Поражения нервной системы при воздействии фос. Патогенез, общие и характерные симптомы, диагностика. Неотложная помощь в мп.

Вещества нервно-паралитического действия относятся к группе фосфороорганических соединений (органофосфатов), являющихся как боевыми отравляющими веществами - зарин, зоман, V-газы, так и инсектицидами и пестицидами, использующимися в быту и сельском хозяйстве - дихлофос, хлорофос и т.д.. Патогенез. Токсическое действие фосфорорганических соединений связано с их антихолинэстеразным действием. Вещества данной группы относятся к необратимым ингибиторам ацетилхолинэстеразы Непосредственное летальное действие органофосфатов связано с поражением дыхательной системы - бронхоспазмом и повышенной бронхиальной секрецией, параличом диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры и угнетением дыхательного центра в центральной нервной системе.

Клиника. Клиническая картина отравления ФОВ обусловлена центральным (нарушения сознания, когнитивные расстройства, чувство тревоги и страха, головная боль, головокружение, нарушения зрения, двигательное беспокойство, тремор, нарушения сна), мускариноподобным (гиперсаливация, ринорея, слезотечение, бронхорея, потливость, миоз, нарушение аккомодации, брадикардия, усиление перистальтики кишечника, дизурические расстройства) и никотиноподобным (бледность, тахикардия, гипертензия, фасцикуляции, клонические или тонико-клонические судороги, мышечная слабость) действием данных веществ.

Клинику отравления ФОВ характеризует стадийность:

1. Острое отравление (в среднем 12-24 часа после экспозиции токсиканта). При отравлении малыми дозами ФОВ, в основном, наблюдаются симптомы мускариноподобного (чувство сжатия и першение за грудиной, умеренная гиперсаливация и ринорея, тошнота, боли в животе, потливость, миоз) и, в меньшей степени, центрального (головная боль, головокружение, чувство беспокойства и страха, нарушения сна) действия токсиканта. При отравлении средними дозами ФОВ на фоне умеренно-выраженных симптомов мускариноподобного и центрального действия токсиканта появляются и симптомы его никотиноподобного действия (тахикардия, гипертензия, фасцикуляции). Может наблюдаться развитие острого психоза, протекающего по делириозно-аментивному или делириозно-онейроидному типу. У некоторых больных психо-моторное возбуждение может сменяться угнетением сознания, вплоть до сопора. При отравлении высокими дозами ФОВ наблюдаются нарушение сознания вплоть до глубокого сопора или комы, судороги (затяжные клонико-тонические судороги более прогностически неблагоприятны, чем кратковременные клонические), диспноэ, миоз, фасцикуляции на фоне резчайших сомато-вегетативных проявлений. Погибают пораженные, как правило, от остановки дыхания центрального (угнетение дыхательного центра) или периферического (паралич дыхательной мускулатуры) генеза.

2. Промежуточный синдром (4-6 сутки после экспозиции). Данный синдром был впервые описан в 1987 году и назван так, поскольку он появляется перед отсроченными эффектами ФОВ. Считается, что его патогенез связан с нарушениями в нервно-мышечном соединении на пресинаптическом уровне. Клиника этого синдрома представлена преимущественно поражением черепно-мозговых нервов, параличами и парезами в дистальных отделах конечностей и в длинных мышцах спины. Иногда клиническая картина представлена миопатическим синдромом. Очень редко в патологический процесс вовлекается и дыхательная мускулатура, что требует реанимационных мероприятий, в частности, ИВЛ.

3. Отсроченная нейропатия, вызванная органофосфатами (недели-месяц после экспозиции). Считается что патогенез данной нейропатии не связан с непосредственным действием органофосфатов на холинэстеразу, а обусловлен процессами фосфорилирования и последующего распада (деалкилирования) некоторых других эстераз (NTE). Морфологически это проявляется характерными изменениями периферических нервов (валлеровская дегенерация аксонов, вторичная демиелинизация, пролиферация шванновских клеток), спинного и продолговатого мозга. Клиническая картина представлена сенсорно-моторной полинейропатией с преимущественным поражением дистальных отделов нижних конечностей. Наблюдаются онемение, чувство покалывания и жжения в ногах, крампи в икроножных мышцах. Постепенно чувство усталости в ногах, сменяется парезами, а затем и параличами. В тяжелых случаях могут вовлекаться верхние конечности, появляться спастичность и атактические расстройства. Дыхательная мускулатура вовлекается крайне редко. Диагностика данного вида интоксикации ФОВ затруднена вследствие схожести симптомов с боковым амиотрофическим склерозом, спинальной амиотрофией Верднига-Гоффмана, болезнью Фридрейха и некоторыми другими токсическими нейропатиями (мышьяк, таллий и др.). Как правило, все указанные симптомы не являются полностью обратимыми, и в тяжелых случаях могут приводить к инвалидизации пострадавших.

Клиника поражения ФОС (фосфорорганическими инсектицидами или пестицидами) проявляется, как правило, либо при постоянной экспозиции сверхмалых - субклинических - доз токсиканта (например, работники химических производств, дезинсекторы), либо при повторной экспозиции его малых или средних доз (напр., летчики, опыляющие поля). В этих случаях клиническая картина представлена совокупностью неврологических, нейропсихологических и экстраневральных расстройств.

К первой группе симптомов относятся головные боли, головокружения, судорожный синдром, сенсорно-моторные полинейропатии, миастеноподобный синдром, анизорефлексия, рефлексы орального автоматизма, признаки поражения лобных долей головного мозга (хватательные феномены, лобная психика и др.), экстрапирамидная недостаточность (синдром паркинсонизма, гиперкинезы), вестибулярные расстройства, нарушение тактильной и вибрационной чувствительности, вегетативные расстройства.

Ко второй группе симптомов относятся синдром хронической усталости, нарушение кратковременной памяти, концентрации внимания, абстрактного мышленеия, обучаемости, чувство тревоги, страха, нарушение сна, проявления маниакально-депрессивного психоза, снижение толерантности к стрессу и алкоголю.

К третьей группе симптомов относятся желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые расстройства (в том числе, нарушения ритма сердца), поражение паренхиматозных органов (печени, почек), снижение остроты зрения, изменения со стороны иммунной и эндокринной систем, импотенция, снижение либидо. Кроме этого, большинство органофосфатов обладает канцерогенным и мутагенным действием.

Лечение и прогноз. При отравлении органофосфатами основными лечебными мероприятиями являются:

1. Введение 0,05% раствора атропина сульфата дробно до появления признаков легкой переатропинизации - сухость кожных покровов и слизистых, устранение бронхоспазма, повышенной перистальтики кишечника. Как правило, введение атропина продолжается в течение 5-7 дней.

2. Введение реактиваторов холинэстеразы, относящихся к группе оксимов - монопиридиниевых (пралидоксим или РАМ-2) и биспиридиниевых (тримедоксим или ТМВ-4, обидоксим или токсогонин, HI-6).

Для купирования судорог используют бензодиазепины (реланиум, мидазолам) или фенитоин. В ряде случаев - при тяжелых судорогах или дыхательных расстройствах приходится прибегать к антидеполяризующим миорелаксантам (деполяризующие противопоказаны!) с последующим переводом больных на ИВЛ.

Для устранения полинейропатии, вызванной фосфорорганическими веществами рекомендуется применение витаминов В1, В6, В12, С, Е или поливитаминных препаратов, прозерина, ноотропных и сосудистых препаратов, физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры.

При выявлении астено-вегетативных расстройств применяются тонизирующие или седативные препараты, витамины, психотерапевтические методики.

Прогноз, в основном, зависит от дозы и вида токсиканта, а также от времени, прошедшего с момента его экспозиции до оказания первой помощи. Как правило, острые отравления малыми дозами ФОВ являются полностью обратимыми, а одномоментная экспозиция средних или хроническая экспозиция малых доз оставляют комплекс неврологических (полинейропатия, стойкая очаговая симптоматика поражения ЦНС) и нейропсихологических (синдром хронической усталости, астено-вегетативный синдром, когнитивные нарушения) расстройств. Острые отравления высокими дозами ФОВ обычно имеют летальный исход.