Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами
Лечение отравлений традиционно начинается с предупреждения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда. Для этого при ингаляционных отравлениях необходимо вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизи- стые оболочки. При пероральных отравлениях проводят зондовое промывание желудка с использованием 12-15 литров и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод. По окончании вводят до 50—70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2—3 раза с интервалами в 1-2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7—10 дней по 10—15 г 3—4 раза в день. Невсасывающиеся (вазелиновое) масла целесообразно использовать только тогда, когда отсутствуют угольные энтеросорбенты, значительно прочнее фиксирующие ядовитый агент. Не- целесообразно также использовать энтеросорбент и масло одновременно, так как их сорби- рующие свойства взаимно нейтрализуются. Категорически противопоказано промывание желуд- ка молоком, а также прием внутрь его или других всасывающихся жиров. Для ускорения пассажа яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные клизмы. Удаление всосавшегося яда достигается применением элиминационных методов экстра- корпоральной детоксикации — гемосорбции (ГС), перитонеального диализа (ПД). Элиминаци- онные методы наиболее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется высо- кая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют 2—4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6-12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.), скорость перфузии 150— 200 мл/мин, ее объем — не менее 3 ОЦК. Клиренс дихлорэтана высок и достигает 100 мл/мин. Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий непосредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механизмом лечебного дей- ствия перитонеального диализа является диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного реко- мендуют использовать в более поздние сроки (через 6—12—24 ч после воздействия яда), а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение ГС невозмож- ным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20—25 объемов диализирующей жид- кости. По экспериментальным данным, эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмульсий.
Теоретически обоснованным представляется стимуляция выведения летучих хлорирован- ных углеводородов с выдыхаемым воздухом, однако метод искусственной гипервентиляции не- достаточно разработан для практического применения. Впрочем, если больному в ранней стадии отравления, на фоне глубокой комы, центрального паралича дыхания, проводится ИВЛ, ее целе- сообразно осуществлять в режиме умеренной гипервентиляции. Форсированный диурез при отравлениях хлорированными углеводородами самостоятель- ного значения не имеет, однако его обычно используют как компонент комплексной терапии. Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального диализа служат анамне- стические сведения о приеме токсической дозы хлорированных углеводородов, клиническая кар- тина тяжелой формы интоксикации, отчетливый запах яда в выдыхаемом воздухе, данные хими- ко-токсикологического исследования биологических сред. Используя элиминационные методы у отравленных, необходимо понимать, что: — эти методы являются основными, их своевременное и качественное использование в значительной мере определяет исход интоксикации; — при тяжелых отравлениях дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом необходимо комплексное использование детоксикационных мероприятий — очищение ЖКТ, ранняя гемо- сорбция и, по показаниям, перитонеальный диализ. Специфическая антидотная терапия отравлений хлорированными углеводородами в на- стоящее время находится в стадии разработки. Из методов этой группы в практике используются следующие: — Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома Р-450 — левомицетина- сукцинат, способный замедлять темпы метаболизма дихлорэтана и образования более токсичных
продуктов. Применение этого препарата начинают в ранние сроки интоксикации с одномомент- ного внутривенного и внутримышечного введения по 1 г, а в дальнейшем по 1 г через каждые 4— 6 ч в течение первых суток. Имеются данные, что левомицетина-сукцинат благоприятно действу- ет и на течение интоксикации четыреххлористым углеродом. При экспериментальных отравлени- ях дихлорэтаном получены обнадеживающие результаты от введения ингибитора алкогольдегид- рогеназы — амида изовалериановой кислоты, однако клиническое изучение этого вещества еще не проводилось. — Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилцистеина в первые 2 сут интоксикации. Ацетилцистеин вводят внутривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, за- тем через 3 ч по 40—60 мл), во вторые — до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Во избежание коллап- са ацетил цистеин вводят медленно, особенно детям. — Подавление процессов перекисного окисления липидов, активированного при отрав- лениях дихлорэтаном и четыреххлористым углеродом, достигается введением антиоксидантов. Наиболее часто применяется а-токоферол (витамин Е), который вводят внутримышечно по 2 мл 3—4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом течении интоксикации использование препарата продолжают до 7—18 дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение первых 3 сут внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2—3-й сутки — через 6 ч. Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений хлорированными углеводоро- дами проводится по нескольким направлениям. Расстройства дыхания аспирационно- обтурационного генеза требуют восстановления и поддержания проходимости дыхательных пу- тей, центральный паралич дыхания — ИВЛ. Лечение отека легких, нарушений водно- электролитного баланса и КОС проводится по общим правилам. Важное значение имеют мероприятия по профилактике и терапии экзотоксического шока. Они включают инфузионную терапию с целью восполнения объема циркулирующей крови (низ- комолекулярные кровезаменители, альбумин, глюкозо-солевые растворы при соотношении кол- лоиды: кристаллоиды = 1:2 или 1:3). Общий объем инфузии в течение суток может достигать 8- 10 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артери- альное давление, ЦВД, сердечный и ударный индексы, ОПС), гематокритного числа. В качестве средств, стабилизирующих гемодинамику, уменьшающих проницаемость мем- бран, подавляющих «протеолитический взрыв», активацию системы коагуляции, используют по- ливалентные ингибиторы протеолиза (контрикал до 100-300 тыс ЕД/сут в течение 2-3 дней внут- ривенно или другие препараты в эквивалентных дозах) в сочетании с гепарином (20—30 тыс ЕД/сут) и глюкокортикоидами (до 1000 мг преднизолона на протяжении 1—2 сут). При отсутст- вии эффекта от инфузионной терапии применяют инотропные препараты — дофамин 5-20 мкг/(кг • мин) при условии обязательного ЭКГ-контроля (опасность желудочковой аритмии). Для профилактики ДВС-синдрома показано раннее введение антиагрегантов — курантила (0,5% раствор, 2-4 мл), пентоксифиллина (2% раствор, 5—10 мл) медленно внутривенно в рас- творе глюкозы и др. В начальной и прогрессирующей фазах этого синдрома показано введение гепарина, антиагрегантов, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза. При выраженной коагу- лопатии (в стадии фибринолиза) применение гепарина требует осторожности; абсолютно показа- ны препараты, содержащие антитромбин III (свежезамороженная плазма в объеме 1—2 л/сут), ингибиторы протеолиза; антифибринолитические средства (аминокапроновая кислота) исполь- зуют местно, а также внутривенно (при гиперфибринолизе). Внутривенное введение фибриногена допустимо в случаях, протекающих с резким снижением (до 0,3 г/л и ниже) концентрации этого соединения в крови.
Базисные мероприятия при поражении печени включают инфузии растворов глюкозы, применение витаминов (B1, В6, В12, B15, эссенциале 20-30 мл/сут, липоевой кислоты 20-30 мг/кг в сутки). Исключаются средства, увеличивающие метаболическую нагрузку на печень (снот- ворные, наркотические анальгетики, фенотиазины, гепатотоксичные антибиотики и др.). Эффек- тивность терапии возрастает при внутри-портальном введении лекарственных препаратов (через разбужированную пупочную вену), а также в сочетании с различными методами артериализации печени.
Ускорению регенерации печени, улучшению ее детоксикационной функции способствует гипербарическая оксигенация (ГБО) с 3-5-х суток (избыточное давление 0,7-1 атм в течение 60 мин, до 10-12 сеансов). ГБО особенно показана в сочетании с сорбционной детоксикацией (ГС) и плазмообменом при начальных явлениях печеночной энцефалопатии. В этих случаях ограничи- вают потребление белка, проводят инфузию растворов, содержащих циклические аминокислоты, продолжают введение растворов глюкозы, витаминов, эссенциале, орницетила (2-4 г внутривенно 2 раза в сутки), внутрь назначают парталак (по 50 мл 3—4 раза в день). В высоко специализированных стационарах может рассматриваться вопрос о применении ассистирующего печень ПД взвесью гепатоцитов. Основную роль в предупреждении ОПН играют элиминационные мероприятия, противо- шоковая терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил, низкомолеку- лярный гепарин). При развившейся ОПН терапию проводят по общим принципам лечения ука- занного состояния. Показано назначение диеты с ограничением энергетической ценности, белка до 20 г/сут, исключение из рациона продуктов, богатых калием, соблюдение строгого водного режима, для чего необходим ежедневный контроль за массой тела и выделяемой жидкостью. Ги- потензивные средства при выраженном повышении артериального давления. Раннее выявление и лечение инфекционных осложнений с использованием антибиотиков, не обладающих нефро- токсичностью. Нарастание водной и уремической интоксикации (повышение уровня мочевины и креатинина крови), гиперкалиемия являются показанием к проведению гемодиализа или близких к нему методов.
Этапное лечение Первая и доврачебная помощь направлена на устранение начальных признаков пораже- ния хлорированными углеводородами и предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в себя: — промывание желудка беззондовым методом у больных без выраженного нарушения сознания с последующим приемом 30-50 г активированного угля; — при признаках сердечно-сосудистой недостаточности подкожное введение аналепти- ков (кофеин-бензоата натрия 1—2 мл 10% раствора, 1 мл кордиамина); — при признаках острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, ингаляцию кислорода. Крайне важным является незамедлительная эвакуация больного в стационар, обладающий возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации. Первая врачебная помощь направлена на устранение тяжелых проявлений интоксикации (асфиксии, коллапса, острой дыхательной недостаточности, судорожного синдрома), купирова- ние других симптомов отравления и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи: — зондовое промывание желудка с последующим введением невсасывающихся жировых слабительных (150—200 мл вазелинового масла) или 30-50 г активированного угля и 30 г солево- го слабительного (в виде 25% раствора магния сульфата); — при острой дыхательной недостаточности — освобождение полости рта и носоглот- ки от слизи и рвотных масс, искусственная вентиляция легких; — при явлениях острой сосудистой недостаточности — вазопрессорные средства (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно), аналептики (1—2 мл кордиамина, 1—2 мл 20% раствора кофеина). Проводится терапия по профилактике и лечению экзотоксического шока (введение коллоидных и кристаллоидных растворов, раствора натрия гидрокарбоната, глюкокортикоидных гормонов, гепарина); — в качестве антидота начинают введение левомицетина-сукцината по следующей схе- ме: одномоментно внутривенно и внутримышечно вводится по 1 г препарата, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4—6 ч в течение первых суток; — в качестве лекарственных препаратов с антиоксидантными свойствами вводят уни- тиол (5% раствор 10 мл внутримышечно), натрия тиосульфат (30% раствор 50 мл внутривенно); — при возникновении судорог или психомоторного возбуждения — противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена);
— срочная эвакуация в учреждение с возможностью проведения методов экстракорпо- ральной детоксикации.
Квалифицированная медицинская помощь направлена на устранение тяжелых, угро- жающих жизни проявлений отравления, борьбу с вероятными осложнениями, а также создание условий для дальнейшего транспортирования и последующего лечения отравленных. Неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи: — повторное зондовое промывание желудка, введение энтеросорбента, очищение кишеч- ника (солевые слабительные, сифонные клизмы); — при острой дыхательной недостаточности — аспирация слизи, рвотных масс из ро- товой полости и носоглотки, введение воздуховода, ингаляция кислорода; при параличе дыхания — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких с помощью автоматических дыха- тельных аппаратов; — при острой сердечно-сосудистой недостаточности — инфузионная терапия; прес- сорные амины (1 мл 1% раствора или 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата внут- ривенно капельно; 250—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно); ин- тенсивная кислородная терапия; — при угрозе нарастания отека головного мозга — осмотерапия (300— 400 мл 15% рас- твора маннитола внутривенно); стероидные гормоны 100—125 мг гидрокортизона внутримы- шечно, 90 мг и более преднизолона внутривенно; — при возникновении судорог или психомоторного возбуждения — противосудорожные средства (2—4 мл 0,5% раствора седуксена); — при наличии признаков гиперкоагуляции — гепарин в дозе 200— 300 Ед/кг массы тела в сутки;
зах;
— продолжается введение левомицетина-сукцината, натрия тиосульфата, унитиола; — при угрозе развития пневмонии у тяжелоотравленных — антибиотики в обычных до-
— максимально быстрая доставка в лечебное учреждение с возможностью проведения экстракорпоральных методов детоксикации. Специализированная медицинская помощь направлена на окончательное устранение основных признаков интоксикации, при этом проводится диагностика и лечение осложнений (по- следствий), а также лечение отравленных в полном объеме в целях нормализации нарушенных функций, более полного восстановления работоспособности и боеспособности. Специализированная медицинская помощь, оказываемая в первые дни поражения, вклю- чает, помимо повторного зондового промывания желудка с последующим введением энтеросор- бентов и солевых слабительных, введения антидотов (левомицетина-сукцината, унитиола, натрия тиосульфата), следующие мероприятия интенсивной терапии и реанимации: — при острой дыхательной недостаточности — интубацию трахеи, аспирацию слизи из трахеобронхиального дерева, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию; — при острой сосудистой недостаточности — инфузионную терапию, вазопрессорные средства (мезатон, норадреналин) внутривенно, стероидные гормоны внутривенно; — при терминальных нарушениях ритма — непрямой массаж сердца, ИВЛ, электриче- скую дефибрилляцию сердца; при восстановлении ритма — 200—300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно; — нормализацию кислотно-основного состояния (устранение ацидоза введением 200— 300 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно под контролем реакции мочи); — коррекцию электролитного состава медленным внутривенным введением Рингера- Локка, 5% раствора калия хлорида, разведенного в 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе. Жизненно важным является незамедлительное проведение экстракорпоральных методов детоксикации: гемосорбции, перитонеального диализа, плазмообмена (при развившейся печеноч- ной недостаточности). Параллельно проводят комплексное лечение осложнений и последствий отравления (эн- цефалопатии, нарушений дыхания, экзотоксического шока, коагулопатии, гепатонефропатии, га- строэнтероколита, миокардиодистрофии, инфекционных осложнений).
В период реконвалесценции применяют методы восстановительной терапии (физиотера- певтические, лечебная физкультура и др.).
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-21; просмотров: 459; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.198.34.207 (0.035 с.) |