Культура как переменная процесса

Качества эмпатии по-разному проявляются в различных культурах. Так, во многих южноамериканских культурах принято дотрагиваться до собеседника, но в Северной Америке это было бы воспринято как назойливость. Поскольку способ существо­вания в мире различных народов различается, в культурной эм­патии и взаимопонимании есть прямая необходимость. Приме­ром существенных культурных различий может быть североаме­риканское и японское содержание слова “любовь”, которое оз­начает истинное чувство эмпатии к другому человеку. В япон­ском языке нет прямого перевода слова “любовь”. Самый близ­кий перевод — слово “алан”, которое отражает чувство нежно­сти, включающее отношение зависимости, в то время как в США под любовью подразумевают отношения, основанные на равенстве. Понятия о жизни, почерпнутые из нашей собствен­ной культуры, не должны заслонять от нас того факта, что люди могут по-разному конструировать и анализировать мир. Извест­но также, что у черного и белого населения Канады и Америки различны паттерны существования и общения в мире. Поэтому психотерапевту очень важно правильно подходить к расовым проблемам.

Бродски (1981) проанализировала основные исследования по полу, расе и общественному классу клиентов. В своей работе она указывает на отсутствие эмпатии вследствие сложившихся стереотипов по отношению ко всем группам населения, при этом терапевты склонны отдавать предпочтение определенным типам клиентов: молодым, привлекательным, разговорчивым, интеллигентным, удачливым. Подчеркивается необходимость соответствия языка общения, изменение языкового стиля и даже места проведения терапии, если так нужно для клиента. Нако­нец, автор предлагает специальный тренинг для терапевтов по вопросам расизма, сексизма и т. д., который поможет им ус­пешнее работать. Культурная эмпатия достигается не легче, чем индивидуальная, фактически достижение культурной эмпатии может быть самой трудной задачей. Без этого нет истинной эм­патии.

Берзинс сделал в 1977 г. обзор всей имеющейся литературы по соответствию терапевта и клиента, откуда мы узнаем, что более 50 процентов черных клиентов служб психологической помощи не возвращаются к терапевту после первого интервью.

Если клиенты и терапевты соответствуют друг другу по общест­венному классу и расе, клиенты легче раскрываются и разгова­ривают во время интервью более свободно. Данных по соответ­ствию клиента и терапевта немного, но игнорировать их нельзя.

Можно посоветовать еще две работы о культурной эмпатии: Сью, “Консультирование клиентов, принадлежащих к другой культуре” (1981) и “Этнотерапия и семейная терапия” Макголдриха, Пирса и Джордана (1982).

 

Полупрофессионалы

Вопросам приобретения профессиональных навыков и ка­честв эмпатии сопутствует проблема обучения навыкам консуль­тирования большого количества полупрофессионалов, добро­вольцев в центрах психологической помощи и непрофессио­нальных помощников. Эта проблема столкнулась с различными реакциями.

“Люди, не имеющие диплома о психологическом образова­нии, могут оказывать значительное положительное влияние на нуждающихся в помощи. Помощь одного человека другому — не исключительная привилегия профессионала с дипломом”.

“К сожалению нынешняя ситуация почти вышла из под контроля. Несмотря на существование законов, регулирующих психологическую, социологическую и психиатрическую практи­ку, фактически ничто не мешает психологу, имеющему лицен­зию, разработать новую методику, рекламировать случаи излече­ния и широко использовать ее на практике. Еще более беспоко­ит тот факт, что тысячи людей, не имеющие лицензий, практи­куют собственные версии психотерапии под различными много­обещающими названиями безо всякого контроля...”

Два мнения, оба взяты из обзоров, иллюстрирующих дилем­му, возникшую при оказании психологической помощи. Какую позицию займете вы сами? При условии, что в обществе благо­склонно смотрят на непрофессионалов, особое значение приоб­ретают исследования эффективности труда полупрофессионалов. Использование методов мета-анализа позволило некоторым авто­рам сделать такой вывод: непрофессионалы по меньшей мере не менее эффективны, чем профессиональные консультанты. Не­смотря на интересные факты в пользу значения непрофессио­нальных консультантов, многие профессионалы не желают пользоваться их помощью.

 

Единство процесса и результата

Основные положения, лежащие в основе этого вопроса:

1. Психотерапия оказывает положительный эффект и произ­водит перемены.

2. По-видимому, когнитивные подходы, придающие боль­шое значение переформулированию реальности, являются наи­более эффективными системами.

3. Краткосрочная терапия и консультирование со специфи­ческой задачей — самая эффективная форма помощи. Долго­срочная терапия также может оказаться более эффективной, если определены ясные цели на отдельных стадиях процесса.

4. Для эффективного интервью необходимо использование микротехник, наличие эмпатических качеств, применение не­вербальных средств, знание культурных особенностей.

В настоящее время идет поиск новых концептуальных под­ходов к научному исследованию. Борген предлагает исследова­телям ставить новые вопросы: “Каковы причины проблем, воз­никающих у клиентов?” “В чем природа терапевтических изме­нений?” “Каковы эффективные составляющие терапевтического изменения?” Полкингхорн и др. придерживаются мнения, что исследование должно учитывать биографию клиента. Далее не­обходимо сказать о потребности в новой феноменологии иссле­дования, которая позволила бы увидеть Я самого исследователя в контексте исследования, а не отдельно от него. А Борген (1986) вообще подвергает сомнению научную модель исследова­ний и говорит о потребности в “Эклектической эпистемологии”. Он предлагает рассматривать теорию и исследование как мета­фору, а не как реальность.

Ясно то, что научное исследование в консультировании и терапии находится на распутье. Направления, по которым в ближайшее время пойдет исследование, поведут за собой и кон­сультирование и терапию. В область исследований войдут новые понятия из философии, логики, эпистемологии.

 

Исследование крупных систем

Мы рассмотрим здесь вопросы исследования в семье и месте проживания. Консультирование и терапия действуют в более крупных системах так, что часто именно семья и более широкое окружение определяют конечный эффект наших усилий по от­ношению к клиенту.

Исследования в семье

Гурман и Книскерн (1981) проанализировали последние на­учные исследования в области семейной терапии и сделали вы­вод о том, что, исходя из результатов анализа нескольких теорий семейной терапии, можно сказать, что семейная терапия лучше, чем ничего. Есть сведения о том, что если семейные проблемы средней тяжести, особенно эффективной может быть бихевиорально ориентированная семейная терапия, а если трудности более сложного порядка, предпочтительнее альтернативная ори­ентация.

Анализ количества случаев семейной терапии, признанных эффективными, обнаружил, что улучшение наступало в 61 про­центе случаев супружеской дисгармонии и в 73 процентах случа­ев семейных трудностей. Кроме того, терапии семейной ориен­тации дают 5—10 процентов отрицательного эффекта.

Исследования в области семейного обучения говорят о том, что оно может стать альтернативой или дополнением к семей­ной терапии. Герни, Фогельсон, Куфел обнаружили, что психообразовательный подход к семейным проблемам дал более дол­говременный эффект, чем традиционная семейная терапия.

Зная обо всех этих выводах, можно предположить, что ис­следования в области семейной терапии пойдут по тому же пу­ти, что и индивидуальная терапия. Кроме того, можно предпо­ложить, что семейная терапия и семейное обучение будут при­обретать все возрастающее значение как объекты исследования и в будущем помогут нам понять, как можно с больше эффек­тивностью исследовать терапию и консультирование.

Исследование больших групп

Возможностей для исследования результатов терапии и кон­сультирования большого сообщества даже больше, чем при изу­чении индивидуального или группового консультирования. Мы приведем только 4 работы. Вначале мы рассмотрим воздействие экономики на психическое состояние людей, затем рассмотрим влияние окружающей среды и физического состояния. Мы по­знакомимся с работой, в которой представлено длительное изу­чение эффективности школьно-педагогической помощи. В пер­вых двух работах рассматривается влияние, третья изучает дея­тельность профессионалов в области изменения окружающей среды. В конце мы дадим мета-анализ деятельности психологов с большими группами населения.

Бреннер изучил количество госпитализаций в психиатриче­ских клиниках штата Нью-Йорк за 1941—1967 годы и обнару­жил, что изменения количества госпитализаций напрямую зави­сели от изменений в экономике страны. С ухудшением эконо­мического положения увеличивается количество госпитализа­ций. При оздоровлении экономики оно уменьшается. На пер­вый взгляд экономика не связана с психическими расстройства­ми, но при внимательном изучении данных мы видим, что на развитии личности сказывается безработица, что застойная эко­номика приводит к неспособности самореализоваться в рамках данной культуры, к финансовым трудностям. Все эти и другие факторы приводят нас к выводу о том, что экономика оказывает значительное, если не решающее, влияние на душевное здоровье общества.

Интересно, что кривая распределения заболеваний для женщин не совпадает с зависимостью заболеваемости мужчин, а негров и пуэрториканцов с белыми. Отсюда следует, что психо­терапия должна внимательно относиться к контексту окружения.

Другой пример воздействия среды на жизнь человека мы найдем в работе Снайдера (1978), который изучал жизненный уклад женщин, которые находились в разлуке с мужьями. В данном случае мужья служили на подводной лодке и были в походе. Использовалась модификация теста Холмса и Раха на жизненный стресс. В тесте оценивается влияние событий жиз­ненного уклада на психическое здоровье. Благодаря этому тесту было обнаружено, что физическим и эмоциональным расстрой­ствам предшествуют смерть родственников, развод, потеря рабо­ты и другие стрессообразующие факторы. Изучая периоды со­вместного и раздельного проживания, Снайдер обнаружил, что женщины посещали врача 368 раз в период отсутствия мужа и только 95 раз, когда мужья были дома. Характерными являются и типы заболеваний: гипертония, головная боль, депрессия, нерв­ное расстройство. И опять мы видим, что врачи (в том числе и психиатры) лечили в основном симптоматические недомогания, с которыми к ним обращались женщины, в то время как роль фактора жизненного уклада была совершенно очевидной. Вме­сто того, чтобы лечить последствия, врачи прежде всего должны объединиться с психологами в деле создания систематической программы изменения жизненного уклада, искоренения причин. Можно также предположить, что физическое и психическое нездоровье — это следствие нездоровой окружающей среды по месту жительства, на работе, в школе.

Работа психологов по месту проживания, о которой мы уже говорили, будет приобретать все большее значение в деле систе­матической борьбы с причинами заболеваний.

Школьные психологи уже много лет занимаются психологи­ческой помощью ученикам. В штате Висконсин изучалась эф­фективность школьной психологической службы и сравнивались школы, где такая помощь была и где такой службы не было. Хотя различия были не так велики, было установлено, что уче­ники, получавшие консультационную помощь, лучше успевали, реалистичнее оценивали свои жизненные перспективы, испыты­вали большее удовлетворение от своего пребывания в школе, успешнее устраивались на работу, чаще продолжали образование и, наконец, сохранили благоприятное воспоминание о консуль­тации. Негативным моментом был тот факт, что несколько уче­ников из школ, где есть служба психологической помощи, не помнили, что их консультировали, а некоторые ученики из школ, где такой службы не было, сохранили хорошую память о консультациях. Тем не менее, это исследование, которое впо­следствии дважды воспроизводилось — через 5 и 10 лет — в це­лом приводит к выводу, что хорошо продуманные программы психологической помощи могут оказывать большое влияние на жизнь учеников. При этом нужно помнить, что консультирова­ние — это только один из видов помощи, предлагаемой школь­никам психологическим центром, и в свете возрастающего зна­чения психологического образования, можно ожидать, что пси­хологи-консультанты, работающие в школе и их помощники будут оказывать все большее положительное влияние на жизнь тех, кому они служат.

Бейкер и др. провели мета-анализ 40 опытов по предупреж­дению развития расстройств, проведенных на данной группе населения. В поисках хорошей организации эксперимента и эффективного контроля было просмотрено около 200 работ по предупреждению заболеваний, после чего было отобрано для мета-анализа 40 работ как наиболее соответствующих требованиям. Результаты констатировали улучшение состояния, которое последовало за программой работ по первичному предупрежде­нию расстройств на большой группе населения. Причем, по результатам мета-анализа подпрограмма по выработке навыков общения занимает первое место по размеру эффекта. Кроме этого в программу входили еще подпрограммы профилактики алкоголизма и нарко-, токсикомании, поиска ценностей и другие.

Можно предположить, что научные исследования в области психологического обучения и профилактики будут приобретать все большее значение в ближайшие годы. Мы уже видели, что результаты терапии могут со временем “вымываться” и исчезать. По этой причине программы Марлатта и Маркса по предотвра­щению рецидивов и планы генерализации Джейнис (гл. 2), под­черкивание значения генерализации на пятой стадии интервью в высшей степени оправданы.

Если мы не будем стремиться поддерживать достигнутый уровень путем лекций, психологического обучения, консульти­рования и терапии, нет смысла работать в данной области. Не­смотря на внутреннюю противоречивость, база данных вполне понятна. В исследованиях Ротни ясно прослеживается мысль о необходимости тренинга генерализации — школьники часто забывали о том, что они прошли через консультирование, или думали, что консультация была, в то время как ее не было. Дан­ные, подобные вышеприведенным, проливают новый свет на привычную картину.

Исследования могут и должны идти по различным направ­лениям, а не замыкаться только на изучения индивидуального консультирования и терапии. Исследования в области консуль­тирования и терапии говорят о том, что терапевты хотели бы, чтобы профилактике нервных расстройств уделялось больше внимания. Данные, полученные Бейкером, слишком очевидны, чтобы их не замечать.

Возможно, в будущем разумное равновесие между научным исследованием и практикой приведет к дальнейшей интеграции исследований процесса и результата, что, возможно, приведет к ответам на некоторые основные вопросы психотерапии.

 

Итоги главы

Данная глава имела целью подвести итог исследований во многих областях психологии и показать, что их результаты мож­но интерпретировать по-разному в зависимости от читателя. Чтобы понять основные идеи этой главы, вам нужно:

1. Определить отношение теории и научного исследования к феномену реального мира. Теория — это абстракция или описа­ние реальных событий, которое может запутать либо прояснить понимание. Исследование предназначено для проверки этих наблюдений и теорий на предмет их влияния на реальный мир и для того, чтобы проинформировать консультанта, какие дейст­вия могут быть наиболее адекватными. В реальной практике консультирования терапевт действует в большей степени как ученый, который следует основным принципам наблюдения, проверки гипотез и пересмотра теорий в зависимости от полу­ченных результатов.

2. Обсудить различные способы восприятия эффективности консультирования и психотерапии. В настоящее время принято считать, что консультирование оказывает влияние на жизнь кли­ентов, но данные по этому вопросу не полны и не всегда ясны. Результаты исследований говорят о том, что когнитивные виды терапии, помогающие клиенту найти новый взгляд на мир, наи­более эффективны.

3. Понять, что консультирование может сэкономить затраты на медицинское обслуживание и что краткосрочная терапия (5— 6 сеансов), посвященная конкретным вопросам, является наибо­лее предпочтительным видом помощи.

4. Делать различие между исследованием процесса и резуль­тата. Исследование результата — это такое исследование, где изучается как краткосрочное, так и долговременное воздействие терапии на клиентов, в то время как исследование процесса состоит в определении многих переменных, потенциально важ­ных для получения положительного результата.

5. Знать основные достижения в области присоединения и невербального поведения. Было изучено много работ, в которых доказывается значение присоединения и сопутствующих невербальных аспектов процесса консультирования. Во многих рабо­тах доказано решающее значение паттернов контакта глаз, языка тела, тона голоса и вербального поведения в самых различных контекстах.

6. Обсудить основные достижения в области исследований процесса терапии. Имеется достаточно данных, свидетельст­вующих о том, что разные консультанты пользуются разными методами в зависимости от личных пристрастий и теоретических воззрений.

7. Подойти к исследованию с качественными параметрами. Полученные данные говорят о том, что в основе эффективного интервью — некоторые общие качества, такие, как эмпатия. Однако, эти качества могут проявляться по-разному у терапев­тов, принадлежащих к разным теоретическим школам.

8. Отдавать себе отчет в культурных различиях в проведении присоединения и невербальном поведении, в использовании микротехник.

9. Сделать вывод об эффективности полупрофессиональных консультантов по сравнению с профессионалами. Хотя полу­ченные данные неоднородны, в целом они свидетельствуют о том, что хорошо подготовленные консультанты-непрофессиона­лы могут работать в ряде случаев не менее эффективно, чем профессионалы. Это может объясняться большей естественно­стью обращения.

10. Рассмотреть новые подходы к исследованию терапии и консультирования. Особое внимание было уделено методам изу­чения отдельных случаев и тех, которые могут служить приме­ром соединения исследований процесса терапии и результата. Кроме того, было приведено несколько моделей в методологии исследований.

11. Понять влияние окружающей среды на практику инди­видуального консультирования. Был дан краткий обзор семей­ных исследований. Рассматривалось исследование, где изучалось влияние экономики на психическое здоровье, затем был описан опыт исследования окружающей среды на здоровье жен военных моряков. Исследования Ротни по эффективности школьной психологической помощи демонестрируют, как хорошо проду­манные программы профилактики расстройств, развития лично­сти и психологической помощи могут повлиять на жизнь боль­шого числа клиентов. Был дан обзор теории мета-анализа. Дея­тельность по изменению окружения клиента в целом оказалась более эффективной, чем индивидуальное консультирование.