Классификация острых нарушений мозгового кровообращения. Преходящие нарушения и ишемические инсульты.

Острые нарушения мозгового кровообращения

А. С сохранением неврологического дефицита до 24 часов

1. Транзиторные ишемические атаки

2. Гипертонические кризы

Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 часов до 3-х недель

1. Острая гипертоническая энцефалопатия

2. Малый инсульт (инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом)

В. С сохранением неврологического дефицита более 3-х недель

1. Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние)

а) Паренхиматозное кровоизлияние

б) Внутрижелудочковое кровоизлияние

в) Субарахноидальное кровоизлияние

г) Субдуральное кровоизлияние

д) Экстрадуральное кровоизлияние

е) Смешанные формы кровоизлияний

2. Ишемический инсульт

а) эмболический

б) неэмболический (тромбоз, нетромботическое размягчение)

Преходящие нарушения мозгового кровообращения - это остро возникающие расстройства кровоснабжения мозга, которые проявляются быстро проходящей очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой. В эту группу относят только те случаи заболевания, когда клинические проявления сохраняются не более 24 часов. Следовательно, диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения всегда является ретроспективным.

К преходящим нарушениям мозгового кровообращения относят транзиторные ишемические атаки и гипертонические церебральные кризы.

Транзиторные ишемические атаки могут возникать как осложнение течения многих заболеваний, но в 80-85% случаев они наблюдаются при атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы В ряде случаев возникновение их связано с патологической извитостью артерий.

Транзиторные ишемические атаки развивается, как правило, остро и значительно реже - подостро. Их продолжительность - от нескольких минут до суток, но чаще - 10-15 мин. По частоте приступы делят на редкие (до 2 раз в год) и частые (3 и более в год).

Клинические проявления транзиторных ишемических атак разнообразны и зависят от локализации и продолжительности гемодинамических расстройств. Они складываются из локальных и общемозговых симптомов. Общемозговые симптомы представлены головной болью, рвотой, ощущением общей слабости, головокружением, кратковременным нарушением сознания. Очаговая симптоматика возникает в результате локальной ишемии, чаще всего, при эмболии церебральных ветвей внутренней сонной, позвоночной и основной артерий.

Гипертонические церебральные кризы - это остро развивающиеся нарушения церебральной гемодинамики в результате срыва ауторегуляции с развитием отека мозга, сопровождающиеся общемозговыми и очаговыми симптомами, исчезающими в течение суток. В зависимости от особенностей гемодинамики различают три вида кризов: гиперкинетические, эукинетические, гипокинетические. В клинической картине на первый план при развитии гипертонического церебрального криза выступают общемозговые симптомы: резкая головная боль, локализующаяся главным образом в затылочной или теменно-височной области, изменение сознания в виде оглушения, спутанности, психомоторного возбуждения. Иногда может быть кратковременная утрата сознания. В отдельных случаях выявляются менингиальные симптомы. Нередко на высоте головной боли возникают тошнота, рвота, головокружение, чаще системного характера. На этом фоне могут определяться очаговые симптомы различной степени выраженности.

Ишемический инсульт – это остро возникшее поражение вещества головного мозга, развившееся вследствие недостаточности обеспечения мозговой ткани кислородом и метаболическими субстратами (глюкоза). К данной категории относят эмболии, тромбозы и нетромботические размягчения.

Цереброваскулярные нарушения ишемического характера является самой частой формой мозговой сосудистой патологии.

Выделяют 4 типа развития инсульта:

острое - все симптомы проявляются мгновенно или в течение нескольких минут;

подострое - симптомы нарастают в течение часов или дней;

интермитирующее или ступенчатое - развитие симптомов происходит скачкообразно, с короткими (2-3 дня) интервалами между каждым ухудшением и завершением инсульта через 2-3 недели;

хроническое (псевдотуморозное) - симптомы нарастают в течение нескольких недель и даже месяцев.

Чаще наблюдается острое (54%) и подострое (40%) развитие инсульта. Хронические формы составляют около 6%. Они чаще наблюдаются при окклюзии внутренней сонной артерии, развивающейся на фоне васкулита.

В клинической картине ишемического инсульта, как правило, превалирует очаговая симптоматика. Однако, нередко ишемический инсульт может дебютировать головной болью, рвотой, утратой сознания, эпилептическими припадками.

Внезапная потеря сознания в начальном периоде инсульта наблюдается примерно в 20% случаев. Степень и продолжительность утраты сознания является важным прогностическим фактором. Чем продолжительнее период первоначальной комы, тем тяжелее течение инсульта. При продолжительности коматозного состояния свыше суток прогноз становится абсолютно неблагоприятным.

Головокружение чаще всего возникает при нарушениях кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и может носить системный характер. Для каротидного инсульта более характерно головокружение несистемного характера, проявляющееся чувством дурноты, потемнением в глазах и другими ощущениями, которые больной не может точно описать.

Эпилептические припадки в качестве начального симптома наблюдаются у 7% больных; чаще возникают при каротидных нарушениях и могут быть как генерализованными, так и парциальными. Они являются признаком тяжелого течения инсульта.

Очаговые симптомы. Двигательные нарушения являются наиболее постоянным симптомом, чаще наблюдаются при каротидных поражениях. Выраженность двигательных нарушений может варьировать от легкого пареза до плегии, причем более грубые расстройства движений возникают при полной окклюзии артерии. У подавляющего числа больных (96%) двигательные нарушения распределяются по гемитипу.

Нарушение чувствительности является вторым по частоте очаговым симптомом. При каротидных инсультах нарушения чувствительности, как правило, сопутствуют двигательным расстройствам и соответствуют их тяжести. При нарушениях кровообращения в вертебрально-базилярной системе нарушения чувствительности могут наблюдаться при отсутствии пареза. Гипестезия, альтернирующая с другими очаговыми симптомами, характерна для бокового инфаркта продолговатого мозга (синдром Валленберга-Захарченко). Наиболее грубые нарушения чувствительности возникают при нарушении кровообращения в глубоких ветвях задней мозговой артерии и сопровождается развитием типичного таламического синдрома.

Афазия возникает при поражении левого полушария в 83% случаев. Чаще наблюдается моторная афазия (55%), реже - сенсо-моторная (33%), наиболее редко - амнестическая и чисто сенсорная (12%). При нарушении кровообращения в задней мозговой артерии возможно возникновение только амнестической или сенсорной афазии и всегда в сочетании с гемианопсией.

Дизартрия наиболее часто возникает и более грубо выражена при стволовых инфарктах.

Гемианопсия является постоянным симптомом при инфарктах в задней мозговой артерии.

Горизонтальный парез взора может возникать как при полушарных, так и стволовых очагах поражения. Особенностью стволового горизонтального пареза является его асимметричность и нарушение движений глазных яблок в обе стороны (межъядерная офтальмоплегия).

Глазодвигательные расстройства возникают только при нарушении кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Разное стояние глазных яблок по вертикали (симптом Гертвига-Мажанди) характерно для поражения оральных отделов ствола. Птоз в связи с полным или частичным вовлечением в патологический процесс глазодвигательного нерва является четким диагностическим признаком поражением ножки мозга.

Понижение остроты зрения возникает в 7% случаев. Одностороннее понижение зрения или слепота выявляются только у больных с нарушением кровообращения в сонной артерии. У большинства больных нарушение зрения сочетается с контралатеральным гемипарезом - оптико-пирамидный синдром. Внезапное двустороннее нарушение зрения является характерным признаком вертебрально-базилярной недостаточности и связано с нарушением кровообращения в дистальном отделе основной артерии в области бифуркации.

Анозогнозия и аутотопогнозия - характерные симптомы поражения правого полушария и часто сочетаются с другой очаговой полушарной симптоматикой.

Бульбарные нарушения возникают при поражении продолговатого мозга и могут быть в составе синдрома Валленберга-Захарченко, при половинном или медиальном синдроме продолговатого мозга в сочетании с гемиплегией и другой очаговой симптоматикой.

Псевдобульбарный синдром возникает как при стволовых, так и полушарных инсультах.

Нарушение памяти характерно для расстройств кровотока в артериях, снабжающих медиобазальные структуры мозга.