Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами




 

Лечение отравлений традиционно начинается с предупреждения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда. Для этого при ингаляционных отравлениях необходимо вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизи- стые оболочки.

При пероральных отравлениях проводят зондовое промывание желудка с использованием 12-15 литров и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод. По окончании вводят до 50—70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2—3 раза с интервалами в 1-2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7—10 дней по 10—15 г 3—4 раза в день.

Невсасывающиеся (вазелиновое) масла целесообразно использовать только тогда, когда отсутствуют угольные энтеросорбенты, значительно прочнее фиксирующие ядовитый агент. Не- целесообразно также использовать энтеросорбент и масло одновременно, так как их сорби- рующие свойства взаимно нейтрализуются. Категорически противопоказано промывание желуд- ка молоком, а также прием внутрь его или других всасывающихся жиров. Для ускорения пассажа яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные клизмы.

Удаление всосавшегося яда достигается применением элиминационных методов экстра- корпоральной детоксикации — гемосорбции (ГС), перитонеального диализа (ПД). Элиминаци- онные методы наиболее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется высо- кая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют 2—4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6-12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.), скорость перфузии 150— 200 мл/мин, ее объем — не менее 3 ОЦК. Клиренс дихлорэтана высок и достигает 100 мл/мин.

Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий непосредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механизмом лечебного дей- ствия перитонеального диализа является диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного реко- мендуют использовать в более поздние сроки (через 6—12—24 ч после воздействия яда), а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение ГС невозмож- ным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20—25 объемов диализирующей жид- кости. По экспериментальным данным, эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмульсий.

Теоретически обоснованным представляется стимуляция выведения летучих хлорирован- ных углеводородов с выдыхаемым воздухом, однако метод искусственной гипервентиляции не- достаточно разработан для практического применения. Впрочем, если больному в ранней стадии отравления, на фоне глубокой комы, центрального паралича дыхания, проводится ИВЛ, ее целе- сообразно осуществлять в режиме умеренной гипервентиляции.

Форсированный диурез при отравлениях хлорированными углеводородами самостоятель- ного значения не имеет, однако его обычно используют как компонент комплексной терапии.

Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального диализа служат анамне- стические сведения о приеме токсической дозы хлорированных углеводородов, клиническая кар- тина тяжелой формы интоксикации, отчетливый запах яда в выдыхаемом воздухе, данные хими- ко-токсикологического исследования биологических сред.

Используя элиминационные методы у отравленных, необходимо понимать, что:

— эти методы являются основными, их своевременное и качественное использование в значительной мере определяет исход интоксикации;

— при тяжелых отравлениях дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом необходимо комплексное использование детоксикационных мероприятий — очищение ЖКТ, ранняя гемо- сорбция и, по показаниям, перитонеальный диализ.

Специфическая антидотная терапия отравлений хлорированными углеводородами в на- стоящее время находится в стадии разработки. Из методов этой группы в практике используются следующие:

— Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома Р-450 — левомицетина- сукцинат, способный замедлять темпы метаболизма дихлорэтана и образования более токсичных


 

продуктов. Применение этого препарата начинают в ранние сроки интоксикации с одномомент- ного внутривенного и внутримышечного введения по 1 г, а в дальнейшем по 1 г через каждые 4— 6 ч в течение первых суток. Имеются данные, что левомицетина-сукцинат благоприятно действу- ет и на течение интоксикации четыреххлористым углеродом. При экспериментальных отравлени- ях дихлорэтаном получены обнадеживающие результаты от введения ингибитора алкогольдегид- рогеназы — амида изовалериановой кислоты, однако клиническое изучение этого вещества еще не проводилось.

— Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилцистеина в первые 2 сут интоксикации. Ацетилцистеин вводят внутривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, за- тем через 3 ч по 40—60 мл), во вторые — до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Во избежание коллап- са ацетил цистеин вводят медленно, особенно детям.

— Подавление процессов перекисного окисления липидов, активированного при отрав- лениях дихлорэтаном и четыреххлористым углеродом, достигается введением антиоксидантов. Наиболее часто применяется а-токоферол (витамин Е), который вводят внутримышечно по 2 мл 3—4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом течении интоксикации использование препарата продолжают до 7—18 дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение первых 3 сут внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2—3-й сутки — через 6 ч.

Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений хлорированными углеводоро- дами проводится по нескольким направлениям. Расстройства дыхания аспирационно- обтурационного генеза требуют восстановления и поддержания проходимости дыхательных пу- тей, центральный паралич дыхания — ИВЛ. Лечение отека легких, нарушений водно- электролитного баланса и КОС проводится по общим правилам.

Важное значение имеют мероприятия по профилактике и терапии экзотоксического шока. Они включают инфузионную терапию с целью восполнения объема циркулирующей крови (низ- комолекулярные кровезаменители, альбумин, глюкозо-солевые растворы при соотношении кол- лоиды: кристаллоиды = 1:2 или 1:3). Общий объем инфузии в течение суток может достигать 8- 10 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артери- альное давление, ЦВД, сердечный и ударный индексы, ОПС), гематокритного числа.

В качестве средств, стабилизирующих гемодинамику, уменьшающих проницаемость мем- бран, подавляющих «протеолитический взрыв», активацию системы коагуляции, используют по- ливалентные ингибиторы протеолиза (контрикал до 100-300 тыс ЕД/сут в течение 2-3 дней внут- ривенно или другие препараты в эквивалентных дозах) в сочетании с гепарином (20—30 тыс ЕД/сут) и глюкокортикоидами (до 1000 мг преднизолона на протяжении 1—2 сут). При отсутст- вии эффекта от инфузионной терапии применяют инотропные препараты — дофамин 5-20 мкг/(кг • мин) при условии обязательного ЭКГ-контроля (опасность желудочковой аритмии).

Для профилактики ДВС-синдрома показано раннее введение антиагрегантов — курантила (0,5% раствор, 2-4 мл), пентоксифиллина (2% раствор, 5—10 мл) медленно внутривенно в рас- творе глюкозы и др. В начальной и прогрессирующей фазах этого синдрома показано введение гепарина, антиагрегантов, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза. При выраженной коагу- лопатии (в стадии фибринолиза) применение гепарина требует осторожности; абсолютно показа- ны препараты, содержащие антитромбин III (свежезамороженная плазма в объеме 1—2 л/сут), ингибиторы протеолиза; антифибринолитические средства (аминокапроновая кислота) исполь- зуют местно, а также внутривенно (при гиперфибринолизе). Внутривенное введение фибриногена допустимо в случаях, протекающих с резким снижением (до 0,3 г/л и ниже) концентрации этого соединения в крови.

Базисные мероприятия при поражении печени включают инфузии растворов глюкозы, применение витаминов (B1, В6, В12, B15, эссенциале 20-30 мл/сут, липоевой кислоты 20-30 мг/кг в сутки). Исключаются средства, увеличивающие метаболическую нагрузку на печень (снот- ворные, наркотические анальгетики, фенотиазины, гепатотоксичные антибиотики и др.). Эффек- тивность терапии возрастает при внутри-портальном введении лекарственных препаратов (через разбужированную пупочную вену), а также в сочетании с различными методами артериализации печени.


 

Ускорению регенерации печени, улучшению ее детоксикационной функции способствует гипербарическая оксигенация (ГБО) с 3-5-х суток (избыточное давление 0,7-1 атм в течение 60 мин, до 10-12 сеансов). ГБО особенно показана в сочетании с сорбционной детоксикацией (ГС) и плазмообменом при начальных явлениях печеночной энцефалопатии. В этих случаях ограничи- вают потребление белка, проводят инфузию растворов, содержащих циклические аминокислоты, продолжают введение растворов глюкозы, витаминов, эссенциале, орницетила (2-4 г внутривенно 2 раза в сутки), внутрь назначают парталак (по 50 мл 3—4 раза в день).

В высоко специализированных стационарах может рассматриваться вопрос о применении ассистирующего печень ПД взвесью гепатоцитов.

Основную роль в предупреждении ОПН играют элиминационные мероприятия, противо- шоковая терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил, низкомолеку- лярный гепарин). При развившейся ОПН терапию проводят по общим принципам лечения ука- занного состояния. Показано назначение диеты с ограничением энергетической ценности, белка до 20 г/сут, исключение из рациона продуктов, богатых калием, соблюдение строгого водного режима, для чего необходим ежедневный контроль за массой тела и выделяемой жидкостью. Ги- потензивные средства при выраженном повышении артериального давления. Раннее выявление и лечение инфекционных осложнений с использованием антибиотиков, не обладающих нефро- токсичностью. Нарастание водной и уремической интоксикации (повышение уровня мочевины и креатинина крови), гиперкалиемия являются показанием к проведению гемодиализа или близких к нему методов.

Этапное лечение

Первая и доврачебная помощь направлена на устранение начальных признаков пораже- ния хлорированными углеводородами и предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в себя:

промывание желудка беззондовым методом у больных без выраженного нарушения сознания с последующим приемом 30-50 г активированного угля;

— при признаках сердечно-сосудистой недостаточности подкожное введение аналепти- ков (кофеин-бензоата натрия 1—2 мл 10% раствора, 1 мл кордиамина);

— при признаках острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, ингаляцию кислорода.

Крайне важным является незамедлительная эвакуация больного в стационар, обладающий возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

Первая врачебная помощь направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома), купирова- ние других симптомов отравления и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

зондовое промывание желудка с последующим введением невсасывающихся жировых слабительных (150—200 мл вазелинового масла) или 30-50 г активированного угля и 30 г солево- го слабительного (в виде 25% раствора магния сульфата);

при острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглот- ки от слизи и рвотных масс, искусственная вентиляция легких;

при явлениях острой сосудистой недостаточности — вазопрессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно), аналептики (1—2 мл кордиамина, 1—2 мл 20% раствора кофеина). Проводится терапия по профилактике и лечению экзотоксического шока (введение коллоидных и кристаллоидных растворов, раствора натрия гидрокарбоната, глюкокортикоидных гормонов, гепарина);

в качестве антидота начинают введение левомицетина-сукцината по следующей схе- ме: одномоментно внутривенно и внутримышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4—6 ч в течение первых суток;

в качестве лекарственных препаратов с антиоксидантными свойствами вводят уни- тиол (5% раствор 10 мл внутримышечно), натрия тиосульфат (30% раствор 50 мл внутривенно);

— при возникновении судорог или психомоторного возбуждения — противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена);


 

— срочная эвакуация в учреждение с возможностью проведения методов экстракорпо- ральной детоксикации.

Квалифицированная медицинская помощь направлена на устранение тяжелых, угро- жающих жизни проявлений отравления, борьбу с вероятными осложнениями, а также создание условий для дальнейшего транспортирования и последующего лечения отравленных.

Неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи:

повторное зондовое промывание желудка, введение энтеросорбента, очищение кишеч- ника (солевые слабительные, сифонные клизмы);

при острой дыхательной недостаточности — аспирация слизи, рвотных масс из ро- товой полости и носоглотки, введение воздуховода, ингаляция кислорода; при параличе дыхания

— интубация трахеи и искусственная вентиляция легких с помощью автоматических дыха- тельных аппаратов;

при острой сердечно-сосудистой недостаточности — инфузионная терапия; прес- сорные амины (1 мл 1% раствора или 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата внут- ривенно капельно; 250—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно); ин- тенсивная кислородная терапия;

при угрозе нарастания отека головного мозга — осмотерапия (300— 400 мл 15% рас- твора маннитола внутривенно); стероидные гормоны 100—125 мг гидрокортизона внутримы- шечно, 90 мг и более преднизолона внутривенно;

при возникновении судорог или психомоторного возбуждения — противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена);

при наличии признаков гиперкоагуляции — гепарин в дозе 200— 300 Ед/кг массы тела в


сутки;

 

 

зах;


 

— продолжается введение левомицетина-сукцината, натрия тиосульфата, унитиола;

— при угрозе развития пневмонии у тяжелоотравленных — антибиотики в обычных до-

 

— максимально быстрая доставка в лечебное учреждение с возможностью проведения


экстракорпоральных методов детоксикации.

Специализированная медицинская помощь направлена на окончательное устранение основных признаков интоксикации, при этом проводится диагностика и лечение осложнений (по- следствий), а также лечение отравленных в полном объеме в целях нормализации нарушенных функций, более полного восстановления работоспособности и боеспособности.

Специализированная медицинская помощь, оказываемая в первые дни поражения, вклю- чает, помимо повторного зондового промывания желудка с последующим введением энтеросор- бентов и солевых слабительных, введения антидотов (левомицетина-сукцината, унитиола, натрия тиосульфата), следующие мероприятия интенсивной терапии и реанимации:

— при острой дыхательной недостаточности — интубацию трахеи, аспирацию слизи из трахеобронхиального дерева, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию;

— при острой сосудистой недостаточности — инфузионную терапию, вазопрессорные средства (мезатон, норадреналин) внутривенно, стероидные гормоны внутривенно;

— при терминальных нарушениях ритма — непрямой массаж сердца, ИВЛ, электриче- скую дефибрилляцию сердца; при восстановлении ритма — 200—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно;

— нормализацию кислотно-основного состояния (устранение ацидоза введением 200— 300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно под контролем реакции мочи);

— коррекцию электролитного состава медленным внутривенным введением Рингера- Локка, 5% раствора калия хлорида, разведенного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе.

Жизненно важным является незамедлительное проведение экстракорпоральных методов детоксикации: гемосорбции, перитонеального диализа, плазмообмена (при развившейся печеноч- ной недостаточности).

Параллельно проводят комплексное лечение осложнений и последствий отравления (эн- цефалопатии, нарушений дыхания, экзотоксического шока, коагулопатии, гепатонефропатии, га- строэнтероколита, миокардиодистрофии, инфекционных осложнений).


 

В период реконвалесценции применяют методы восстановительной терапии (физиотера-

певтические, лечебная физкультура и др.).



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-21; просмотров: 459; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.198.34.207 (0.035 с.)