Симптомы поражения оболочек головного мозга. Методика спинномозговой пункции. Спинномозговая жидкость при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии.

Менингиальный оболочечный симптомокомплекс= общемозговые с-мы (головная боль, рвота, изменение сознания, эпи-припадки) + менингеальные симптомы (гиперэстезия, ригидность затылочных мышц, ригидность длинных мышц спины, с. Кернига, с-мы Брудзинского, с. Гийена, с. Гордона, с. Германа: сгибание головы-экстензия большого пальца).

Арахноидальный оболочечный симптомокомплекс складывается из локализации процесса и общемозговых нарушений из-за затруднений циркуляции и всасывания ликвора и повышением ВЧД (головная боль преимущественно в утренние часы, иногда с тошнотой и рвотой, усиливающаяся при натуживании, прыжке на пятки). Процесс на основании приводит к поражению функций ЧН, в т.ч. зрительных («сетка» перед глазами, снижение остроты зрения, изменение полей зрения, атрофия ЗН). С-м ММУ. Застойные соски ЗН. Конвекситально- парезы, расстройства чувст-ти, джексон. припадки.

Ликвор - повышение давления, плеоцитоз, повышение белка.

Первичный менингит (эпидемический церебрвльный, напр.) ЛП - повышенное давление до 600 мвс, ликвор мутный. Нейтрофильный плеоцитоз (десятки тысяч клеток). Белок до 1-16 г/л. В мазках после окраски по Граму находят менингококк, его можно выделить в слизи с задней стенки глотки.Гиперлейкоцитоз до 30 тыс. и возрастание СОЭ до 30 мм/ч.

Вторичный (туберкулезный) Ликв. давление повышено. Опалесценция. Лимфоцитарный плеоцитоз до 600-800 кл в 1 мкл. Увеличение содержания белка до 16-33 г\л. Патогномонично снижение сахара до 0,15-0,3 г\л и хлоридов до 5 г\л. Типично выпадение легкой фибринной сеточки, в которой часто и обнаруживают палочки.

Вирусные менингиты - Ликворное давление значительно повышенное, сотни или тысячи лмф в 1 мкл, увеличен белок, содержание сахара и хлоридов в норме. Существует специфическая вирусологическая диагностика.

Грибковые - В начале болезни ликвор серозный с лимфоцитарным плеоцитозом (сотни и тысячи клеток), но постепенно появляются нейтрофилы, экссудат становится гнойным.

Оболочечные кровоизлияния. Менингеальные симптомы, головная боль. Эпидур. - наиболее острое течение, часто путают с травмой. Субдур. (атеросклероз, ГБ, геморр. с-мы, дисфункц. печени, золупотребл. алкоголем), острое начало, гемипарез, может превращаться в хроническую субдур. гематому. Субарахн. -аневризмы в основном, а также васкулиты, ГБ, опухоль, наруш. сверт. крови. Аневризмы: артер., арт-вен, арт-синусн. соустья. АА -к.п. врожденные, дефект мышечной стенки или незапустевшие эмбриональные сосуды, чаще- мешотчатые. Клиника зависит от расположения АА, м.б. повторные кр/изл, критические дни с 7 по 21 день. Лечение хирург., блокаторы кальциевого тока для предупрежд. вазоспазма. АВА клубок сосудов, кровь из артерий сразу сбрасывается в капилляры. Клинически может проявлять себя трояко: как объем с эпи-прип. и очаговыми симп-ми, как ишемия, разрыв. Лечение хирургич., удаление, клипирование, эмболизация. АСС чаще каротидно-каверн: кровь сбрасывается в синус - экзофтальм, отек, офтальмоплегия, застой на гл. дне.

Люмбальная пункция.

Противопоказания: инфекционные процессы в поясничной области (эпидуральный абсцесс, воспалительное заболевание кожи); интракраниальный объемный процесс; внутричерепная гипертензия; застойные диски зрительных нервов; смещение срединных структур; признаки вклинения; блокада ликворных путей; состояния, сопряженные с возможностью геморрагических Осложнений (коагулопатии, тромбоцитопения, антикоагулянтная терапия).

Производится на уровне LIII—LIV (LIV— LV). На линии между верхними задними подвздошными остями. Больной в позе эмбриона. Дезинфекция, местная анестезия. Пункционные иглы 1 мм х 10 см, содержат мандрен. Проверяют легкость извлечения мандрена. Иглу вводят строго по средней линии, срезом острия вверх, направляют вперед и вверх (к голове). Иглу медленно продвигают вглубь и периодически извлекают мандрен. Если игла встречает сопротивление (упирается в кость) или возникает простреливающая в ногу боль (корешковая), иглу извлекают на 1 см и меняют направление иглы. При прохождении желтой связки ощущается умеренное сопротивление, сменяющееся ощущением «провала». Извлекают мандрен и убеждаются в самостоятельном вытекании жидкости. К игле присоединяют манометр и измеряют давление («начальное») цереброспинальной жидкости. (60 капель в минуту соответствует нормальному давлению). Для суждения о проходимости ликворосодержащих пространств (подпаутинного пространства) выполняют ликвородинамические пробы: регистрируют давление цереброспинальной жидкости при кратковременном сдавлении яремных вен (проба Квекенштедта), пассивном наклоне головы вперед (проба Пуссепа), давлении на переднюю брюшную стенку на уровне пупка (проба Стукея). В норме при проведении проб отмечается быстрый подъем давления, сохраняющийся на протяжении всего периода компрессии, и быстрое возвращение давления к исходным цифрам после прекращения давления.

«сухая пункция» при закрытии просвета иглы корешком, кусочком паутинной оболочки, эпидермальными клетками, низкое ликворное давление, опухоль нижнего отдела позвоночного канала. Обычно бывает достаточно поворота иглы и небольшого продвижения или извлечения (на 1—3 мм) ее для того, чтобы жидкость стала поступать через иглу. К такому же результату может привести перевод больного в вертикальное (сидячее) положение.

В случае вытекания кровянистой жидкости проводится «проба трех пробирок»: если жидкость во 2—3-й пробирках просветляется, значит кровь путевая, связанная с пункционной травмой; постоянный (одинаковый) цвет жидкости в пробирках, свидетельствует о подпаутинном кровоизлиянии.

Измерение «конечного» давления. После этого иглу быстро извлекают, место прокола смазывают йодом, накладывают повязку. Больному рекомендуют в течение 1 ч лежать на животе и в течение суток соблюдать постельный режим (для предотвращения вытекания жидкости из места прокола и предупреждения постпункционного синдрома).

Люмбальная пункция относительно безопасна и крайне редко вызывает серьезные осложнения. Преходящие дисфункции, напротив, встречаются достаточно часто. Наиболее распространенное осложнение — постпункционный менингизм (постпункционная головная боль), который регистрируется в 10—30% наблюдений. Синдром обусловлен развитием внутричерепной гипотензии вследствие истечения жидкости через пункционное отверстие и натяжения чувствительных к боли мозговых оболочек и сосудов (при использовании очень тонких игл постпункционная головная боль возникает очень редко).

Головная боль обычно возникает через 12—24 часа и сохраняется на протяжении 4—7 дней. Головной боли могут сопутствовать тошнота (рвота), головокружение, звон в ушах, умеренная ригидность шейных мышц, субфебрилитет, признаки вегетативной лабильности.

Редко встречаются такие осложнения, как повреждение переднего венозного сплетения (при слишком глубоком проведении иглы), инфицирование с развитием менингита, эпидурального абсцесса или остеомиелита позвонка, образование дермоидной опухоли, развитие спаечного процесса после подпаутинного кровоизлияния. Самое серьезное осложнение — дислокация и вклинение структур головного мозга (при выполнении пункции у лиц с внутричерепной гипертензией, объемным процессом головного мозга, ликворным блоком). Клиническими признаками вклинения являются: артериальная гипертензия, сочетающаяся с брадикардией, нарушение зрачковых реакций, появление новых очаговых неврологических симптомов, быстро нарастающее угнетение сознания.

Основные параметры цереброспинальной жидкости и их изменение. В норме цереброспинальная жидкость прозрачная и бесцветная; содержит: белка - 0,2—0,4 г/л; глюкозы - 0,45—0,65 г/л; клеток (лимфоциты, макрофаги, эпендимоциты, клетки сосудистых сплетений) — до 4—5 в 1 мм3. В вентрикулярной жидкости содержание белка в 2—3 раза ниже.

При патологических процессах прозрачность и цвет жидкости изменяются: она может становиться опалесцирующей, желтоватой, ксантохромной, кровянистой, гнойной. Опалесценция наблюдается при небольшом (50—100 в 1 м3) плеоцитозе. Кровянистый (красный) цвет свидетельствует о примеси крови. Если при центрифугировании на дне пробирки образуется осадок красного цвета, а жидкость становится прозрачной, значит, кровь «путевая»; если цвет жидкости после центрифугирования не меняется, остается розовым (ксантохромным), примесь крови не связана с манипуляцией и имелось (по крайней мере за несколько часов) субарахноидальное кровоизлияние. Мутно-желто-зеленый цвет (гнойный вид) жидкость приобретает при большом (1000 в 1 мм3 и более) содержаний лейкоцитов.

При нейроинфекционных процессах обычно выявляют клеточно-белковую диссоциацию (непропорциональное повышение цитоза и белка). Если сравнивать содержание наиболее часто исследуемых в цереброспинальной жидкости клеток, белка и глюкозы, то некоторые нейроинфекционные заболевания предварительно могут быть систематизированы следующим образом:

- бактериальный менингит - нейтрофильный цитоз, высокое содержание белка, низкое содержание глюкозы;

- туберкулезный менингит — лимфоцитоз, высокое содержание белка, низкое содержание глюкозы;

- вирусный менингит (энцефалит) — лимфоцитоз, повышенное содержание белка, нормальное содержание глюкозы.

Однако существуют многочисленные исключения из этого правила. В первой группе могут находиться вирусный и туберкулезный менингиты в ранней стадии, химический менингит (реакция на введение контрастного вещества). Во второй группе могут располагаться бактериальный менингит в стадии разрешения, грибковый и вирусный менингиты, опухолевая инфильтрация мозговых оболочек. В третью группу могут быть классифицированы бактериальный менингит в стадии разрешения, паразитарные инвазии, демиелинизирующие заболевания в фазе обострения и др.