Основные (рефлекторные и корешковые) неврологические синдромы пояснично-крестцового остеохондроза. Патогенез, диагностика, клиника, лечение. Военно-врачебная экспертиза.

Выделяют врожденные, компрессионно-травматичес­кие, сосудистые, метаболические, воспалительные и нео­пластические заболевания корешков. Особое место в этиопатогенезе радикулитов занимают остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, то есть комплекс дегенеративно-дистро­фических изменений костно-связочных структур позво­ночного столба и межпозвонковых дисков. (у рядовых 7%, у офицеров 12-14 %) на первом месте находятся пояснично-крестцовые радикулиты Морфологической основой повреждений периферических нервов являются валлеровское перерождение (реакция на пе­ресечение нерва); аксональная дегенерация; сегментарная демиелинизация и первичные поражения тел нервных клеток.

Сплетение образуется передними ветвями V поясничного и трех верхних крестцовых спинальных нервов. Патологические импульсы из рецепторов поражен­ных тканей периферического двигательного сегмента позвоночника проявляются болью с нарушением подвиж­ности в соответствующем отделе. Возникают вертеброгенные синдромы: мышечно-тонические, нейрососудистые и нейродистрофические (нейроостеофиброз).

При механическом воздействии грыжи, костных раз­растаний или других патологических структур на кореш­ки, спинной мозг или сосуды возникают компрессионные синдромы: корешковые (радикулопатии), спинальные (миелопатии) и нейрососудистые. Кроме рефлекторных и ком­прессионных различают позные и викарные миоадаптивные синдромы.

I. Дискалгические синдромы: 1) субклинический (интермиттирующая слабость и утомляемость мышц пояс­ницы); 2) клинические (алгические) — фибромиозиты, люмбаго (люмбалгия) острые и хронические (рецидиви­рующие).

II. Компрессионные синдромы: 1) корешка — неврал­гические и невритические; 2) конуса, эпиконуса, конско­го хвоста; 3) медуллярных артерий; 4) сочетания (1-3).

III. Реактивно-воспалительные синдромы: 1) ограни­ченный эпидурит; 2) спинальный арахноидит, арахнора-дикулит; 3) арахнокаудит.

В начальной стадии болезни возникает утомляемость мышц спины и поясницы при длительной фиксации позы в одном положении. При клиническом варианте выявля­ются фибромиозиты длинных мышц спины. Субъектив­но отмечаются утомляемость и тупые боли в мышцах, а при пальпации — уплотнение и напряжение их; ограни­чивается объем движений в поясничной области.

Клиническая картина зависит и от преимуществен­ного поражения корешков. Поражение LI, L2, L3 ко­решков проявляется болью и выпадением чувствитель­ности в соответствующих дерматомах, чаще по внутренней и передней поверхности бедра. При поражении L4 корешка возникают парестезии и боли по передне-внутренним отделам бедра, нерезкая сла­бость и гипотония четырехглавой мышцы при сохранно­сти коленного рефлекса.

Поражение корешка L5 вызывает боль, которая иррадиирует от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передне-наружной поверхности голени до внут­реннего края стопы и II-IV пальцев; При поражении S1 корешка боли и парестезии ирра­диируют от поясницы или ягодицы по наружно-заднему краю бедра, по наружной поверхности голени до наруж­ного края стопы и последних пальцев. Диагностика

рентгенографического исследования позво­ночника (спондилография в прямой и боковой проекци­ях, а при необходимости — в косой). Для уточнения степени протрузии дисков, их возможной сек­вестрации используют компьютерную или магнитно-ре­зонансную томографию. При всех видах радикулитов на первых этапах обо­стрения показаны покой, исключение неблагоприятных статодинамических нагрузок в течение 5-10 дней. Па­циента следует уложить на непрогибающуюся постель. Пере­движение больного — с посторонней помощью или на костылях. Сидеть можно, упираясь ладонями вытяну­тых рук в сиденья. Широко используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (артрозилен, вольтарен, индометацин, целебрекс), сосудорас­ширяющие (трентал, никотиновая кислота) и противо-отечные (фуросемид) средства, миорелаксанты (сирдалуд, баклофен), ремиелинизаторы (мильгамма, витамины B1 и B12) медикаментозные лечебные блокады: новокаином, с гидрокортизоном, кеналогом, витамином B12, лидазой; иглорефлексотерапия. Применяют различные методы вы­тяжения, мануальную терапию, массаж, физиотерапию, лечебную физкультуру для укрепления мышц позвоноч­ника. Рекомендуется ношение корсета, шейного ворот­ника Шанца.

При неэффективности консервативной терапии прибе­гают к хирургическому лечению. Абсолютными показани­ями к операции являются острое сдавление спинного моз­га и «конского хвоста» (нарушение функции сфинктеров, двухсторонняя боль и парезы), невправляемые грыжи при полном ликвородинамическом и миелографическом блоке. Относительными показаниями к операции считают выра­женность и упорство корешковой боли (гипералгические формы) и отсутствие тенденции к их исчезновению в тече­ние 3 месяцев. После стационарного лечения может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение с использова­нием сероводородных или радоновых ванн, применение массажа, мануальной терапии и лечебной физкультуры.

Вопросы экспертизы при заболеваниях периферической нервной системы (заболевания и поражения краниальных, кроме II и VII пар черепных нервов, спинальных нервов, корешков и ганглиев, а также поражения вторичного характера вследствие интоксикаций, изменений в позвоночнике, мягких тканей и др.) основаны на следующих принципах. Если выявлены последствия перенесенных полиневритов (полиневропатий), плекситов воспалительного и интоксикационного происхождения, опухолей периферических нервов, сопровождающиеся при этом значительно выраженными расстройствами движений, чувствительности и трофики. Резко выраженными нарушениями трофики принято считать атрофии мышц при одностороннем процессе: для плеча - свыше 4 см, предплечья – свыше 3 см, бедра – свыше 8 см, голени – свыше 6 см, а также наличие хронических трофических язв, пролежней. В этом случае выносится заключение о негодности к военной службе для всех категорий освидетельствуемых. Такой же экспертный подход должен быть и при наличии у освидетельствуемого рецидивирующих и длительно протекающих радикулитов, сопровождающихся тяжелым и стойким болевым синдромом с длительными и вегетативно-трофическими нарушениями, требующих продолжительного (4-6 месяцев) стационарного лечения, а также в случае выявления плекситов и тяжелых форм невралгий тройничного нерва при их безуспешном лечении. При выявлении у освидетельствуемого заболеваний периферических нервов и сплетений (хронические рецидивирующие радикулиты, плекситы, невропатии, невриты), при которых умеренно расстраивается основная функция: стойкий паралич мимических мышц, нарушение функции кисти, ограничение поднятия руки, а также сопровождающиеся в период обострения вынужденным положением туловища, болями по ходу нервов и требующие стационарного лечения в течение 2-3 месяцев - то в этом случае для летного состава и состава подводных лодок предусмотрена негодность к военной службе; для призывников, военнослужащих проходящих военную службу по призыву выносится решение об ограниченной годности к военной службе, а для военнослужащих проходящих военную службу по контракту предусмотрена индивидуальная оценка степени годности. Если же хроническое заболевание периферических нервов и сплетений имеет рецидивирующее течение, но при этом обострения редки без тенденции к нарастанию двигательных, чувствительных и трофических расстройств, или имеются лишь нерезко выраженные остаточные явления, обусловленные перенесенными в прошлом обострениями, сопровождающиеся незначительным нарушением функции конечности, то в этом случае - летный состав, подводники – не годны к военной службе, а призывники и военнослужащие проходящие военную службу по призыву признаются ограниченно годными к военной службе. Для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, предусмотрена годность к военной службе с незначительными ограничениями. При проведении военно-врачебной экспертизы и выявлении у освидетельствуемого хронического заболевания периферической нервной системы в виде остаточных явлений (незначительной нарушение чувствительности, небольшая атрофия или ослабление силы мышц, которые не нарушают функцию конечности и имеют тенденцию к восстановлению, может быть вынесено следующее экспертное заключение: для летного состава и состава подводных лодок предусмотрена негодность к военной службе для летного состава, подводников из числа мичманов и офицеров, а также военнослужащих ВДВ - предусмотрена индивидуальная оценка, а в отношении призывников, военнослужащих проходящих военную службу по призыву выносится решение о годности к военной службе с незначительными ограничениями. Для военнослужащих проходящих военную службу по контракту выносится решение о годности к военной службе.