Менингококковый цереброспинальный менингит. Этиология, патогенез. Общемозговые и очаговые симптомы поражения. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.

Первичный (этиологически недифференцированный) диагноз менингита предполагает сочетание следующие групп симптомов: 1) общеинфекционных; 2) общемозговых; 3) менингеальных; 4) воспалительных изменений ЦСЖ.

Общемозговые симптомы: головная боль и «мозго­вая» рвота (амбивалентные признаки, так как входят в структуру менингеального симптомокомплекса), судоро­ги, нарушение сознания (оглушение, сопор, кома), пси­хомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.

Менингеалъные симптомы: головная боль, рвота, ги­перестезия кожных покровов и органов чувств, ригид­ность затылочных мышц, поза «легавой собаки», симпто­мы Кернига, Брудзинского (щечный, верхний, средний, нижний), Бехтерева, Гийена, Гордона, Лессажа, Менделя, симптомы «ладьевидного живота», «одеяла» и др.

Больной менингитом или даже с предполагаемым ме­нингитом (помнить о «ликворном» менингите) подлежит обязательной и срочной госпитализации. Назначение хи­миотерапии на догоспитальном этапе и без проведения люмбальной пункции считается тактической ошибкой. Исключения составляют тяжелые случаи заболевания (высокая температура тела, признаки инфекционно-токсического шока, бессознательное состояние), а также предполагаемая далекая (длительная) эвакуация и транс­портировка. В таких случаях рекомендуется ввести внут­римышечно (внутривенно) 3-4 млн. ЕД пенициллина и 30—50 мг преднизолона.

Этиология и эпидемиология. Возбудителем заболева­ния является грамотрицательный диплококк (палочка Вейксельбаума), который легко обнаруживается при мик­роскопическом исследовании.

Источником заражения является только человек:

а) здоровые кокконосители;

б) больные менингококковым назофарингитом;

в) больные менингококковым менингитом или дру­гими генерализованными формами менингококковой инфекции.

Путь передачи — воздушно-капельный.

Патогенез. После попадания в организм в месте вход­ных ворот (носоглотка) возбудитель проникает в эпите­лиальные клетки слизистой и паразитирует внутриклеточно, не вызывая клинических проявлений. При проникновении в толщу слизистой возникает назофарингит.

При низкой резистентности организма менингококк преодолевает местный барьер, проникает в кровеносное русло и разносится по всему организму, поражая эндо­телий сосудов. Преодолевая гематоэнцефалический ба­рьер, проникает в субарахноидальное пространство и вызывает развитие менингита (менингоэнцефалита). Массивная бактериемия и токсемия, которой сопутству­ют генерализованное поражение сосудов с нарушением проницаемости сосудистой стенки, нарушения в системе коагуляционного каскада, геморрагический синдром, мо­гут сопровождаться развитием менингококкемии, инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Менингококкемия обычно сопровождается геморрагической сыпью (гистологичес­ки — бактериальные тромбы с перифокальным пораже­нием сосудов и экстравазатами) и в 80% случаев сочета­ется с менингитом.

Классификация. Менингококковая инфекция может протекать в следующих вариантах:

1) локализованные формы: а) менингококконосительство; б) острый назофарингит;

2) генерализованные формы: а) менингит; б) менинго-энцефалит; в) Менингококкемия (типичная, молниеносная (фульминантная — сверхострый менингококковый сепсис), хроническая); г) сочетание менингита с менингококкемией; д) артрит; е) эндокардит; ж) пневмония; з) иридоциклит.

Клиника. В типичных случаях для менингококкового менингита характерны (после 3-7-дневного инкуба­ционного периода) острое начало, быстрое повышение температуры тела (38-40°С), «потрясающий озноб», ин­тенсивная голодная боль, повторная рвота, выраженные менингеальные симптомы (к концу первых суток). Быст­ро могут присоединяться расстройство сознания, психо­моторное возбуждение, делирий, судороги. При разви­тии эпендимита — кома, горметония, нарастающий застой дисков зрительных нервов.

Лечение. Антибиотикотерапия: пенициллин по 3-6 млн. ЕД через 4 часа (средняя суточная доза — 24 млн. ЕД) внутримышечно или внутривенно или ампициллин (по­лусинтетический пенициллин) по 2-2,5 г каждые 4 часа (средняя суточная доза — 12-15 г) внутримышечно или внутривенно. Альтернативный антибиотик — левомице-тина сукцинат натрия по 1-2 г 2-4 раза в сутки внутри­венно (средняя суточная доза — 4 г). В тяжелых случа­ях суточная доза антибиотиков может быть увеличена в два и более раз.

Длительность введения: показанием для отмены ан­тибиотика служит снижение цитоза ниже 100 клеток в 1 мм3, содержание лимфоцитов — не менее 75%.

Необходимо проводить жесткий контроль витальных функций. Восстановить воздухопроводимость верхних дыхательных путей (очистка, воздуховод, интубация, трахеостомия, ИВЛ). Введение корглюкона на 40%-и глюкозе внутривенно. При артериальной гипертензии показаны гипотензивные препараты (клофелин, адельфан, гемитон), а при стойкой артериальной гипотензии — допамин. С целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса вводят реополиглюкин, гемодез — 400 мл внутривенно, лактасол (квартасол) — 500 мл внутривенно. При развитии ДВС-синдрома вводится гепа­рин внутривенно. Для дегидратации используют лазикс внутривенно или внутримышечно, преднизолон 60-90 мг внутривенно или внутримышечно, маннитол (20%-и — 300 мл внутривенно капельно). Назначается постоян­ная ингаляция через носоглоточные катетеры увлаж­ненного кислорода. Для снятия психомоторного возбуждения и судорог используются седуксен, оксибутират натрия. При выявлении ацидоза вводят 200-300 мл 4%-го раствора гидрокарбоната натрия.

Экспертиза. Военнослужащие подлежат длительному стационарному лечению, чтобы вынести суждение о прогнозе и провести освидетельствование в военно-врачебной комиссии для продления лечения или решения вопроса о годности к военной службе. При полном, без дефектов, выздоровлении - отпуск по болезни. Если возникают стойкие и глубокие нарушения – то эти больные не годны к военной службе. Стойкие остаточные явления и последствия заболевания, сопровождающиеся умеренно выраженными нарушениями функции дают основание признать ограниченно годными к военной службе - призывников и военнослужащих проходящих военную службу по призыву, а лиц из числа плавательного состава – не годными к военной службе. В отношении военнослужащих проходящих военную службу по контракту предусмотрена индивидуальная оценка степени годности к военной службе. Если же вследствие заболевания сформировались последствия и остаточные явления, сопровождающиеся незначительным нарушением функции центральной нервной системы, подводники – не годны к военной службе, а призывники и военнослужащие проходящие военную службу по призыву признаются ограниченно годными к военной службе. Для военнослужащих проходящих военную службу по контракту предусмотрена годность к военной службе с незначительными ограничениями. В случае если заболевание не сопровождается двигательными, чувствительными, координаторными нарушениями а имеются лишь незначительные явления астенизации, отдельные стойкие рассеянные органические знаки, незначительная вегетативная неустойчивость, для подводников из числа мичманов и офицеров, военнослужащих ВДВ, пограничников и морской пехоты предусмотрена индивидуальная оценка. А в отношении призывников, военнослужащих проходящих военную службу по призыву и контракту выносится решение о годности к военной службе с незначительными ограничениями. При экспертной оценке лиц с данной патологией нервной системы методы клинического исследования не всегда позволяют достоверно количественно оценить нарушение функции нервной системы. В этих случаях степень выраженности изменений со стороны центральной нервной системы помогают определить современные лабораторные (биохимическое и иммунологическое исследование крови и спинно-мозговой жидкости), инструментальные (ЭЭГ), лучевые методы диагностики (пневмоэнцефалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга).