Особенности возникновения, течения и лечения забо- леваний внутренних органов в военное время

Изучение особенностей возникновения, клинической картины, диагностики и лечения за- болеваний внутренних органов у военнослужащих в военное время является одной из актуальных задач военно-полевой терапии.

Еще в XIX столетии было установлено, что в периоды войн санитарные потери больными намного превосходили потери от ранений. Это объяснялось, с одной стороны, тем, что исходы нередко затяжных военных кампаний решались одним-двумя крупными сражениями, а с другой стороны — высокой заболеваемостью, в первую очередь инфекционными болезнями, в межбое- вой период. Следует отметить, что некоторые особенности течения заболеваний в период ведения боевых действий были давно подмечены выдающимися отечественными врачами. Участник Оте- чественной войны 1812 года доктор Я. И. Говоров писал: «По свойству внешних впечатлений, действовавших на солдат, самые болезни принимали некоторым образом отличный характер. Всех отдельных корпусов врачи без прекословия в том согласятся, что с переменою климата и обстоятельств войны должны были перемениться и болезни войск».

В первой главе учебника приведены высказывания корифеев отечественной военной ме- дицины М. Я. Мудрова, С. П. Боткина, Н. И. Пирогова, относящиеся к данной проблеме. Здесь же считаем уместным привести еще одну цитату Н. И. Пирогова: «Полевому врачу нужно твердо помнить, что солдат в разгаре и в конце войны не тот, каким он был в ее начале. И те болезни, и то лечение, которые наблюдались в начале войны, изменяют характер и свое действие в конце продолжительной войны.

...Администрация, заботящаяся при наступлении войны преимущественно о раненых, должна бы обратить особенное внимание на возрастающую всегда во время войны болезненность в армии и различные потребности больных. Тогда не встретились бы, как в нынешнюю войну, недостатки...». Как актуально звучат и сегодня эти слова великого ученого и гуманиста!

Однако научного анализа в современном понимании вопроса особенностей течения внут- ренних болезней в войнах XIX и начала XX столетия сделано не было. Только в период Великой Отечественной войны изучение данной проблемы было поставлено на научную основу. При этом были установлены особенности заболеваний внутренних органов в военное время. К ним отно- сятся:

— изменение структуры заболеваемости — учащение заболеваний желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, уменьшение частоты ревматизма, бронхиальной астмы;

— изменение клинического течения ряда заболеваний (язвенная болезнь, острый диффуз- ный гломерулонефрит, гипертоническая болезнь и др.);

— появление так называемых «военных болезней», в мирное время практически не встре- чающихся или возникающих крайне редко (алиментарная дистрофия, авитаминозы, бронхиолит, геморрагическая лихорадка и др.).

Чем же обусловливается своеобразие течения заболеваний в периоды войн?

Отвечая на данный вопрос, в первую очередь необходимо указать на влияние на организм военнослужащего неблагоприятных факторов войны: нервно-психического и физического пере- напряжения, нарушений режима питания, неблагоприятных климато-метеорологических условий и т. п. Определенное значение могут иметь и чисто организационные недочеты медицинского обеспечения (поздняя обращаемость и поздняя госпитализация, определенные трудности своевре- менной диагностики и др.).

Обобщение богатейшего опыта Великой Отечественной войны создало на определенное время иллюзию полного решения этой проблемы. Структура и характер заболеваемости в воен- ное время казались твердо установленными. Эти данные были положены в основу разработки ор- ганизационных форм оказания терапевтической помощи, организационно-штатной структуры

 

лечебных учреждений и решения других вопросов оказания медицинской помощи в различных условиях боевой деятельности войск.

Однако в последние десятилетия, по мере накопления опыта медицинского обеспечения армий разных стран, в том числе Вооруженных Сил РФ, при ведении боевых действий в регионах с различными климато-географическими и социально-экономическими условиями, стала очевид- ной несостоятельность описательного принципа изучения этой проблемы. Появилась необходи- мость поиска общих закономерностей возникновения и развития висцеральной патологии в экс- тремальных условиях боевых действий, обусловленных выраженным нервно-психическим пере- напряжением, воздействием неблагоприятных экологических, санитарно-гигиенических, военно- профессиональных факторов.

Новому подходу к проблеме висцеральной патологии военного времени способствовало и накопление знаний о процессах жизнедеятельности организма, появилась необходимость их ин- теграции на основе фундаментальных положений науки о гомеостазе и адаптации.

В настоящие время общеизвестно, что компенсация любых воздействий на организм, при- водящих к нарушениям гомеостаза, достигается за счет механизмов адаптации. Пусковым меха- низмом включения приспособительных реакций является недостаточное энергообеспечение ор- ганизма в новых условиях жизнедеятельности. Именно недостаток энергии, необходимой для адекватной деятельности функциональных адаптивных систем, приводит к существенным изме- нениям обмена белков, углеводов и липидов.

Гормонально детерминированное за счет гиперкортицизма переключение энергообеспече- ния с углеводного на липидный на фоне преобладания метаболизма белков над синтетическими процессами приводит к закономерному повышению уровня свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Продукты ПОЛ, в свою очередь, вызывают нарушения структуры и функции мембран кле- ток всего организма и, в первую очередь, быстро делящихся клеток органов пищеварения, дыха- ния, крови и иммунокомпетентной системы.

Проявлением этих процессов являются снижение бактерицидной функции эпителия ЖКТ, органов дыхания, дисбаланс и дисфункция клеточного и гуморального иммунитета, факторов не- специфической защиты, приводящие к тотальному снижению общей резистентности организма. Любая дополнительная нагрузка в этих условиях ведет к развитию конкретных заболеваний, ха- рактер которых, с одной стороны, генетически детерминирован, а с другой — определяется осо- бенностями воздействия.

Комплекс указанных выше изменений организма в экстремальных ситуациях ведения бое- вых действий в Афганистане был изучен в академии научной группой под руководством профес- сора А. А. Новицкого в 1980-1990 годах и получил название «синдром хронического эколого- профессионалъного перенапряжения». В последующем В. Н. Комаревцев (2000 г.) определил это состояние как «синдром хронического адаптационного перенапряжения», определяющий пре- морбидное состояние организма, оказывающее существенное влияние на возникновение, условия формирования и течение отдельных нозологических форм заболеваний.

Знание патофизиологических механизмов развития этого синдрома позволяет успешно воздействовать на его ключевые патогенетические звенья с целью профилактики и лечения раз- вившегося заболевания. Особенно ярко это положение подтверждается при лечении острых вос- палительных заболеваний органов дыхания и, в частности, пневмонии.

Заболевания органов дыхания

В период Великой Отечественной войны среди заболеваний органов дыхания первое место занимала пневмония (49,3% от болезней данного класса, причем крупозная пневмония составила 27,7%, а очаговая — 21,6%). Группа заболеваний, включающая хронический бронхит, эмфизему легких и пневмосклероз занимала второе место — 42,5% данного класса. Значительно реже встречались бронхоэктатическая болезнь и легочные нагноения — 8,2%.

Пневмония имела четкую связь с неблагоприятными условиями боевой деятельности личного состава и сохраняла типичную для данного заболевания клиническую картину.

Заболеваемость пневмонией носила выраженный сезонный характер — на зимнее и весен- нее время падало до 75% всех заболеваний крупозной пневмонии и около 70% — очаговой. На уровень заболеваемости влияли условия боевой деятельности — во время активных боев заболе-

 

ваемость резко возрастала. Среди заболевших крупозной пневмонией преобладали лица молодого возраста, а в старших возрастных группах (более 40 лет) преобладали хронические заболевания легких — хронический бронхит, эмфизема легких и пневмосклероз. Возраст больных оказывал влияние на исход заболевания: частота летальных исходов в старшей возрастной группе в 2-3 раза превышала этот показатель у молодых, причем половина случаев летальных исходов прихо- дилась на 7-12-й день от начала заболевания; в большинстве случаев неблагоприятный исход на- блюдался в войсковом звене.

При крупозной пневмонии осложнения (острая сердечно-сосудистая, острая дыхательная недостаточность, легочные нагноения) встречались в 2 раза чаще, чем при очаговой. Следует от- метить, что предварительный диагноз пневмонии при госпитализации ставился лишь в половине случаев, в другой половине первоначально диагностировался грипп, реже — туберкулез легких.

По материалам Великой Отечественной войны можно говорить о двух группах пневмоний

— бактериальной (в 90% случаев) и вирусной. Так, по данным ряда госпиталей, при посеве мок- роты у 86% больных был высеян пневмококк; пневмококк + стрептококк, гемолитический стреп- тококк и стафилококк встречались редко, а в 7% случаев роста бактериальной флоры не получе- но.

При пневмонии наиболее часто наблюдался бронхогенный путь инфицирования, связан- ный с прорывом инфекционного начала в ниже лежащие отделы бронхолегочной системы. Пред- располагающим фактором в большинстве случаев явилось резкое переохлаждение. При крупоз- ной пневмонии основным возбудителем был пневмококк I и II типов, при этом развивалось гипе- рергическое воспаление легочной ткани в предварительно сенсибилизированном организме.

Крупозная пневмония чаще всего имела острое начало: потрясающий озноб, высокая ли- хорадка, резкие боли в груди. К концу первых суток появлялся мучительный кашель с незначи- тельным количеством вязкой трудноотделяемой мокроты, в последующие дни количество мокро- ты увеличивалось и она приобретала ржавый характер. Из-за выраженности болей пациенты предпочитали лежать на пораженном боку (ограничение экскурсии легких уменьшало выражен- ность плевральной боли).

Болевой синдром в боку нередко являлся причиной диагностических ошибок (прободная язва желудка, печеночная и почечная колики, инфаркт миокарда и т. п.). Характерными для кру- позной пневмонии были вначале гиперемия, в последующем цианоз лица с пораженной стороны. В большинстве случаев отмечались тахипноэ и тахикардия до 120 уд/мин. Физикальные данные зависели от фазы воспалительного процесса. В фазе гиперемии они были минимальными — ос- лабление дыхания, реже коробочный оттенок перкуторного звука. В дальнейшем быстро появля- лось притупление перкуторного звука над пораженной долей, дыхание приобретало бронхиаль- ный характер, голосовое дрожание и бронхофония были усиленными. В этот период часто выслу- шивалась крепитация, переходящая в звучные мелкопузырчатые хрипы.

В первые дни болезни лихорадка носила постоянный характер, при положительном тече- нии снижалась постепенно (литически), реже — критически (на 3—7-й день болезни). Критиче- ское падение температуры тела нередко сопровождалось острой сердечно-сосудистой недоста- точностью, являвшейся частой причиной летальных исходов. Из осложнений следует указать на абсцесс и гангрену легких, плеврит, гнойный менингит, эндокардит и другие гнойно-септические осложнения.

При исследовании крови важное диагностическое значение имел выраженный нейтро- фильный лейкоцитоз до 30 тыс, со сдвигом формулы влево и анэозинофилией. Однако нередко наблюдалось течение пневмоний на фоне лейкопении, особенно у пожилых и ослабленных лиц, страдающих сопутствующими заболеваниями и алиментарной дистрофией. Лейкопения так же, как и гиперлейкоцитоз — более 40 тыс, часто являлась неблагоприятным прогностическим при- знаком.

М. Д. Тушинский обратил внимание на своеобразную крошкообразность маска крови больных пневмонией, что было связано с гиперфибринемией. Другие авторы, наряду с этим, ис- пользовали крошковатый характер мазка мокроты как один из диагностических критериев кру- позной пневмонии.

Течение очаговых пневмоний отличалось большей вариабельностью. Возбудителями наря- ду с пневмококками являлись стафилококки, кишечная палочка, вирусы в ассоциации с бактери-

 

альной флорой. Очаговая пневмония почти в 80% случаев у лиц молодого возраста начиналась остро. У военнослужащих старших возрастов нередко отмечалось постепенное развитие болезни, иногда с наличием в течение 1—2 дней продромального периода. Лихорадка носила неправиль- ный характер и продолжалась до 5—7 дней. У лиц пожилого возраста и ослабленных больных очаговая пневмония часто протекала при нормальной температуре тела.

Физикальные данные при очаговой пневмонии были весьма разнообразными и зависели от локализации и распространенности воспалительного процесса. Наиболее постоянными симпто- мами являлись жесткое дыхание, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы на ограниченном участке. Наряду с этим нередко выслушивались и сухие хрипы. Изменения со стороны сердечно- сосудистой системы в отличие от крупозной пневмонии были менее выраженными, наблюдались преимущественно при сливном характере воспалительного процесса и преимущественно у лиц старшего возраста и у ослабленных больных. При исследовании периферической крови умерен- ный лейкоцитоз отмечен лишь в половине случаев, у 5% больных выявлялась лейкопения.

Бронхиолит, капиллярный бронхит, или ознобление легких, впервые описал у обморо- женных в период советско-финляндской войны (1939— 1940) М. Д. Тушинский. Заболевание ха- рактеризовалось развитием воспаления мельчайших бронхов—бронхиол и, как правило, имело острое начало.

После резкого охлаждения (при походе во время пурги, после пребывания в ледяной воде) у пострадавшего появлялись общая слабость, осиплость голоса, иногда боли в горле, боли в гру- ди, затрудненное дыхание, кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой, одышка.

При объективном исследовании выявлялись цианоз, учащенное дыхание, участие в дыха- нии вспомогательных мышц. В первый день заболевания удавалось констатировать лишь призна- ки эмфиземы легких — легочный звук с коробочным оттенком на всем протяжении легких, огра- ничение подвижности нижних легочных краев, ослабленное везикулярное дыхание, иногда сухие хрипы.

На второй день нарастали явления дыхательной недостаточности, число дыханий учаща- лось до 40 в минуту. На фоне эмфиземы появлялись влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, вначале в нижних отделах с обеих сторон, затем по всему легкому. Общее состояние ухудшалось, отмечался цианоз. По мере нарастания дыхательной недостаточности, развивалась недостаточ- ность кровообращения, нарастала тахикардия (до 140 уд/мин), увеличивалась печень, иногда по- являлись отеки, формировалось так называемое острое легочное сердце.

Температура тела, как правило, была повышенной и держалась на высоких цифрах (38,6— 39,0°С) в течение всего заболевания. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У некоторых больных к явлениям острого легочного сердца присоединялось общее возбуждение и помрачнение сознания, что было обусловлено гипоксией головного мозга.

Длительность заболевания составляла 1.0—15 дней. При клиническом течении средней тяжести оно заканчивалось выздоровлением. Однако нередко сохранялся выраженный бронхос- пастический синдром, прогрессировала эмфизема легких, что приводило к легочно-сердечной не- достаточности.

Тяжелые больные погибали при нарастании легочно-сердечной недостаточности. У умер- ших находили поражения всех отделов дыхательной системы — бронхов, бронхиол, в которых отмечалось отечность и гиперемия слизистых оболочек, заполнение их просвета лейкоцитами, эритроцитами, слущенным эпителием, расширение сосудов слизистой оболочки бронхов и альве- олярных перегородок. У погибших в более поздние сроки обнаруживали выраженную эмфизему легких.

Современное лечение бронхиолитов, возникновение которых возможно в боевой обста- новке, должно включать оксигенотерапию, антибиотики, бронхоспазмолитики, сердечные глико- зиды, десенсибилизирующие и мочегонные средства. В тяжелых случаях показано назначение стероидных гормонов.

В период Великой Отечественной войны довольно часто встречались хронический и ост- рый бронхиты, частота возникновения которых увеличивалась в зимний период. Бронхиты ред- ко были причиной утраты боевой трудоспособности. Но об их большой частоте говорят данные Главного патологоанатома Красной Армии проф. А. А. Васильева, который обнаружил бронхит при вскрытии большинства солдат и офицеров, погибших от смертельных ранений.

 

Нередко бронхиты сопровождались эмфиземой легких и пневмосклерозом и приводили к развитию легочно-сердечной недостаточности, которая во время войны выявлялась чаще, чем в мирное время.

Пневмосклероз. Заболевание имело относительно высокий удельный вес, особенно среди больных старших возрастных групп. Пневмосклерозы (включая и бронхоэктатическую болезнь) были в основном связаны с предшествующими частыми обострениями хронического бронхита и перенесенными пневмониями. При этом были выделены диффузные и очаговые формы пнев- москлероза. Диффузная форма пневмосклероза привлекла внимание военных терапевтов в связи с тем, что под влиянием физический нагрузки, инфекции, неблагоприятных климатических усло- вий у военнослужащих развивалась вначале легочная недостаточность, а затем и сердечная (пра- вожелудочковая) декомпенсация.

На долю эмфиземы легких в период Великой Отечественной войны приходилось около четверти всех заболеваний легких. Наблюдалось отчетливое увеличение заболеваемости с возрас- том — более 3/4 случаев заболевания отмечалось у лиц старше 40 лет. Интересно, что к моменту призыва клинические признаки эмфиземы не были еще достаточно выражены, однако под влия- нием фронтовых условий (физическое напряжение, переохлаждение, обострение хронического бронхита) эмфизема быстро прогрессировала. Отмечалось быстрое развитие начальной легочной недостаточности с прогрессированием до выраженных форм легочного сердца.

В современной широкомасштабной войне больные с острыми заболеваниями легких, а также с обострением хронических заболеваний органов дыхания с явлениями дыхательной не- достаточности подлежат госпитализации в ВПТГ. Больные с острыми бронхитами могут лечиться в госпитальном отделении этапа квалифицированной медицинской помощи или эвакуироваться в терапевтические отделения ВПГЛР.

Диагностика заболеваний органов дыхания в омедб дивизии (омо) основывается на кли- нических данных и использовании рентгенологического исследования легких. Кроме этого, воз- можности данного этапа эвакуации позволяют проводить общеклинические исследования крови и микроскопию окрашенного мазка мокроты. Естественно, в ВПТГ диагностические возможно- сти расширяются — здесь проводятся биохимические анализы крови, бактериологические иссле- дования мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Наряду с этим в гос- питале необходимо проводить исследования функции внешнего дыхания в динамике.

В связи с тем, что в период Великой Отечественной войны основным методом лечения пневмонии было назначение сульфаниламидных препаратов (стрептоцид, сульфидин) перорально в сочетании с подкожным введением масляных растворов камфоры, представляющим в настоя- щее время лишь исторический интерес, считаем необходимым остановиться на краткой характе- ристике современных взглядов на проблему пневмонии вообще, а также особенности ее течения и лечения в условиях современной войны.

Несмотря на впечатляющее совершенствование антибактериальных средств, повсеместно отмечается увеличение числа и стабилизация показателей исходов пневмоний. Так, в частности, заболеваемость пневмониями в Вооруженных Силах РФ возросла за последние годы более чем на 50%, а показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия неизменно нахо- дятся на уровне 0,02—0,03% и 0,05-0,06% для военнослужащих срочной службы и офицеров кад- ра соответственно.

Опыт медицинского обеспечения боевых действий в локальных вооруженных конфликтах свидетельствует, что заболевания органов дыхания занимают первое место в структуре соматиче- ской патологии, составляя около половины от всех заболеваний. При этом значительно чаще бо- леют военнослужащие первого года службы, преимущественно в холодное время года. Легкое течение пневмонии наблюдалось у 50-60% больных, среднетяжелое — у 30%, а тяжелое — у 10%.

При легком и среднетяжелом течении пневмонии отмечаются умеренно выраженные при- знаки интоксикации, субфебрильная температура тела, лейкоцитоз до 10 тыс с умеренным палоч- коядерным сдвигом, со стабильными показателями гемодинамики, без выраженных признаков дыхательной недостаточности и скудностью стето-акустических данных. Рентгенологически при этом отмечается односторонняя, чаще справа, инфильтрация в зоне одного-двух сегментов.

 

Адекватная антибактериальная терапия антибиотиками пенициллинового ряда приводит к быстрому улучшению состояния больных и последующему выздоровлению.

Тяжелое течение пневмонии чаще наблюдается на фоне трофической недостаточности у молодых военнослужащих, нередко связано с поздней госпитализацией, характеризуется выра- женной интоксикацией, высокой лихорадкой, нередко нарушением сознания и развитием инфек- ционно-токсического шока на фоне выраженных признаков дыхательной недостаточности (та- хипноэ, цианоз).

Рентгенологически инфильтрация легочной ткани чаще имеет двухстороннюю сливного характера локализацию с медленным обратным развитием патологического процесса. При иссле- довании крови чаще выявляется выраженный лейкоцитоз, реже лейкопения, СОЭ резко увеличе- но. Как правило, отмечается недостаточная эффективность антибиотиков пенициллинового ряда, что требует назначения цефалоспоринов и аминогликозидов на фоне обязательной интенсивной дезинтоксикационной терапии.

Основным этиологическим фактором пневмонии явился пневмококк, выделенный в 60% случаев наблюдений, реже обнаруживалась гемофильная палочка — 20% и еще реже (5%) — стафилококк.

Анализ актуальной клинико-рентгенологической картины легочного воспаления имеет оп- ределенную предсказательную ценность в плане вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной клинической формой заболевания является крупозная пневмония, облигатно свя- занная с пневмококковой инфекцией. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с «ржавой» вязкой мокротой, убедительная стето-акустическая и рентге- нологическая симптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторных ис- следований настолько характерны, что диагностика крупозной пневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное легочное воспаление едва ли не единственная из форм пнев- монии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому.

Определенным своеобразием отличаются в ряде случаев так называемые атипичные пнев- монии, этиологически связанные с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инфекция- ми.

Характерными признаками легионеллезной пневмонии являются земляные или строи- тельные работы в анамнезе, проживание вблизи открытых водоемов, пребывание в помещениях с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах; острое начало заболевания, высокая лихорадка, одыш- ка, сухой кашель, плевральные боли, цианоз, преходящая диарея, нарушение сознания, миалгии, артралгии.

При физикальном обследовании — относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения, шум трения плевры, длительно сохраняющаяся инспираторная крепитация. Рентгенологические признаки: слабо отграниченные закругленные инфильтраты; прогрес- сирование процесса от одностороннего к билатеральному поражению; длительное разрешение

рентгенологических изменений (до трех месяцев и более) после клинического выздоровления.

При лабораторном исследовании — относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ до 50—60 мм в час.

Отличительными диагностическими признаками хламидийной и микоплазменной пнев- монии являются цикличность с пиком заболеваемости каждые 3—5 лет; наибольшая уязвимость лиц юношеского и молодого возраста, характерны эпидемические вспышки в тесно вза- имодействующих коллективах (школьники, военнослужащие); клинический дебют болезни с фа- рингита, трахеобронхита.

Данные физикального обследования: стойкая тахикардия, наклонность к гипотензии, мел- копузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной поражения при отсутствии при- тупления перкуторного звука, шейная, реже генерализованная лимфоаденопатия, кожные вы- сыпания, гепатоспленомегалия.

Рентгенологические признаки: неоднородная инфильтрация преимущественно в нижних долях легких, медленный регресс очагово-инфильтративных изменений в течение нескольких не- дель, редкость массивного сливного поражения легких и плеврального выпота.

 

Лабораторные данные: нормоцитоз или лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ, повы- шение титра Холодовых гемагглютининов, признаки гемолиза, положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз.

В связи с отсутствием в арсенале врача простого, быстро выполнимого, высокочувстви- тельного и достаточно специфичного неинвазивного и экономичного метода идентификации рес- пираторных инфекций выбор инициальной антибактериальной терапии пневмоний осуществля- ется эмпирически. В известной степени эмпирический подход к назначению адекватного анти- микробного препарата или их комбинации преодолевается знанием конкретной эпидемической ситуации, учетом особенностей клинико-рентгенологического течения легочного воспаления, а также индивидуальной переносимостью того или иного лекарственного средства.