Общее мировоззрение семейной терапии

Дать единое определение мировоззрения семейной терапии непросто. В настоящее время эта область постоянно заполняется различными методами, теориями, мнениями. Однако, есть одно измерение, которое объединяет все многообразие теорий и ме­тодов семейной терапии и четко отделяет ее от индивидуальной терапии. Это убежденность в том, что человека нужно рассмат­ривать в его отношении к семейной системе и далее, что семей­ная система включена и тесно связана с целым комплексом сис­тем — сообщества, культуры, с политической системой. Каждая часть этого комплекса — индивидуальная, семейная или более крупный блок — оказывают влияние на все другие системы. Внутри системы семейные терапевты и педагоги охотно указы­вают на значение терапии внутри системы. В то время как некоторые индивидуальные терапевты считают, что они находятся за пределами системы своего клиента. Семейные терапевты при­знают себя частью системы, которую они пытаются реконструи­ровать или изменить. Но взгляды на то, как должна происходить эта перестройка, различаются значительным образом. Рассмот­рим различные конструкции этого направления.

Например, Браун пришел из психодинамической ориента­ции и уделяет особое внимание семейной родословной. Он по­казывает, как семейная история определяет, что происходит с человеком и его семьей в настоящем. Паттерсон и его коллеги восприняли бихевиоральные и когнитивно-бихевиоральные ме­тоды и применили их по отношению к семье. Паттерсон не только занимается терапией, но он также глубоко интересуется семейным образованием как способом предупреждения проблем. Генри исходит из личностно-центрированной гуманистической традиции и разработал много методик как для терапии, так и для семейного образования.

Однако, системноориентированная группа индивидуальных и семейных терапевтов (Эриксон, Хейли, 1973; Хейли, 1976; Ленктон, 1980; Минухин, 1974; Палаццоли, 1978; Уайтенер и Кейт, 1981 и др.) представляют центральное направление, в ко­тором главное место занимает СИСТЕМА ОТНОШЕНИЙ. Само собой разумеется, эта группа не однородна, и некоторые из вы­шеупомянутых психотерапевтов могли бы возражать, что их объ­единили в одну группу с другими. Тем не менее, каждый член данной группы внес свой уникальный и значительный вклад в понимание того, что человек растет и развивается в системных отношениях с другими людьми. Психологи, работающие в рам­ках системного подхода, полагают, что изменения в семье, по-видимому, наиболее мощный и полезный рычаг как для отдель­ного человека, так и для его окружения. Саму семью можно рассматривать как малую систему или сеть отношений. Под из­менениями часто понимают перемены в фиксированной системе семейного взаимодействия, а не единичное изменение в одном человеке. Так, семья, в которой есть ребенок с психическими отклонениями в развитии и поведении, получает терапию не только для ребенка, но и для всей системы семейных взаимоот­ношений, которая тесно связана с данным ребенком.

 

Некоторые основные теоретические положения семейной терапии

В то время как семейная терапия представляет собой подход, существенно отличный от индивидуального, можно увидеть, что понимание того, что представляет собой индивидуальное кон­сультирование, умения и теории, помогает добавить семейный подход к вашему мышлению и практической деятельности. При этом возможно вы посчитаете полезным модифицировать ваши теоретические положения относительно концепции изменения. Индивидуальная терапия считается успешной, если данный кли­ент изменяет свое поведение. Семейная терапия стремится вы­звать изменения в системах взаимодействия.

 

Полигенерационный подход Бауэна

Маррей Бауэн выделяет две центральные силы в межлично­стном функционировании. Первая — это движение к индивиду­альности, вторая — движение к единению. В главе о психодинамическом подходе, когда мы говорили о теории объектных от­ношений, мы указали на то, что внутри этой теории теория раз­вития младенческого возраста упоминает две тенденции во взаимодействии мать — дитя: желание отделения и желание со­единения. Движение к индивидуальности можно приравнять к желанию отделения, а движение к единению — с желанием со­единения. К этой схеме Браун добавляет понятие дифференциа­ции, которую он определяет как способность присоединяться к другим, одновременно оставаясь самим собой. Как сбалансиро­вать индивидуальность и соединение или отделение и соедине­ние — задача далеко не легкая.

Бауэн полагает, что наши собственные паттерны дифферен­циации образуются в системе наших семейных отношений. Зай­дя далеко за пределы теории объектных отношений, он предпо­ложил, что даже наши деды и прадеды живут в нашем настоя­щем в той модели их жизни, рассказов из их жизни и их куль­турного наследства, переданного нам нашими родителями. В главе 4 приводится пример, каким образом длительные семей­ные сообщения оказывают на нас влияние: ирландско-американские и англо-американские сообщения выступают как конфликтующие паттерны, которые могут проявиться сейчас в конфликтующих внутренних сценариях и сообщениях отдельного человека. Бауэн называет этот процесс процессом полиге­нерационной передачи. Как можно догадаться, одним аспектом семейной терапии Бауэна является вовлечение клиента и его семьи в создание карт полигенерационной истории семейных сообщений. Если вы сделали упражнение по семейным сообще­ниям, вы, возможно, получили представление о концепции Бауэна не только на терапевтическом уровне. Стиль вашей личной жизни, ваши воззрения в значительной степени определяются историей вашей семьи.

Когда процессы семейной полигенерационной передачи по­няты, встает следующая задача — изменить когнитивные про­цессы и способы поведения в связи с этим пониманием и ре­шить, какое сообщение вы как личность хотите передать другим. Имея это краткое введение в тему и зная психодинамическую теорию индивидуальной терапии и когнитивно-бихевиоральные методы, вы без сомнения сможете воспроизвести многие основ­ные положения теории Бауэна и его метода. На ранних стадиях интервью и процесса терапии целью терапевта является помочь семье осознать свою историю и как она сказывается на настоя­щем, а затем выдать методики, которые помогут членам семьи изменить отношение к прошлому и способ действий, опреде­ляемый прошлым.

Основное отличие семейной терапии состоит, конечно, в том, что вы работаете с семьей, а не с индивидуальным предста­вителем. В этом случае вы обладаете потенциалом, который мо­жет изменить и дифференцировать нескольких членов семьи, которые затем смогут вместе поддерживать произошедшие из­менения на благо всей семьи.

 

Методы коммуникации

Один из путей, ведущих к пониманию внутри семьи, состо­ит в улучшении коммуникации между членами семьи с тем, чтобы она стала более ясной и прямой. Важной задачей здесь является помочь каждому члену семьи в осознании взглядов или поступков другого в надежде, что это значение приведет к изме­нению.

 

Сеанс семейной терапии

В приводимом примере терапевт проводит свой сеанс в тер­минах ТА. Паттерн взаимодействия представлял собой игры “Фригидная женщина” и “взрыв”. В этом паттерне муж выража­ет жене свои намерения относительно секса, а жена отвечает отказом. После нескольких отказов образуется паттерн, и муж некоторое время “сидит тихо”, а жена при этом успокаивается и начинает думать, что муж интересуется ею как человеком, а не просто тянется к ее телу. Естественно, приходит момент, когда муж вновь ищет близости, она принимает его благодаря воз­никшей естественности, но когда она замечает, что он перестает думать о ней как о человеке, а только как об объекте секса, жена вновь отвергает его. При отказе возникает “взрыв”. Это легко можно увидеть в шагах 86 Бетси и 88 Дейв. Благодаря вопросам терапевта и исследованию их прошлого и нынешнего поведения, Дейв и Бетси начали понимать паттерны своего взаимодействия. Пиком этого терапевтического процесса был момент, когда Бетси осознала, что ее фригидность не была фригидностью, а была естественной реакцией на то, что Дейв использовал ее в сексу­альном смысле. Когда Дейв понял это, он осознал, что его аг­рессивное поведение и нечуткость по отношению к Бетси про­изошли из боязни за свою мужественность. Хотя ТА оказался полезен для объяснения данного случая, здесь не использова­лись язык ТА и его методы. Часто бывает, что терапевт обдумы­вает ситуацию в рамках одной теории, но использует умение и техники другой.

Следующий пример показывает некоторые возможности ра­боты на сеансе семейной терапии, для удобства здесь представ­лена только часть сеанса, в котором взаимодействуют муж и жена. Проблема — холодность и фригидность жены, а также ставится задачей признание того факта, что сложности в сексу­альности касаются двоих, а не одного.

78. Терапевт: Дейв, ты говоришь, что вы пошли в кино и что ты по­чувствовал близость с Бетси впервые за несколько месяцев.

79. Дейв: Да, мы потом сидели на диване, и Бетси так уютно свер­нулась калачиком, мне было хорошо.

80. Бетси: Да, впервые за столько времени мы коснулись друг друга.

81. Дейв: А потом я медленно потянулся и дотронулся до ее груди. Она не отодвинулась. А потом вдруг дернулась и разозлилась на меня.

82. Терапевт: Бетси, ты могла бы подробнее рассказать, что с тобой происходило?

83. Бетси: Ну, мне было хорошо, но потом, сама не знаю почему, я зажалась. Я действительно на него обозлилась.

Комментарии: В шаге 80 пара относительно конгруэнтна, а в шаге 81 обозначилась их неконгруэнтность, в шаге 82 тера­певт пытается довести смысл этой неконгруэнтности до Бетси.

Продолжение беседы:

84. Терапевт: Дейв, похоже что-то произошло внезапно, безо всякой причины. Расскажи мне, что с тобой происходило.

85. Дейв: Я помню, что когда дотронулся до ее груди и она не ото­двинулась, я подумал, что ночью будет ночка, а ночки не было.

Р6. Бетси: Ты всегда пользуешься мной только для секса. Пакость!

87. Терапевт: Вот теперь, Бетси, ты испытываешь к Дейву то же самое, что тогда — ты разозлилась.

88. Дейв: Она просто холодная и терпеть не может секса. Пошла ты... (Бетси начинает плакать.)

89. Терапевт: Вы оба сейчас сердиты и обижены. Сейчас вы в том же положении, что и вчера. Что вы ощущаете в теле?

90. Дейв: Я сжался, кишки крутит. Когда Бетси на меня так смот­рит, я совершенно теряюсь.

91. Терапевт: Скажи это Бетси и еще скажи, что ты имеешь в виду под “теряюсь”.

92. Дейв: Когда ты смотришь на меня и плачешь, я чувствую себя таким виноватым за все, что я с тобой сделал. Ты так много зна­чишь для меня, что я ужасно боюсь потерять тебя.

93. Бетси: Я тоже боюсь потерять тебя. Почему мы так глупо ссо­римся?

94. Терапевт: А что ты чувствуешь в своем теле? И что ты чувство­вала, когда я первый раз задал этот вопрос? Скажи Дейву, а не мне.

95. Бетси: Бедра были напряжены, мне казалось, что я дрожу. Когда ты, Дейв, сказал это, я испугалась. Ты мне очень нужен.

Комментарий: В шаге 87 время в интервью сдвигается с прошлого в настоящее. Оба по аналогии воспроизводят свой вчерашний конфликт. В шаге 88 проблема сдвинулась от обсуж­дения “там” и “тогда” к “здесь” и “сейчас”. Особым преимуще­ством супружеской терапии является то, что болевые точки вы­являются почти сразу. Так терапевт может увидеть действительную структуру проблемы. Открытый вопрос в шаге 89 в настоя­щем времени относительно телесных ощущений — полезная тактика, которая в дальнейшем ведет к более полному понима­нию проблемы. В семейной терапии важно, чтобы члены семьи говорили важные вещи не терапевту, а друг другу (91).

В случае с Дейвом и Бетси мы видели семейную систему, в которой два супруга взаимодействуют друг с другом в круге са­мозащиты. Этот паттерн можно рассмотреть в рамке взаимодей­ствия личность — среда. Отношения Дейва с Бетси порождается отношениями Бетси с ним. Дейв — это окружение Бетси, кото­рое она частично продуцирует своими действиями, направлен­ными на него. И наоборот. Семейная терапия отличается от индивидуальной тем, что объектом изменения является система взаимодействий, а не личность. Путем изучения своих поверх­ностных структур и глубинных смыслов супруги изучили свои неконгруэнтности и разногласия, узнали, что они представляют собой систему взаимодействия друг с другом и смогли изменить свои отношения.

В этом кратком фрагменте можно заметить, как произошло переформулирование проблемы. В то время как первой форму­лировкой была, так называемая, “холодность”, Бетси, теперь в паре поняла, что их взаимодействие — это в значительной мере часть проблемы. Фокус проблемы сдвигается от “я” или “ты” к паре вместе. Следующая задача терапевта составить процедуру изменений. Методы воздействия в семейной терапии почти так же многочисленны, как и в индивидуальной терапии. Многие методы изменения тесно связаны с индивидуальными методами, которые описывались в этой книге, но они более сложны, пото­му что система взаимодействий личностей еще сложнее самой личности. В то время как индивидуальная терапия старается воздействовать на индивидуальные объекты, семейный терапевт утверждает, что между объектами этой системы происходит те­чение. То же самое, но другим языком утверждается в главах II и VI, особенно там, где в индивидуальной терапии подчеркива­ется важность взаимодействия культуры и личности/окружения.

В этом примере вы можете видеть, как взгляды и восприятия человека испытывают изменения под влиянием взаимодействия с другими, особенно с членами семьи. Иногда стимулировать спонтанные изменения может возникшее понимание и лучшая коммуникация. В других случаях нужно использовать более сильнодействующие методики.

 

Стратегические подходы

В стратегию индивидуальной и семейной. терапии входит изменение. Драму, которую обычно связывают с этим подходом, можно продемонстрировать с помощью следующего индивиду­ально ориентированного стратегического подхода выдающегося психиатра Милтона Эриксона. Здесь можно заметить использо­вание парадокса и преувеличения, характерное для работы Франкла. Эриксон мастерски помогал людям справляться с про­блемами своего окружения, многие считают его первооткрыва­телем семейной терапии, особенно благодаря его разработке методик изменения.

 

Примеры

Я решил заняться одной из проблем молодого человека и помочь ему научиться входить в какой-то конкретный ресторан. Таким образом, я помогу ему преодолеть другие страхи, особенно страх женщин. Я спросил его, как он относится к тому, чтобы пообедать в “Голосистом петухе”, и он сказал, что наверняка упадет в обморок. Затем я описал ему различные типы женщин: наивная молодая девушка, разведенная, вдова и пожилая дама. Они могут быть привлекательными, а могут и не быть. Я спро­сил, какой из этих типов ему наиболее нежелателен. Он сказал, что тут для него все ясно, он всегда боялся молодых девушек, а идея об отношениях с привлекательной разведенной женщиной для него самая нежелательная. Я сказал ему, что я и моя жена идем с ним в ресторан, и с ним будет кто-нибудь четвертый. Это может быть молодая девушка, разведенная, вдова или пожилая дама. Ему надо приехать в 7 часов вечера во вторник. Я сказал, что вести машину буду я, потому что он собирается падать в обморок. Он приехал в 7 и я заставил его понервничать в гости­ной, пока не приехала наша знакомая. Конечно, я специально договорился с ней на это время. Это была в высшей степени привлекательная разведенная женщина, очаровательная и общи­тельная. Когда она вошла, я попросил его представиться. Он с этим справился, и я сказал нашей знакомой о наших планах: “Молодой человек приглашает нас в ресторан “Голосистый петух”.

Мы сели в машину, подъехали к ресторану, я запарковал машину на стоянке. Когда мы выходили из машины, я сказал ему: “Место здесь ровное и падать в обморок удобно, тебе это место нравится или пойдем поищем получше?” Он сказал: “Боюсь, что это случится, когда мы подойдем к двери”. Мы по­дошли к двери и я сказал: “Миленькое место, если ты хлоп­нешься головой о тротуар, будет больно. Может там будет луч­ше?” Я занимал его внимание тем, что постоянно предлагал ему места для обморока, а он их отвергал, тем самым у него не было возможности найти это место самому. Когда мы вошли, он ска­зал: “Можно нам сесть за столик у дверей?” Я сказал, что мы сядем за столик, который я уже заказал. Мы прошли по залу и подиуму в конце зала. Наша знакомая сидела рядом со мной, и пока мы ожидали заказа, женщины и я болтали о таких вещах, о которых молодой человек не имел представления. Шутки наши были ему непонятны, а мы весело смеялись. У нашей знакомой была ученая степень, мы загадывали загадки из мифологии. Мы трое веселились, а он выпал из веселья и чувствовал себя все более несчастным. Затем к нашему столику подошла официант­ка, я сцепился с ней. Это была неприятная сцена, я потребовал, чтобы пришел управляющий, а затем сцепился с ним. В то вре­мя как молодой человек не знал, куда деваться от смущения, я потребовал, чтобы меня провели на кухню. Когда мы туда при­шли, я сказал управляющему и официантке, что я разыгрываю друга, и они согласились подыграть. Официантка швыряла тарел­ки на стол. Когда молодой человек ел, я все время заставлял его доедать все до конца. То же самое делала и наша знакомая, до­бавляя: “Жир тебе полезен”. В общем, он все это пережил, и мы поехали домой. Я заранее предупредил нашу знакомую, и она сказала: “Знаете, мне хочется потанцевать”. Танцевал он крайне плохо, но она увела его в дансинг. На другой день молодой че­ловек пригласил в тот же ресторан своего друга. После того, что он здесь пережил, бояться было нечего — все, что могло прои­зойти, уже произошло, а все остальное было только облегчени­ем. С тех пор он мог спокойно входить во все незнакомые зда­ния, а это стало основой для преодоления и других страхов.

Возможно, слово “изменение” наилучшим образом суммиру­ет работу стратегической группы. Вацлавик, Уикленд и Фиш (1974) разработали стратегические идеи Эриксона и предложили четыре шага продуцирования изменений в семье, которые, как вы заметите, очень напоминают пятишаговую модель: 1) опреде­лить семейную проблему (часто необходимо подчеркнуть, что это проблема всей семьи, а не ее представителя, который ее более других переживает), 2) определить, что сделала семья для преодоления проблемы и особенно выделить, что не сработало в этом процессе, 3) установить семейные цели (здесь стратегиче­ская группа подчеркивает, что цели должна определять семья, а не терапевт — то, что хорошо для одной семьи, не сработает в другой), 4) разработать терапевтическое вмешательство, которое должно разрушить привычные паттерны взаимодействия, кото­рые и составляют проблему.

Модели стратегической терапии обычно не выделяют уста­новление раппорта и структурирования и обычно не сообщают клиенту или семье, что можно ожидать в результате терапии. Могут использоваться парадоксальные инструкции или директи­вы с целью противопоставления семьи в целом, с тем, чтобы они объединились, “против” терапевта. В семейной терапии важ­ное место занимают методики генерализации, но цель методики может быть иной. Многие считают, что терапевт должен быть хозяином положения и что когнитивное понимание причин может помешать бессознательной ассимиляции процесса изме­нения.

 

Структурные подходы

Минухин (1974) внес наиболее весомый вклад в популяриза­цию семейных методов. Он изучал семейную систему и разрабо­тал метод, которым в той или иной форме пользуются все се­мейные терапевты. Сам же Минухин пользовался им очень ус­пешно. Например, в семье, состоящей из 4-х человек, имеется проблема — булимия и анорексия дочери-подростка. После краткого введения Минухин часто просит каждого члена семьи определить проблему. Очень профессионально используя техни­ки выслушивания, он интерпретирует проблемы, данные члена­ми семьи. Постепенно он вытягивает из каждого члена семьи его конструкцию проблемы. Обычно на этой стадии интервью каждый говорит об булимии и анорексии девочки и винит де­вочку в том, что проблема в ней.

Все семейные терапевты стараются не пользоваться поняти­ем вины и говорят, что виноватых вообще нет: трудности се­мьи — это результат системы отношений, которые нужно стра­тегически изменить. Более того, Минухин и другие семейные терапевты вообще не считают, что один человек может заклю­чать в себе всю проблему. Минухин, скорее всего, сказал бы что-нибудь вроде этого: “Я слышал, что вы сказали, что...” (и затем он бы суммировал то, что услышал), “но на самом деле это не проблема анорексии и Джанет, это проблема семейного взаимодействия, и наша задача состоит в переструктуировании семьи”. Здесь Минухин изменяет структуру проблемы, отсюда термин “структурная семейная терапия”.

Структурная семейная терапия заинтересована в изменении способа структурирования семьи. Это может означать изменение в количестве власти и в степени влияния каждого члена семьи. Обычно пациент, страдающий анерексией или булимией, при­бегает к такому способу для поддержания своей власти и влия­ния в семье. В процессе своей борьбы за власть подросток ока­зывает такое влияние на свою семью, что родители, подумы­вающие о разводе, остаются вместе ради своей “трудной” дочери.

Минухин считает, что каждая семья вырабатывает для себя наилучшую адаптацию к сложному стрессу и конфликту в семье. Причиной сложности может стать переезд в другой город, труд­ности в школе, экономический спад в стране, болезнь бабушки или дедушки. Каждая семейная проблема может привести к то­му, что один или несколько членов семьи могут отреагировать на это анорексией, правонарушениями, неуспехами в школе или сексуальными преступлениями.

Во многих конфликтных семьях члены семьи слишком заня­ты друг другом, либо они слишком отделены друг от друга. Эти позиции соотносятся с коммунитивной привязанностью и отдале­нием в теории объектных отношений или с чувством общности и отдаленности у Бауэна. Можно предположить, что постоянное повторение этих понятий проходит через несколько различных теорий, хотя эти теории используют разные языковые системы, говорит о том, что это действительно очень важные понятия.

Вы увидите, что очень многие клиенты или семьи, с кото­рыми вы будете иметь дело, представляют в своем поведении вариант паттерна коммунитивной привязанности/общности или отдаления/сверхиндивидуализации/разобщения. Ваша цель, не­зависимо от языка или теории, которые вы предпочтете — включить пациента или пациентов в систему отношений, видо­измененную нужным образом, но по-прежнему связанную с другими. Другими словами, ваша задача — облегчить когнитив­ный и бихевиоральный баланс пациента или семьи по отноше­нию к окружению.

Терапевтическая задача семейной терапии состоит в измене­нии структуры власти и правил внутри семьи с конечной целью установления равновесия между соединенностью и разъединенностью с помощью определения культурно-приемлемых границ между членами семьи. В этом процессе важно возвратить семей­ную иерархию к ситуации, где ответственность лежит на родите­лях, а не на детях. Конечно разные культуры имеют разные пат­терны того, что близко, а что слишком близко, и они могут под­ходить к вопросу иерархии по-разному. Из своего собственного опыта вы можете вспомнить, что в американской семье британ­ского или голландского происхождения дистанция между чле­нами семьи много больше, чем в европейских, итальянских или чернокожих семьях. Единого “правильного” равновесия не су­ществует.