Рассеянный склероз. Этиология, патогенез, клиника, лечение, прогноз, военно-врачебная экспертиза.

хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, харартеризующееся образованием многочисленных очагов демиелинизации (бляшек) в белом.веществе головного и спинного мозга, пери­ферической нервной системе, а также полиморфизмом клинических симптомов и волнообразным или прогредиентным течением. Военно-медицинской академии была предложена инфекционно-аллергическая концепция рассеянного склероза мульти-факториальным заболеваниям. Для его возникновения не­обходим запускающий фактор (вероятнее всего вирус), который приводит, в определенных географических усло­виях, при наличии наследственной дефектности иммуни­тета и метаболизма, к развитию аутоиммунного процесса.

Первичной мишенью поражения при рассеянном скле­розе является олигодендроцит, ответственный за процес­сы миелинизации в ЦНС. Число олигодендроцитов при заболеваний резко снижается. Персистирование вируса приводит к высвобождению аутоантигенов с развитием аутоиммунизации. Последующее возникновение и тече­ние заболевания возможно вследствие имеющейся при рассеянном склерозе наследственно детерминированной недостаточности клеточных супрессорных механизмов.

Среди органических поражений нервной сис­темы он занимает от 5 до 10%.

триада Шарко (нис­тагм, интенционное дрожание и скандированная речь), пентада Марбурга (центральный парез, отсутствие брюш­ных рефлексов, височное побледнение дисков зритель­ных нервов, преходящая диплопия, наличие ремиссий), секстада Д. А. Маркова (зрительные нарушения, вести­булярные расстройства, непостоянные глазодвигательные нарушения, поражение пирамидной системы, снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе). Клиника имеет ряд характерных особеннос­тей: 1) начало в молодом возрасте (20-40 лет); 2) в 70% случаев заболевание протекает с ремиссиями и обостре­ниями; 3) рассеяние очагов демиелинизации в простран­стве (по длиннику и поперечнику головного и спинного мозга) и дробность их появления во времени.

Клиническая картина рассеянного склероза отлича­ется значительным полиморфизмом, нестойкостью и ва­риабельностью симптомов В свя­зи с этим положителен тест «горячей ванны»: во время приема горячей ванны наблюдается субъективное и объективное ухудшение состояния. Из-за температур­ных феноменов, а также вследствие наличия клиниче­ских диссоциаций рассеянный склероз часто называют «органическим хамелеоном».

Из диссоциаций наиболее известны следующие: 1) битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов при нормальной остроте зрения или, наоборот, падение ост­роты зрения при отсутствии изменений на глазном дне; 2) отсутствие патологических симптомов при нижнем спастическом парапарезе или, напротив, наличие отчет­ливых патологических симптомов без парезов в конеч­ностях; 3) слабость мышц при отсутствии гиперрефлек­сии; 4) диффузная мышечная гипотония (отсутствует «тонический угол» при сгибании конечности) при од­новременном выявлении симптома «складного ножа»; 5) сочетание мышечной гипотонии с оживлением глу­боких рефлексов и выявлением патологических реф­лексов; 6) изолированное выпадение вибрационной чув­ствительности при сохранении всех других ее видов; 7) эйфория при ухудшении состояния; 8) коллоидно-бел­ковая диссоциация в ликворе; 9) клиническая симптома­тика не соответствует распространенности и локализации морфологических изменений в мозге при магнитно-резо­нансной томографии.

В манифестной стадии выявляются син­дромы (в порядке убывания частоты): пирамидный (па­резы, спастичность, патологические рефлексы, гиперреф­лексия, снижение брюшных рефлексов), мозжечковый (шаткость походки, интенционное дрожание, нистагм, скандированная речь, мышечная гипотония, неустойчи­вость в позе Ромберга), чувствительный (парестезии, боли, снижение глубокой, особенно вибрационной чувствитель­ности), тазовый (императивные позывы, задержки мо­чеиспускания и дефекации, импотенция), зрительных нарушений (снижение зрения, скотомы, полная или ча­стичная атрофия височных половин дисков зрительных нервов, снижение контрастной и цветовой чувствитель­ности), психоорганических расстройств (эмоциональная лабильность, эйфория, деменция).

Для характеристики рассеянного склероза по степе­ни тяжести поражения двигательной системы используется классификация Е. В. Шмидта, О. А. Хондкариана и И. А. Завалишина (1980).

I стадия — жалобы на преходящие неприятные ощу­щения (двоение, слабость, императивные позывы к мо­чеиспусканию, парестезии) без выявления объективных признаков заболевания.

II стадия — выявляются симптомы заболевания: па­резы, нистагм, мозжечковая атаксия, однако больной компенсирован и продолжает работать.

III стадия — максимум симптоматики, больной может самостоятельно передвигаться, но не более 500-1000 м.

IV стадия — больной передвигается в пределах ком­наты.

V стадия — передвижения невозможны, появляются плегии ног и трофические нарушения.

Оценку тяжести состояния больного в баллах про­водят также по шкале способности к передвижению Дж. Куртцке DSS (1961) от 0 до 10 баллов

В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса выделяют клинические формы: цереброспинальную. церебральную, спинальную, гиперкинетическую, оптическую, стволовую и мозжечковую. Характерен ремитирующий тип течения заболе­вания (обострение, ремиссия, декомпенсация), однако встречаются хронически прогрессирующий и стационар­ный типы. Фазы заболевания: обострение, ремиссия, декомпенсация. Продолжительность заболевания колеб­лется от 3 (злокачественные формы) до 30-40 лет (доб­рокачественное течение).

Лабораторная и инструментальная диагностика: 1) методы выявления субклинических очагов демиелинизации, позволяющие судить о наличии заболевания; 2) методы определения степени активности заболевания. Первая группа методов предполагает: а) проведение маг­нитно-резонансной или, что гораздо менее информатив­но, рентгеновской компьютерной томографии головного и спинного мозга; б) исследование зрительных, слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов головного моз­га; в) выявление олигоклональных иммуноглобулинов, уровня каппа легких свободных цепей иммуноглобули­нов, реакции Ланге. Вторая группа методов включает: а) исследование содержания основного белка миелина в спинномозговой жидкости; б) контрастирование острых очагов демиелинизации после внутривенного введения гадолиния, а также выявление степени отека вокруг очагов демиелинизации при магнитно-резонансной томографии.

При компьютерной томографии бляшки определяют­ся в виде зон пониженной и, реже, повышенной плотнос­ти у 10% больных рассеянным склерозом, главным обра­зом в острый период заболевания. Для исследования полимодальных вызванных потен­циалов головного мозга диагностически значимым для подтверждения рассеянного склероза считают увеличе­ние латентных периодов с уменьшением амплитуды или исчезновение ранних компонентов (пиков) при исследо­вании тех сенсорных модальностей, которые, по клини­ческим данным, не вовлечены в патологический процесс. Изменения слуховых вызванных потенциалов специфич­ны для поражения мозгового ствола, зрительных — для зрительных путей, соматосенсорных — для всех отделов спинного мозга, ствола и полушарий головного мозга. Диагностическая информативность метода 55-91%.

Выявление олигоклональных полос, так же как рез­ко повышенного (в 5-10 раз) содержания каппа свобод­ных легких цепей иммуноглобулинов в ликзоре делает вероятный диагноз достоверным. Количественное, и тем более точное определение сте­пени активности рассеянного склероза остается весьма трудной задачей. Наиболее адекватно для ее решения исследование содержания основного белка миелина и ан­тител к нему в цереброспинальной жидкости и количе­ственное определение степени отека вокруг очагов деми­елинизации при использовании внутривенного контрас­тирования с последующей компьютерной обработкой, либо без введения контраста, но с обработкой изображений с использованием специальных оценочных шкал.

В лечении обострений рассеянного склероза предпочние отдается глюкокортикоидам Терапия сверхвысокими дозами обычно применяет­ся при резком обострении заболевания у лиц молодого возраста, не имеющих противопоказаний, и может быть сразу же прекращена без постепенного снижения доз. Однако чаще введение преднизолона или метипреда внут­ривенно капельно (пульс-терапия) завершают перехо­дом на пероральный прием препаратов с постепенным снижением дозы в течение 1-2 месяцев и последующей отменой. Иммунодепрессанты (цитостатики) обычно применя­ют при недостаточной эффективности кортикостероидной терапии. Методы, эфферентной терапии. При обострении рас­сеянного склероза с повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов в сыворотке крови положительно зарекомендовали себя обменное переливзние пляамы. плазмаферез и энтеросорбция. Наи­более эффективны короткие курсы плазмафереза (3-4 про­цедуры), пероральный прием волокнистого угольного сорбента по 50-60 мг/кг массы тела 3 раза в день в тече­ние 2-3 недель.

Интерфероны. Из всех видов интерферонов лишь интерфероны бета и альфа обладают лечебным эффек­том. Кополимер-1. Препарат основного белка миелина (кополимер-1, копаксон) имеет мало побочных эффектов, разработан для патогенетической специфической иммуносупрессивной терапии рассеянного склероза, на 32% снижает частоту обострений. При лечении рассеянного склероза вне обострения упор обычно делают на симптоматическую терапию (лечение тазовых расстройств, спастики, зрительных нарушений, тремора) и терапию, предупреждающую обострение (об­щеукрепляющие и иммуномодулирующие препараты).

Симптоматическое лечение. Тазовые расстройства купируются антихолинэстеразными препаратами и са­мокатетеризацией (при задержках мочеиспускания), на­значением оксибутинина (дриптана), альфа-адреноблока-тора празозина (при императивных позывах).

При гипертонусе поперечнополосатой мускулатуры нижних конечностей применяют баклофен по 5-25 мг 3 раза в день, сирдалуд (тизанидин) по 1-4 мг 3 раза в день, диазепам по 2-5 мг 2 раза в день, дантролен по 50-100 мг в сутки. С этой же целью применяют фенибут, мидокалм, небольшие дозы аминазина и дифенина, гли­цин и его синтетический аналог треонин. Эффективны постизометрическая релаксация мышц и иглорефлексо-терапия, аргинин-вазопрессин при интраназальном при­менении.

Мозжечковые расстройства уменьшаются под действи­ем эссенциале. пропермила. глицина, серотонина.

При треморе используют бета-адреноблокаторы, бар­битураты, карбамазепин, препараты леводопы, изониазид.

При астеническом синдроме применяют стимулято­ры ЦНС пемолин и метифенидат, препараты женьшеня, Дофаминергические средства — амантадин, (ПК-мерц).

Общеукрепляющее лечение. Используют витамины (Bj, "в. В12, альфа-токоферол, аскорбиновую кислоту, фосфан), сосудорасширяющие (трентал, никотиновую кислоту, эуфиллин, винпоцетин), антиагреганты (курантил, ага-пурин), антипротеазные препараты (контрикал, трасилол), Щтиоксиданты (альфа-липоевую кислоту, альфа-токоферол, эмоксипин, аскорбиновую кислоту), ноотропные (це-ебролизин, глиатилин, пикамилон, ноотропил). В после­днее время в связи с расширением круга лекарственных препаратов, применяющихся при рассеянном склерозе получены обнадеживающие результаты при назначении стимулятора монооксигеназ печени — никотинамида. При­чем положительный клинический эффект получен не толь­ко в стабильном состоянии, но и при обострении заболева­ния. Никотинамид применяется внутривенно капельно или внутримышечно в дозах 400-500 мг в сутки при вы­явлении сниженной активности монооксигеназ печени по данным антипиринового теста.

Иммуномодулирующая терапия. Несмотря на зна­чительное число испытанных при рассеянном склерозе препаратов иммунотропного действия (левамизол, ти-малин, тимоген, Т-активин, леакадин, миелопид, да-ларгин), их положительный эффект не доказан, в связи с чем многие специалисты относятся к данному виду терапии скептически. Значительно более перспективны человеческие иммуноглобулины для внутривенного вве­дения (пентаглобин).

Экспертиза. Военнослужащие с остро и подостро протекающими инфекционными, паразитарнымии вирусными болезнями центральной нервной системы подлежат длительному стационарному лечению. Обычно этого времени достаточно, чтобы вынести суждение о прогнозе и провести освидетельствование в военно-врачебной комиссии для продления лечения или решения вопроса о годности к военной службе. При полном, без дефектов, выздоровлении от инфекционных заболеваний центральной нервной системы выносится решение о предоставлении отпуска по болезни. Это решение может быть правильным только по отношению к тем, кому не требуется никаких лечебных мероприятий и дальнейшего наблюдения врача. Если в результате инфекционного, паразитарного или вирусного поражения центральной нервной системы, а также при туберкулезном или сифилитическом поражении нервной системы возникают стойкие и глубокие нарушения функции (глубокие параличи или парезы, выраженный паркинсонизм, частые эпилептические припадки, выраженные распространенные гиперкинезы, атаксические расстройства, выраженная гидроцефалия, выраженная ликворная гипертензия, оптико-хиазмальный арахноидит с расстройством зрения, а также последствия перенесенного миелита с явлениями паралича и выраженного пареза) – то эти больные не годны к военной службе. Стойкие остаточные явления и последствия заболевания, сопровождающиеся умеренно выраженными нарушениями функции (незначительно выраженный гемипарез в форме понижения силы мышц, небольшого повышения мышечного тонуса, умеренная гидроцефалия и ликворная гипертензия) дают основание признать ограниченно годными к военной службе - призывников и военнослужащих проходящих военную службу по призыву, а лиц из числа плавательного и летного состава – не годными к военной службе. В отношении военнослужащих проходящих военную службу по контракту предусмотрена индивидуальная оценка степени годности к военной службе. Если же вследствие заболевания сформировались последствия и остаточные явления, сопровождающиеся незначительным нарушением функции центральной нервной системы (отдельные органические знаки, вегетативно-сосудистая неустойчивость, затяжные, повторные астено-невротические состояния при безуспешном лечении в течение месяца и более) - то в этом случае - летный состав, подводники – не годны к военной службе, а призывники и военнослужащие проходящие военную службу по призыву признаются ограниченно годными к военной службе. Для военнослужащих проходящих военную службу по контракту предусмотрена годность к военной службе с незначительными ограничениями. В случае если заболевание не сопровождается двигательными, чувствительными, координаторными нарушениями а имеются лишь незначительные явления астенизации, отдельные стойкие рассеянные органические знаки, незначительная вегетативная неустойчивость (т.е имеются обьективные данные без нарушения функции) для летного состава, подводников из числа мичманов и офицеров, военнослужащих ВДВ, пограничников и морской пехоты предусмотрена индивидуальная оценка. А в отношении призывников, военнослужащих проходящих военную службу по призыву и контракту выносится решение о годности к военной службе с незначительными ограничениями. При экспертной оценке лиц с данной патологией нервной системы методы клинического исследования не всегда позволяют достоверно количественно оценить нарушение функции нервной системы. В этих случаях степень выраженности изменений со стороны центральной нервной системы помогают определить современные лабораторные (биохимическое и иммунологическое исследование крови и спинно-мозговой жидкости), инструментальные (ЭЭГ), лучевые методы диагностики (пневмоэнцефалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга).