Корректоры энергетического метаболизма (транквилизаторы, барбитураты).

Блокаторы Cа-каналов применяют при тяжелом обширном полушарном инсульте, а также для профилактики вторичного вазоспазма после геморрагического инсульта.

 

Вопросы экспертизы при сосудистых заболеваниях головного и спинного мозга у военнослужащих (субарахноидальные, внутримозговые кровоизлияния, другие внутричерепные кровоизлияния, транзиторная ишемия мозга, последствия сосудистых поражений головного и спинного мозга) в работе военного невролога занимает также большое место. Сосудистые заболевания нервной системы со стойкими значительными выпадениями функций вследствие тромбоза, эмболии и кровоизлияния в мозг исключают возможность прохождения военной службы для всех категорий освидетельствуемых. В случае если имеется умеренное нарушение функции нервной системы (наличие пареза, существенно не ограничивающего функцию конечности; умеренно выраженных мозжечковых расстройств в форме неустойчивости при ходьбе) вследствие: множественных артериальных аневризм после их выключения из кровообращения, артериовенозных аневризм после эмболизации или интракраниального удаления, дисциркуляторной энцефалопатии II стадии, проявляющейся слабодушием, головной болью, головокружением, нарушением сна и эмоционально-волевой сферы, анизорефлексией, вялой реакцией зрачков на свет, пирамидными симптомами, а также частых (3 и более в год) преходящих нарушений мозгового кровообращения, то это дает основание признать ограниченно годными к военной службе - призывников и военнослужащих проходящих военную службу по призыву и контракту, а лиц из числа летного и состава подводных лодок – не годными к военной службе.

При выявлении признаков незначительного нарушения функции нервной системы (нестойкие очаговые симптомы, легкий парез, нерезкие расстройства чувствительности, эмоциональная неустойчивость, повышенная раздражительность, ухудшение памяти, частые головные боли, расстройство сна) возникающих вследствие редких (не более 2 в год) преходящих расстройств кровообращения, начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии I стадии, наличия одиночных артериальных аневризм после внутричерепного клипирования то в этом случае выносится экспертное решение о не годности к военной службе военнослужащих летного состава и подводников, ограниченной годности к военной службе - призывников и военнослужащих проходящих военную службу по призыву, а для военнослужащих проходящих военную службу по контракту предусмотрена индивидуальная оценка. Такие же принципы заложены при вынесении экспертного решения, если у освидетельствуемых выявлена вегетативно-сосудистая дистония с частыми (1 и более в месяц) обмороками, а при наличии редких обмороков без признаков органического поражения центральной нервной системы, то для летного и состава подводных лодок предусмотрена негодность к военной службе; для призывников, военнослужащих проходящих военную службу по призыву и контракту выносится решение о годности к военной службе с незначительными ограничениями. Лица с обмороками не зависимо от частоты возникновения - не годны к управлению транспортными средствами, к работе на высоте, у движущихся механизмов, огня и воды.

Синкопальные состояния. Классификация, клиника. Дифференциальная диагностика. Дополнительные методы исследования. Неотложная помощь в МП. Врачебная экспертиза.

Синкоп — это клиническое проявление временного прекращения церебральной перфу­зии, при котором «наблюдается внезапная транзиторная потеря сознания и постурального тонуса со спонтанным его восстановлением без развития неврологического дефи­цита». Причины синкопа включают в себя широкий спектр физиологических и патофизиологических состояний. Про­гноз больных с синкопом зависит от наличия и тяжести лежащего в его основе заболевания, а также тяжести трав­матических повреждений, которые могут возникнуть вслед­ствие падения при внезапной потере сознания. по механизмам их возникновения 1. Рефлекторные синкопальные состояния (неврогенно обусловленные).

Вазовагальные.

Синдром гиперчувствительности каротидного синуса.

Болевые.

Ситуационные.

1.4.1. Никтурические.

1.4.2. При глотании.

1.4.3. При дефекации.

1.4.4. При языкоглоточной невралгии.

1.4.5. После еды (постпрандиальные).

1.4.6. При кашле и чихании.

1.4.7. При приступе желчекаменной болезни.

1.4.8. При инструментальных исследованиях (колоноскопия и др.).

1.4.9. При нырянии и др.

2.Кардиогенные синкопальные состояния (вследствие органических болезней сердца). (связано с аритмией, брадикардией, снижением уо) Установить диагноз помогают электрокардиография, холтеровское мониторирование.

Ишемическая болезнь сердца.

Расстройства сердечного ритма.

Структурные изменения сердца.

2.3.1. Аортальный стеноз.

2.3.2. Стеноз легочной артерии.

2.3.3. Идиопатическая дилатационная кардио миопатия.

2.3.4. Врожденные пороки сердца.

2.3.5. Эмболия легочной артерии.

2.3.6. Миксома предсердий и др.

3. Синкопальные состояния при ортостатической гипотензии. ( Основная причина - вегетативная (автономная) недоста­точность)

4. Синкопальные состояния, обусловленные недоста­точностью мозгового кровообращения в вертебральнобазилярном бассейне.

Ишемия ствола мозга.

Вертебрально-базилярная недостаточность.

Подключичный синдром обкрадывания.

Базилярная мигрень.

Синдром Унтерхарншейдта.

5. Дисметаболические синкопальные состояния.

5.1. Гипогликемия. (Специфическим диагностическим тестом яв­ляется проба с приемом 20 г глюкозы, примерно через час после которого наблюдается выраженная гипогликемическая фаза. Дифференциальная диагностика должна проводиться с гипогликемической комой и гипогликемической реакцией на применение инсулина или пероральных противодиабетических препаратов.)

Гипоксия.

Анемия.

5.4. Гипервентиляционный синдром (гипокапния). (Диагноз гипервентиляционного синдрома выставля­ется при наличии жалоб на нарушения дыхания и при исключении органических неврологических и соматичес­ких заболеваний по результатам обследования. В затруд­нительных случаях выполняется гипервентиляционная проба — усиленное глубокое произвольное дыхание в течение 3—5 минут.)

Психогенные синкопальные состояния.

Истерия.

Панические атаки.

Эмоционально-стрессовые реакции.

7. Синкопальные состояния при воздействии экстре­мальных факторов.

Гипоксические.

Статокинетические.

Гиповолемические.

Гипербарические.

Интоксикационные.

Гравитационные.

Гипертермические.

Гиперкапнические.

После физических нагрузок.

Рефлекторные синкопы представляют собой острые гемодинамические реакции, вызываемые внезапными изменениями активности вегетативной нервной системы. Клинической картине вазовагального синкопа часто предшествуют продромальные симптомы В настоящее время принято считать, что развитие рефлекторных синкоп обусловлено избыточной аффе­рентной импульсацией, возникающей от артериальных или висцеральных механорецепторов. Перед самой потерей сознания боль­ные отмечают сердцебиение, нечеткость контуров пред­метов, «потемнение» в глазах. С развитием синкопа та­хикардия сменяется брадикардией (до 50 ударов в минуту и реже), происходит падение артериального давления (си­столического до 70-50 мм рт. ст., диастолического до 30 мм рт. ст.), наблюдается бледность кожи, холодный пот. Период восстановления са­мочувствия может длиться от 2-3 минут до 8 часов (в среднем полтора часа). Диагностика основывается на данных анамнеза и до­полнительных методов исследования. Вазовагальный син­коп развивается чаще всего у больных в возрасте до 54 лет, чаще у женщин (до 70%). Он обычно не развивается в положении лежа. Больные могут иметь несколько эпизо­дов синкопа в год. В стадии предвестников имеются субъективные ощущения и признаки, свидетельствую­щие о наростании парасимпатического тонуса: голово­кружение, усиленное потоотделение, ощущение жара в теле, тошнота. Потеря сознания происходит медленно, в отличие от других синкопальных состояний (кардиогенных, неврологических) и эпилепсии, где больной теряет сознание в течение секунд.

Среди дополнительных методов исследования наиболь­шее значение в диагностике имеют пассивная и актив­ная ортостатическая пробы На электроэнцефалограмме во время утраты сознания наблюдаются признаки гипоксии мозга в виде высокоамп­литудных медленных волн по всем отведениям. При транскраниальной допплерографии во время обморока отмечается значительное снижение линейных скоростей кровотока, диастолической — вплоть до нуля. В качестве диагностического теста используется синокаротидная проба. Если при ее выпол­нении отмечается асистолия более 3 секунд, снижение систолического АД более чем на 50 мм рт. ст. без разви­тия обморока или на 30 мм рт. ст. с одновременным его развитием, то таким больным может быть установлен диагноз гиперчувствительности каротидного синуса.

Лечение. Восстановление и профилактика нарушений ритма (имп­лантации пейсмекера), поддержание АД (флудрокортизон в дозе 0,1 мг/д - увеличивает чувствительность кровеносных сосудов к эндогенным катехоламинам и повышает сосудистое сопротивление, а в высоких дозах увеличивает ОЦК и сердечный выброс (однако такие дозы вызывают перегрузку сердца, приводящую к сердечной недостаточности, значительное повышение артериально­го давления в положении лежа и гипокалиемию), холинолитики (дизопирамид, беллатаминал) или бета-адреноблокаторы (пропранолол)). Ношение эластичных чулков, увеличение потребление соли, избегать известных пусковых факторов синкопа, распознавать ранние признаки, свидетельствующие о начале обморока, и своевременно реагировать на них (на­пример, принять горизонтальное положение) меры общего характе­ра (закаливание, занятия ЛФК, назначение раститель­ных адаптогенов, ноотропных препаратов, транквилиза­торов, анксиолитиков).

При сопутствующих экстрапирамидных расстройствах назначаются препараты леводопы.

Мероприятия профилактического лечения направ­лены на повышение психоэмоциональной устойчивос­ти, снижение нервно-сосудистой реактивности, стаби­лизацию вегетативной нервной системы, улучшение моз­гового кровообращения, устранение провоцирующих факторов. Назначаются общеукрепляющие меры: лечеб­ная физкультура, закаливание, физиотерапия, в каче­стве фармакологических средств применяются поливи­тамины, адаптогены (элеутероккок, женьшень, китайс­кий лимонник). Для коррекции психовегетативных нарушений показаны транквилизаторы (феназепам, гран-аксин), антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, ксанакс), анксиолитики. Эффективными являются пси­хотерапия, рефлексотерапия.