Отравления этиленгликолем Механизм действия и патогенез.

Этиленгликоль и его эфиры быстро всасываются в кровь, относительно равномерно рас- пределяются в биосредах. Наиболее высокие концентрации в крови определяются в течение 6— 12 ч, уровень в 0,4-0,6 г/л и выше характерен для тяжелых отравлений. Этиленгликоль выводится из организма с мочой, до 70% введенного яда удаляется в течение 1-2-х суток. Концентрация эти- ленгликоля в моче обычно выше, чем в крови. Целлозольвы выводятся не только с мочой, но и с выдыхаемым воздухом.

Этиленгликоль метаболизируется в основном ферментными системами печени. Первый этап — превращение в гликолевый альдегид — катализируется алкогольдегидрогеназой. Далее гликолевый альдегид трансформируется в гликолевую и глиоксиловую кислоты (рис. 6.3). Не-

 

большая часть (3~5%) от введенного в организм этиленгликоля превращается в щавелевую ки- слоту.

Метаболизм целлозольвов существенно отличается от метаболизма этиленгликоля. Он осуществляется по двум путям, главный из которых — окисление спиртовой группы до соответ- ствующей оксиуксусной кислоты, а второстепенный — гидролиз эфирной связи с образованием этиленгликоля и алифатического спирта.

В механизме токсического действия этиленгликоля определенная роль отводится как не- измененному гликолю, так и продуктам его биотрансформации. С целой молекулой связано уме- ренно выраженное наркотическое действие яда, а также высокая осмотичность, вследствие чего возможны водная дегенерация клетки почечного эпителия и отек мозга. Ведущая же роль в раз- витии отравления принадлежит метаболитам этиленгликоля. В течение длительного времени ос- новное значение придавалось щавелевой кислоте, способной связывать кальций с образованием плохо растворимого оксалата.

Однако оказалось, что в оксалат трансформируется лишь незначительная доля этиленгли- коля, а гипокальциемия развивается далеко не во всех случаях тяжелых отравлений. С другой стороны, кристаллы кальция оксалата образуются в почках, мозге и легких, что ухудшает функ- цию этих органов.

В настоящее время считается, что в формировании цитотоксического эффекта этиленгли- коля главную роль играет гликолевая кислота и ее метаболит — глиоксиловая кислота, которая наиболее токсична. Она разобщает окисление и фосфорилирование.

Таким образом, продукты биотрансформации этиленгликоля вызывают серьезные и разно- образные нарушения энзиматических процессов. Указанные нарушения усиливаются вследствие осмотического действия яда, а также метаболического ацидоза, развивающегося в результате на- копления эндогенных продуктов и кислот, образующихся при метаболизме этиленгликоля.

Метаболические расстройства являются пусковым звеном в развитии поражений, наиболее выраженных в головном мозге, почках и печени. Тяжелые расстройства обмена веществ, гипок- сия, повышение мембранной проницаемости способствуют формированию экзотоксического шо- ка.

Особенно значительные гемодинамические расстройства при отравлениях этиленгликолем наблюдаются в почках. Известно, что при снижении ОЦК в 2 раза почечный кровоток уменьша- ется в 20—30 раз. Замедление почечного кровотока, стазы, повышение проницаемости мембран приводят к ишемии ткани почек, отеку интерстиция, повышению внутриорганного давления, на- рушению фильтрационно-реабсорбционных процессов, прогрессированию расстройств гемо- и

 

лимфотока. Рефлекторный спазм артерий коры, раскрытие артериовенозных анастомозов со сбросом крови через юкстамедуллярные пути еще более усиливают поражения почечной парен- химы. Указанные нарушения в сочетании с прямым повреждающим действием продуктов мета- болизма этиленгликоля приводят к развитию весьма характерного для данной интоксикации то- тального двухстороннего коркового некроза почек.

Клиническая картина.

Периоды. В клинической картине отравлений этиленгликолем выделяются следующие пе- риоды: начальный, скрытый, выраженных проявлений (а — преимущественно мозговых наруше- ний, б — поражения печени и почек), восстановления и последствий.

Начальный период характеризуется опьянением, напоминающим таковое после приема этанола. Опьянение при отравлениях этиленгликолем, как правило, выражено умеренно. В отли- чие от отравлений этанолом и его суррогатами выдыхаемый воздух отравленных этиленгликолем не имеет запаха. Начальный период интоксикации постепенно переходит в скрытый, во время ко- торого пострадавшие чувствуют себя удовлетворительно.

Скрытый период, в среднем равный 4—6 ч, может продолжаться от 1—2 до 12—16 ч, а в наиболее тяжелых случаях опьянение непосредственно сменяется выраженными клиническими проявлениями интоксикации.

Развернутая фаза отравления характеризуется несколькими основными синдромами: эн- цефалопатии, экзотоксического шока, гастроинтестинальных расстройств, гепатонефропатии, ме- таболического ацидоза. В начале развернутой фазы преобладают явления энцефалопатии, шока, гастроэнтерита, в дальнейшем — симптомы поражения паренхиматозных органов, в том числе, наиболее тяжелое осложнение — острая почечная недостаточность.

После скрытого периода у пострадавших появляются общая слабость, головная боль, на- рушения координации движений, тошнота, рвота, боли в животе, иногда столь сильные, что больные подвергаются лапаротомии по подозрению на острое хирургическое заболевание орга- нов брюшной полости. Нередко развивается возбуждение с эйфорией, эмоциональной гипересте- зией, бредом, галлюцинациями, сменяющееся угнетением, сонливостью, сопором или комой.

При объективном обследовании определяются гиперемия и одутловатость лица, цианоз слизистых оболочек. Кожные покровы холодные, влажные. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет ослаблена. Дыхание глубокое, шумное (ацидотическое). Отмечаются лабильность пульса и артериального давления, симптомы нарушения микроциркуляции (мраморность кожи конечно- стей, положительный симптом белого пятна), уменьшение диуреза и др. У части больных на фоне комы появляются признаки раздражения мозговых оболочек, патологические стопные рефлексы (Оппенгейма, Гордона, Бабинского). При дальнейшем углублении комы прогрессируют нару- шения гемодинамики и дыхания, являющиеся непосредственной причиной гибели пострадавших. Смертельные исходы при отравлениях этиленгликолем наступают чаще всего в конце 1-х — на 2- е сутки после приема яда.

При более благоприятном течении на 2—3-й сутки сознание восстанавливается, часто че- рез стадию психомоторного возбуждения. В этот период на первый план выступают симптомы поражения почек и печени. Больные жалуются на боли в пояснице, жажду, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области и в правом подреберье. При объективном обсле- довании определяются субиктеричность кожи, увеличение и болезненность печени, болезнен- ность при поколачивании по пояснице, повышение артериального давления; развивается олиго- и анурия. В дальнейшем формируется развернутая картина почечной или почечно-печеночной не- достаточности, развиваются осложнения (дистрофия миокарда, пневмония, панкреатит и др.) Ис- ход отравления в основном определяется степенью поражения почек. Тяжелые поражения печени не являются обязательными при выраженных формах отравлений. Они развиваются примерно в 50% случаев, особенно при интоксикациях некоторыми техническими жидкостями, содержащими этиленгликоль.

Восстановление после перенесенного отравления происходит медленно. Длительное время сохраняются астенизация, диспепсия, нарушения функции печени и почек, анемия. Однако в большинстве случаев, даже после тяжелой ОПН, функция почек и печени через несколько меся- цев восстанавливается.

 

Степени тяжести. Острые отравления этиленгликолем делятся на легкие, средние и тя- желые.

Для легких интоксикаций характерны неглубокое и непродолжительное опьянение, дли- тельный (до 12 ч и более) скрытый период, нерезко выраженные проявления энцефалопатии (об- щая слабость, головная боль, легкая атаксия) и диспепсии; поражения почек ограничиваются нефропатией I степени (изменения состава мочи без нарушения диуреза, азотистого обмена и электролитного баланса).

При отравлениях средней тяжести опьянение более выражено, скрытый период до 6-8 ч, энцефалопатия проявляется возбуждением, эмоциональной лабильностью, атаксией, сонливо- стью, кратковременным сопорозным состоянием. Гастроинтестинальный синдром выражен от- четливо. Возможно развитие гепатопатии I—II степени. Поражения почек проявляются олигури- ей (в течение 2-3 сут), умеренной азотемией (до 0,8—1 г/л мочевины). Необходимости в проведе- нии гемодиализа не возникает.

При тяжелых отравлениях опьянение отчетливо выражено, скрытый период укорочен до 1—4 ч, может вообще отсутствовать. В развернутой стадии резко выражены все основные син- дромы интоксикации. Лишь в отдельных случаях общемозговые и желудочно-кишечные прояв- ления интоксикации незначительны, а заболевание манифестирует симптомами острой почечной недостаточности.

При клиническом исследовании крови в ранние сроки определяются нейтрофильный лей- коцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия. Количество эритроцитов либо не изме- нено, либо повышено вследствие гемоконцетрации; СОЭ нормальна. На фоне острой почечной недостаточности развивается нормохромная анемия, увеличивается СОЭ, появляются токсиче- ские изменения в нейтрофилах.

При исследовании мочи определяются низкая относительная плотность на фоне снижения диуреза, кислая реакция, различной степени выраженности протеинурия; в осадке обнаружива- ются гиалиновые, зернистые, реже восковидные цилиндры, повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов, кристаллы кальция оксалата. В стадии восстановления долго сохраняются незна- чительная протеинурия и изогипостенурия.

Биохимические исследования крови в ранние сроки выявляют умеренную гипергликемию, в части случаев гипокальциемию; закономерно наблюдается метаболический ацидоз. В дальней- шем определяются изменения биохимических показателей, характерные для почечной недоста- точности (повышение уровня креатинина, азота мочевины, индикана, гипонатриемия, гиперка- лиемия и т. д.) и поражения печени (гиперферментемия, гипербилирубинемия, снижение прокоа- гулянтов, холестерина, патологические осадочные реакции и т. д.).