Глава1. Особенности строения верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет жизни

КУРСОВАЯ РАБОТА

ПО ПЕДИАТРИИ

на тему: "Заболевания верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет жизни"

 

 

Выполнил:

студент гр. 0000000 М.С. Семенова

 

Научный руководитель: Д.О. Охотникова

 

 

Можга-2014

Содержание

Введение.........................................................................................................

Глава 1. Особенности строения верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет жизни................................................................................................................

1.1. Заболевания верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет жизни....

1.2. Лечение и профилактика заболеваний верхних дыхательных путей у детей..............................................................................................................

Глава 2. Материалы и методы исследований заболеваний верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет................................................................

2.1 Общий анализ наблюдения заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста................................................................................

Заключение....................................................................................................

Список литературы.......................................................................................

Приложение.................................................................................................

 

Введение

Проблема рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей занимает одно из центральных мест в педиатрии и относится к разряду наиболее актуальных в клинике детского здравоохранения.

На долю часто болеющих детей приходится, по разным данным, от 15 до 75 %. К этой категории может быть отнесен в среднем каждый четвертый ребенок. Рецидивирующие респираторные инфекции являются фактором риска формирования различных видов хронической патологии, дисгармоничного развития ребенка, неблагоприятно воздействуют на выполнение детьми социальной функции. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями осложнения развиваются в 2-4 раза чаще, чем у эпизодически болеющих детей.

Немалый процент составляют дети раннего возраста - первых трех лет жизни. Так, в Алнашском районе с. Алнаши на их долю приходится 18,8%. Это объясняется тем, что ранний возраст - один из уязвимых периодов онтогенеза, когда организм в силу ускоренной морфофункциональной перестройки особенно подвержен воздействиям неблагоприятных факторов внешней среды. По утверждению классиков отечественной педиатрии Н.П. Гундобина и Г.Н. Сперанского, ранний возраст, особенно грудной, является тем периодом в развитии ребенка, который оказывает влияние на формирование его здоровья в последующие годы жизни, и его неблагополучное течение в несколько раз увеличивает риск возникновения частых респираторных заболеваний в последующем. Также доказано, что если не проводить у часто болеющих детей раннего возраста реабилитационные мероприятия, то к 5-6 годам у 52-60% детей формируется хроническая патология. Поэтому проблема заболеваний верхних дыхательных путей раннего возраста является вдвойне актуальной.

Часто болеющими детьми в раннем возрасте принято считать тех, кто переносил ОРВИ на 1-м году жизни, по данным В.Ю. Альбицкого(2004), -четыре, по данным И.И. Пуртова (1994), - три раза и больше; на 2 -м году жизни, по данным В.Ю. Альбицкого, - шесть, по данным И.И. Пуртова, -пять раз и больше; на третьем году жизни, по всем источникам, - шесть раз и более. Общепринятыми считаются критерии В.Ю. Альбицкого.

Максимальное число заболеваний ОРВИ среди детей раннего возраста, по одним данным, приходится на второй год жизни ребенка, минимальное - на первый год. Это можно объяснить тем, что на второй год жизни приходится третий критический период постнатального развития иммунной системы. Также большая часть детей начинает посещать детский сад, значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром (социализация). Однако при этом сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены, при переключении в большей степени иммунного ответа на образование остается недостаточно развитой система местного иммунитета, именно поэтому дети раннего возраста чувствительны к вирусным инфекциям. По другим литературным источникам, пик заболеваемости приходится на трехлетний возраст.

Главным управляемым фактором в отношении улучшения здоровья детей раннего возраста является качество профилактической работы, научно обоснованная система лечебно-реабилитационных мероприятий.

Таким образом, проблема заболеваемости верхних дыхательных путей до 3-х лет жизни требует особого внимания и решения, и большое значение при этом имеет выделение факторов риска по возникновению частых заболеваний у данной категории детей, так как своевременное их выявление, устранение и вовремя начатые лечебные и профилактические мероприятия могут существенно улучшить здоровье детей и предотвратить формирование хронической патологии.

 

Острый фарингит

Классификация фарингита

1. Острый

- Вирусный

- Бактериальный

- Грибковый

- Аллергический

- Травматический

- Вызванный действием раздражающих факторов

2. Хронический

- Простой (катаральный)

- Гипертрофический (гранулезний)

- Атрофический

- Смешаная форма

Самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при ОРВИ. Известно, что приблизительно 70% фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальний вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа. Наиболее типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы. Исследования последних лет показывают, что их значение безудержно растет, и теперь риновирусы являются возбудителями более чем 80% случаев ОРВИ в период осенних эпидемий. Вирусное инфицирование часто является лишь первой фазой заболевания, и оно «пролагает путь» для последующей бактериальной инфекции.

Вирусы - возбудители острого фарингита (в порядке убывания частоты):

Основные: пиши все это через запятые

-Риновирусы

-Коронавирусы

-Аденовирусы

-Вирус гриппа

-Вирус парагриппа

Второстепенные:

-Респираторный синцитиальный вирус

-Вирусы простого герпеса

-Энтеровирусы

-Вирус Коксаки

-Вирус Епштейна-Барра

-Цитомегаловирус

-Вирус иммунодефицита человека

Клиника и диагностика

Для клинической картины острого фарингита характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при «пустом глотке»), реже - общее недомогание, повышение температуры. При воспалении тубофарингеальних валиков боль обычно иррадиирует в уши. При пальпации может отмечаться болезненность и увеличение шейных лимфоузлов.

Для клинической картины хронического фарингита не характерны повышение температуры и существенное ухудшение общего самочувствия. Ощущения характеризуются больными как сухость, першение и ощущение комка в горле, которое вызывает желание откашляться или «прочистить горло». Кашель обычно настойчивый, сухой и легко отличается от кашля, сопровождающего протекание трахеобронхита. Дискомфорт в горле часто связан с вынужденной необходимостью постоянно проглатывать слюну, что находится на задней стенке глотки, который делает больных раздражительными, мешает их обычным занятием и нарушает сон.

Хронический фарингит часто является не самостоятельным заболеванием, а проявлением патологии всего желудочно-кишечного тракта: хронического атрофического гастрита, холецистита, панкреатита. Попадание кислого желудочного содержания в глотку во время сна при гастроезофагеальнойрефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы нередко является скрытой причиной развития хронического катарального фарингита, причем в этом случае без устранения основной причины заболевания любые методы местного лечения дают недостаточный и непродолжительный эффект. Курение и тонзиллэктомия приводят к развитию атрофических изменений в слизистой оболочке глотки.

Фарингит часто развивается при постоянно затрудненном носовом дыхании. Он может быть вызван не только переходом на дыхание через рот, но и злоупотреблением сосудосуживающими каплями, которые стекают из полости носа в глотку.

пиши все это через запятые

Основные факторы, содействующие развитию хронического фарингита:

· конституциональные особенности строения слизистой оболочки глотки и всего желудочно-кишечного тракта;

· длительное воздействие экзогенных факторов (пыль, горячий сухой или задымленный воздух, химические вещества);

· затрудненное носовое дыхание;

· курение и злоупотребление алкоголем;

· аллергия;

· эндокринные расстройства (менопауза, гипотиреоидизм);

· авитаминоз А, сахарный диабет

сахарный диабет,

· конституциональные особенности строения слизистой оболочки глотки и всего желудочно-кишечного тракта;

· длительное воздействие экзогенных факторов (пыль, горячий сухой или задымленный воздух, химические вещества);

· затрудненное носовое дыхание;

· курение и злоупотребление алкоголем;

· аллергия;

· эндокринные расстройства (менопауза, гипотиреоидизм);

· авитаминоз А;

· сахарный диабет, сердечная, легочная и почечная недостаточность.

Острый ларингит - воспаление слизевой оболочки гортани.

Этиология. В этиологии острого ларингита большое значение имеют как микробы (патогенный стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.), так и разные респираторные вирусы, особенно парагрипозные.

Клиника. Острый ларингит чаще всего присоединяется к риниту, ринофарингиту, трахеиту, но нередко заболевание возникает первично. Симптомы заболевания: повышение температуры, першения в горле, сухой гавкающий кашель, охриплость. У детей с проявлениями экссудативного диатеза отмечается инспираторныйстридор или инспираторная одышка. Стоит помнить, что симптомокомплекс острого ларингита наблюдается в продроме кору, при дифтерии гортани, парагриппе, гриппе и других острых инфекционных заболеваниях. Поэтому необходимо очень внимательно осмотреть зев. Выявление энантеми на диффузно гиперемированной поверхности слизевой зева в соединении с конъюнктивитом, слезоточивостью, светобоязнью характерно для кори. Наличие плевчатых налетов, которые выступают над уровнем слизевой миндалин и дужек, типично для дифтерии зева с возможным следующим поражением гортани.

Развивается так називаний круп (гриппозный круп), который наблюдается в основном у детей в возрасте 2-8 годов почти неисключительно при респираторных заболеваниях вирусной природы (грипп, парагрипп). Тяжесть крупа определяется тяжестью стеноза и степенью компенсации дыхания.

Выделяют 4 степени крупа

· Круп 1 степени характеризуется кратковременным, относительно нередко выраженным приступом стеноза, длительностью до нескольких часов, при отсутствии дыхательной недостаточности.

·При крупе II степени стеноз значительнее при участии всей вспомогательной мускулатуры, постоянный или приступообразный кашель, но без выраженной дыхательной недостаточности.

·Круп III степени сопровождается тяжелым стенозом с выраженной дыхательной недостаточностью - резкое втягивание межреберных мышц, цианоз, дыхание в легких становится плохим, обеспокоенность, частый, слабого наполнения пульс - стеноз декомпенсированный.

·Круп IV степени характеризуется асфиксией (выражен цианоз, акроцианоз), сознание отсутствует, не каждый вдох обеспечивает поступление воздуха в легкие (дефицит вдоха). Дыхательные шумы в легких едва прослушиваются. Нарастающая брадикардия предшествует остановке сердца.

Прохождение острого ларингита обычно благоприятно, выздоровление наступает через 3-5 дней, но у некоторых детей, особенно с лабильной вегетативной нервной или системой страдающих экссудативным диатезом, может возникнуть осложнение – вирусный (ошибочный) круп. В отличие от истинного (дифтерийного) вирусный круп появляется внезапно и чаще всего в первые часы ночи. Проснувшись, ребенок становится возбужденным, ее тревожит внезапно возникший гавкающий кашель, который сопровождается голосним инспираторным стридором, чувством сжатия в груди и охрипшей голоса.

При обзоре ребенка обращает на себя внимание раздувания крыльев носа, напряжение шейных мышц, гиперемия и одутловатость лица, цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (междуреберных промежутков, яремной ямки, эпигастральной области). Появляется затрудненный свистящий вдох, ощутимый на расстоянии. По внешнему виду общее состояние ребенка тяжелое.

При распознавании острого ларингита, усложненного вирусным крупом, необходимо в первую очередь исключить дифтерию гортани, для которой характерно постепенное (в течение 2-3 дней) ухудшение общего состояния и наличие афонии. Для острого ларингита недифтерийной этиологии афония не характерна, потому что воспалительный процесс локализуется под председателем щелью. Голосовые связки могут быть немного гиперемированные и набряклые, чаще всего они не поражаются. Важным дифференциально диагностическим признаком является и то, что при дифтерии гортани наблюдаются токсичная бледность лица, некоторая адыномия и нередко нарушение кровообращения, чего нет при остром ларингите, который осложнился вирусным крупом кроме того, при вирусном крупе явления стеноза возникают быстро и продолжаются сравнительно недолго (от 25-30 хв до 2-3 час.), при дифтерийном - характерно постепенный прогресс стенотичних явлений. При остром ларингите, который сопровождается гавкающим кашлем и затрудненным дыханием, голос, особенно во время крика, остается чистым. При дифтерийном крупе развитие афонии и гавкающего кашля идет параллельно стенозу. В сомнительных случаях показаны госпитализация и введение противодифтерийной сыворотки.

Встречаются так называемые отечные формы ларингита, которые возникают в результате попадания постороннего тела в трахею или бронхи. Такие отечные формы ларингита могут возникать у детей с экссудативным диатезом, при гриппе, ангине, ветреной оспе, коклюше и других инфекционных и неинфекционных заболеваниях, которые сопровождаются отеками (сывороточная болезнь, отек Квинке и др.). При отеке гортани также отмечаются охрипшая голоса, рьяный болезненный, иногда гавкающий кашель.

Острый бронхит

Острый бронхит — воспалительное заболевание бронхов преимущественно вирусной этиологии. Чаще всего бронхитом болеют дети грудного (во втором полугодии) и раннего возраста.

Этиология и патогенез. Острый бронхит у детей, как правило, вызывается вирусами парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальним аденовирусом, вирусом кори, а также микоплазмой, стафилококком, стрептококком, пневмококком. Факторами, которые способствуют заболеванию, является охлаждение и перегрев, загрязненный воздух.

Вирусы, размножаясь в эпителии дыхательных путей, повреждают его, снижают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для размножения бактерий и развития воспалительного процесса. Респираторные вирусы будут поражать нервные окончания, ганглии, нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику.

У детей (особенно раннего возраста) сужения дыхательных путей при бронхите предопределяется отеком слизистой оболочки и выделения секрета в просвет бронхов и меньшей мерой бронхоспазмом, который характерен для астматического бронхита (эквивалента бронхиальной астмы). Синдром обструкции бронхов клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом, который часто слышать на расстоянии от больного.

Клиника. Острый бронхит преимущественно является проявлением острой вирусной инфекции. Сначала повышается температура тела, появляются ринит, фарингит (покашливание), иногда ларингит (хриплый голос), трахеит (боль за грудиной, сухой болезненный кашель), конъюнктивит. Кашель сухой, потом более мягкий, влажный. При перкусии в легких определяют ясный легочный звук с коробочным оттенком, выслушивают сухие, а затем и среднепузыристые хрипы на выдохе, продленный выдох. Хрипы преимущественно рассеяны, симметричны, после кашля количество их намного уменьшается. Одышка не является выраженной. Рентгенологически при остром бронхите обнаруживают симметричное усиление легочного рисунка в прикореневых и нижнемедиальных зонах.

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности короткого трехдневного курса лечения Азитромицином при инфекциях верхних дыхательных путей у детей. Подтверждены хорошая переносимость и безопасность применения данного антибиотика. Прием препарата однократно в течение дня коротким курсом является простым и легко выполнимым назначением, ни в одном случае режим антибиотикотерапии не нарушался, независимо от того, лечился больной в стационаре или амбулаторно. Мы полагаем, что у детей с перфоративным отитом при длительности заболевания более 10 дней не следует, вероятно, рассматривать Азитромицин как препарат первого ряда, однако возможно его применение в тех случаях, когда имеется подтверждение высокой чувствительности выделенной микробной флоры к этому антибиотику. В то же время у детей с фарингитом, синуситом и средним отитом при небольшой длительности заболевания Азитромицин может быть рекомендован как препарат первого ряда.

 

 

Список литература:

1. Белобородова Н.В. Оптимизация антибактериальной терапии в педиатрии: современные тендении. Русский мединский журнал 1997;5 (24):1597-1601.

2. Тихонов В.Г. Бактериологическое, фармакокинетическое обоснование применения макролидных антибиотиков при гнойных.Автореф. канд. дисс.. - М., 1995.

2. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квирквелия М.А. и др. Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом Азитромицина: результаты рандомизированного исследования. Педиатрия 1998;1.

4. Сахарова А.Е. Этиологическая диагностика инфекционно-воспалительного процесса в бронхах при хронической пневмонии у детей. Дисс... канд. мед.наук. М., 1987.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ(фотографии,рисунки,статьи из журналов газетов,какие то статистические данные,диаграммы,графики,таблицы)тоже с нового листа

КУРСОВАЯ РАБОТА

ПО ПЕДИАТРИИ

на тему: "Заболевания верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет жизни"

 

 

Выполнил:

студент гр. 0000000 М.С. Семенова

 

Научный руководитель: Д.О. Охотникова

 

 

Можга-2014

Содержание

Введение.........................................................................................................

Глава 1. Особенности строения верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет жизни................................................................................................................

1.1. Заболевания верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет жизни....

1.2. Лечение и профилактика заболеваний верхних дыхательных путей у детей..............................................................................................................

Глава 2. Материалы и методы исследований заболеваний верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет................................................................

2.1 Общий анализ наблюдения заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста................................................................................

Заключение....................................................................................................

Список литературы.......................................................................................

Приложение.................................................................................................

 

Введение

Проблема рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей занимает одно из центральных мест в педиатрии и относится к разряду наиболее актуальных в клинике детского здравоохранения.

На долю часто болеющих детей приходится, по разным данным, от 15 до 75 %. К этой категории может быть отнесен в среднем каждый четвертый ребенок. Рецидивирующие респираторные инфекции являются фактором риска формирования различных видов хронической патологии, дисгармоничного развития ребенка, неблагоприятно воздействуют на выполнение детьми социальной функции. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями осложнения развиваются в 2-4 раза чаще, чем у эпизодически болеющих детей.

Немалый процент составляют дети раннего возраста - первых трех лет жизни. Так, в Алнашском районе с. Алнаши на их долю приходится 18,8%. Это объясняется тем, что ранний возраст - один из уязвимых периодов онтогенеза, когда организм в силу ускоренной морфофункциональной перестройки особенно подвержен воздействиям неблагоприятных факторов внешней среды. По утверждению классиков отечественной педиатрии Н.П. Гундобина и Г.Н. Сперанского, ранний возраст, особенно грудной, является тем периодом в развитии ребенка, который оказывает влияние на формирование его здоровья в последующие годы жизни, и его неблагополучное течение в несколько раз увеличивает риск возникновения частых респираторных заболеваний в последующем. Также доказано, что если не проводить у часто болеющих детей раннего возраста реабилитационные мероприятия, то к 5-6 годам у 52-60% детей формируется хроническая патология. Поэтому проблема заболеваний верхних дыхательных путей раннего возраста является вдвойне актуальной.

Часто болеющими детьми в раннем возрасте принято считать тех, кто переносил ОРВИ на 1-м году жизни, по данным В.Ю. Альбицкого(2004), -четыре, по данным И.И. Пуртова (1994), - три раза и больше; на 2 -м году жизни, по данным В.Ю. Альбицкого, - шесть, по данным И.И. Пуртова, -пять раз и больше; на третьем году жизни, по всем источникам, - шесть раз и более. Общепринятыми считаются критерии В.Ю. Альбицкого.

Максимальное число заболеваний ОРВИ среди детей раннего возраста, по одним данным, приходится на второй год жизни ребенка, минимальное - на первый год. Это можно объяснить тем, что на второй год жизни приходится третий критический период постнатального развития иммунной системы. Также большая часть детей начинает посещать детский сад, значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром (социализация). Однако при этом сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены, при переключении в большей степени иммунного ответа на образование остается недостаточно развитой система местного иммунитета, именно поэтому дети раннего возраста чувствительны к вирусным инфекциям. По другим литературным источникам, пик заболеваемости приходится на трехлетний возраст.

Главным управляемым фактором в отношении улучшения здоровья детей раннего возраста является качество профилактической работы, научно обоснованная система лечебно-реабилитационных мероприятий.

Таким образом, проблема заболеваемости верхних дыхательных путей до 3-х лет жизни требует особого внимания и решения, и большое значение при этом имеет выделение факторов риска по возникновению частых заболеваний у данной категории детей, так как своевременное их выявление, устранение и вовремя начатые лечебные и профилактические мероприятия могут существенно улучшить здоровье детей и предотвратить формирование хронической патологии.

 

Глава1. Особенности строения верхних дыхательных путей у детей до 3-х лет жизни

Основной жизненно важной функцией органов дыхания являются обеспечение тканей кислородом и выведение углекислого газа.

Органы дыхания состоят из воздухопроводящих (дыхательных) путей и парных дыхательных органов - легких. Дыхательные пути делятся на верхний (от отверстия носа до голосовых связок) и нижний (гортань, трахея, долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов). К моменту рождения ребенка морфологическое их строение еще несовершенно, с чем связаны и функциональные особенности дыхания. Интенсивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам и в дальнейшем увеличиваются только их размеры. Анатомо-физиологические особенности. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого.

Особенностями их морфологического строения у детей до 3- лет жизни следующие:

1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина A (SIg А) и недостаточностью сурфактанта

2)богатаяваскуляризация под слизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов

3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в них и легких эластической ткани.

Это снижает барьерную функцию слизистой оболочки, способствует более легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создает предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавления податливых дыхательных трубок извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами).

Нос и носоглоточное пространство. У детей раннего возраста нос и носоглоточное пространство малых размеров, полость носа низкая и узкая из-за недостаточного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы узкие, нижний формируется только к 4 годам. Даже небольшие гиперемия и отек слизистой оболочки при насморке делают носовые ходы непроходимыми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Пещеристая ткань развивается к 8-9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обусловлены патологическими состояниями. В период полового созревания они наблюдаются чаще.

Околоносовые (придаточные) пазухи. К рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют собой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все околоносовые пазухи носа развиваются к 12-15 годам, однако гайморит может развиться и у детей первых двух лет жизни. Носослезный проток. Короткий, клапаны его недоразвиты, выходное отверстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.

Глотка. У детей раннего возраста глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу первого года лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с диатезами. Барьерная их функция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов. Разросшаяся лимфоидная ткань заселяется вирусами и микроорганизмами, образуются очаги инфекции - аденоидит и хронический тонзиллит. При этом отмечаются частые ангины, ОРВИ, нередко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и формируется «аденоидное лицо».

Надгортанник. Тесно связан с корнем языка. У новорожденных он относительно короткий и широкий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причиной функционального сужения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания.

Гортань. У детей гортань находится выше, чем у взрослых, с возрастом опускается, очень подвижна. Положение ее непостоянно даже у одного и того же больного. Она имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается медленно (6-7 мм в 5-7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции (синдром крупа).

Щитовидные хрящи образуют у маленьких детей тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, чем и объясняются высота и тембр детского голоса.

Трахея. У детей первых месяцев жизни трахея чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне IV и VI шейных позвонков соответственно), и постепенно опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от III грудного позвонка у новорожденного до V-VI в 12-14 лет). Каркас трахеи состоит из 14-16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа.

Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плотными.

Бронхиальное дерево. К моменту рождения бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу также составляют хрящевые полукольца, в раннем детстве не имеющие замыкающей эластической пластинки, соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела.

Бронхи, как и трахея, выстланы многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппарат которого формируется уже после рождения ребенка. Гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, воспалительное ее набухание значительно сужают просвет бронхов, вплоть до полной их обтурации. Так, при увеличении толщины под слизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммарная площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75% (у взрослого - на 19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия.

Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь закупоривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфицированию легочной ткани. Таким образом, основной функциональной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.

Легкие. У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строение. Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (sacculus). Из «кружевных» краев последнего постепенно формируются новые альвеолы, количество которых у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается и диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4—5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких. Межуточная ткань в легком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Недоразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эмфиземы, так и ателектазированию легочной ткани. Ателектазы особенно часто возникают в задненижних отделах легких, где постоянно наблюдаются гиповентиляция и застой крови из-за вынужденного горизонтального положения маленького ребенка (преимущественно на спине).

Склонность к ателектазу усиливается из-за дефицита сурфактанта, пленки, регулирующей поверхностное альвеолярное натяжение и вырабатываемой альвеолярными макрофагами. Именно этот дефицит приводит к недостаточному расправлению легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз), а также лежит в основе респираторного дистресс-синдрома, клинически проявляющегося тяжелой дыхательной недостаточностью.

Плевральная полость. У ребенка легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у новорожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах. В этих участках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов.

Корень легкого. Состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов (трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных и вокруг крупных сосудов). Строение и функция их аналогичны периферическим лимфатическим узлам. Они легко реагируют на внедрение инфекции — создается картина как неспецифического, так и специфического (туберкулезного) бронхоаденита. Корень легкого является составной частью средостения.

Последнее характеризуется легкой смещаемостью и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный процесс распространяется на бронхи и легкие. В средостении помещается также вил очковая железа (тимус), которая при рождении имеет большие размеры и в норме постепенно уменьшается в течение первых двух лет жизни. Увеличенная вилочковая железа может вызвать сдавление трахеи и крупных сосудов, нарушить дыхание и кровообращение.

Диафрагма. В связи с особенностями грудной клетки диафрагма играет у маленького ребенка большую роль в механизме дыхания, обеспечивая глубину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется крайне поверхностное дыхание новорожденного. Любые процессы, затрудняющие движения диафрагмы (образование газового пузыря в желудке, метеоризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов, интоксикации и др.), уменьшают вентиляцию легких (рестриктивная дыхательная недостаточность).

Основными функциональными физиологическими особенностями органов дыхания являются следующие:

1) глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыхательного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. С возрастом эти показатели постепенно увеличиваются. При крике объем дыхания увеличивается в 2-5 раз. Абсолютная величина минутного объема дыхания меньше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) — значительно больше;

2) частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Она компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом организм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3—5 мин) остановки дыхания (апноэ) у новорожденных и недоношенных связаны с незаконченной дифференци-ровкой дыхательного центра и гипоксией его. Ингаляции кислорода обычно ликвидируют дыхательную аритмию у этих детей;

3) газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диффузионной способности. В то же время функция внешнего дыхания у маленького ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.

Отек эпителия альвеол или интерстиция легких, выключение даже небольшого участка легочной ткани из акта дыхания (ателектаз, застой в задненижних отделах легких, очаговая пневмония, рестриктивные изменения) снижают легочную вентиляцию, вызывают гипоксемию и накопление углекислого газа в крови, т. е. развитие дыхательной недостаточности, а также респираторного ацидоза. Тканевое дыхание осуществляе