Дифференциальная диагностика судорожных синдромов. Методы исследования, неотложная помощь.

Простые парциальные припадки клинически могут быть представлены различными симптомами, что определяется локализацией эпилептического очага. В связи с этим они подразделяются на 4 вида:

1. Моторные – клиническим эквивалентом данного вида простых ПП является локальная тонико-клоническая, тоническая, клоническая судорога. Чаще всего эта судорога локализуется в мышцах лица на одной стороне, либо в дистальной группе мышц руки или ноги. Обычно она возникает только в одной из этих мышечных групп, что определяется расположением эпилептического очага в прецентральной извилине соответственно их соматотопическому представительству. Судорога может остаться ограниченной, но чаще она распространяется по гемитипу верх или вниз с захватом все новых мышечных групп (восходящий или нисходящий «марш»). В литературе подобный эпилептический припадок обозначается как Джексоновская эпилепсия (описал Д. Джексон в 1869 году). Описан так же ряд других подвидов моторных парциальных припадков: адверсивные – поворот головы и глаз в сторону, противоположную полушарной локализации эпилептического очага; постуральные – поворот головы и глаз сопровождается поднятием руки и поворотом туловища; фонаторные - ритмичное произнесение или (реже) выкрикивание одних и тех же гласных букв либо отдельных слогов, вследствие локальной судороги мышц голосовых связок. Подобная клиническая феноменология объясняется особенностью локализации эпилептического очага при данных припадках (переднее или заднее адверсивное поле при адверсивных и постуральных, нижняя часть премоторной зоны при фонаторных припадках).

Генерализованный тонико-клонический припадок начинается внезапно без ауры в виде утраты сознания, крика, резкого падения больного (падает «как подкошенный»). Вначале генерализованным судорогам соответствует тоническая фаза (15 – 30 с) со следующими симптомами: тонический спазм жевательных (возникает прикус языка) и дыхательных мышц (кратковременное апное), тоническое разгибание туловища, тоническое сокращение (сгибание, а затем разгибание) мышц конечностей. Вслед за фазой тонических развивается фаза клонических судорог (1 – 2 мин): клонические судороги в мышцах конечностей (больного «бьет в корчах»), восстанавливается дыхание, лицо багровеет, выделяется пена из рта. Постепенно частота мышечных сокращений уменьшается вплоть до их полного исчезновения, шумное и прерывистое дыхание нормализуется, наблюдается расслабление мышц с непроизвольным мочеиспусканием (редко – дефекация), и больной засыпает (послеприпадочный сон). Длительность послеприпадочного сна составляет в среднем 20-30 минут, при чем больного на этой фазе припадка практически разбудить не возможно. По мере пробуждения очень характерно “ступенеобразное” восстановление сознания. Больной просыпается крайне дезориентированным, при чем у него сначала восстанавливается память на события далекого прошлого, затем на недавние события и лишь в конце больной с трудом припоминает события непосредственно предшествовавшие припадку. Сам припадок больные амнезируют. В момент пробуждения больные часто жалуются на головную боль, боли в мышцах, сонливость, плохое самочувствие. Нередко постприпадочный сон может быть очень кратковременным или вообще отсутствовать, а постприпадочное состояние протекает с преимущественно или исключительно качественными расстройствами сознания. Такие больные возбуждены, порываются встать и куда-то идти, выполняют достаточно простые и стереотипные действия (одеваются, собирают вещи и т.п.).

Истерический припадок представляет собой одно из наиболее частых проявлений истерии и обычно возникает в ответ на острую или длительную психотравмирующую ситуацию. Вне истерического припадка обращают на себя внимание выраженная эгоцентричность, манерность поведения, вычурные позы, требования к себе повышенного внимания и ряд других личностных особенностей характерных для больных с истерией.

Судорожный синдром может быть обусловлен непосредственным действием «судорожных ядов»: гидразинов, стрихнина, некоторых ФОВ. Однако чаще он возникает в результате глубокой гипоксии, нарушений гемодинамики, отека мозга при отравлении веществами, не обладающими самостоятельной судорожной активностью. Генерализованные судороги резко ухудшают течение интоксикации. Они значительно повышают потребность организма в кислороде, одновременно усугубляя нарушения внешнего дыхания, церебральной гемодинамики, сдвиги кислотно-основного состояния и электролитного баланса. Структуру судорожного синдрома составляют клонические, тонические, клонико-тонические судороги, переходящие в части случаев в эпилептический статус. Эпилептические припадки встречаются при отравлениях производными гидразина, трициклическими антидепрессантами.

Судороги при отравлениях характеризуются некоторыми особенностями: отсутствием фазности, парциальностью, асинхронностью, отсутствием стереотипности приступов. Приступы нередко заканчиваются мышечной ригидностью и двигательным беспокойством.

Судорожные состояния при различных органических заболеваниях отличаются от эпилептических припадков принципиально другим механизмом их возникновения. Так, судороги при столбняке, развиваются в следствии блокады экзотоксином (основная фракция тетаноспазмин) тормозящих влияний на мотонейроны, что в результате приводит к спонтанному возникновению и беспрепятственному проведению нервного импульса к поперечно-полосатым мышцам. Развернутой клинической картине столбняка предшествуют раны и ожоги, инкубационный период (в среднем 1-2 недели), продромальные явления в виде болей и/или локальных судорог в месте раны. Отличительными признаками судорог при столбняке являются: тонический характер мышечных сокращений с их выраженной болезненностью прежде всего в жевательных мышцах (тризм) и мимических мышцах (сардоническая улыбка), а так же в других группах мышц (шеи, туловища, конечностей, гортани), провокация судорог при воздействии на различные чувствительные анализаторы (звук, свет, прикосновение), сохранность сознания. Судороги при гипопаратиреозе имеют форму тетании, что обусловлено повышением нервно-мышечной возбудимости в связи с гипокальциемией (дефицит паратгормона). Клинически тетанические судороги проявляются как симметричные и стереотипные пароксизмы мышечных подергиваний в руках (рука акушера, пишущая кисть), ногах (педальный спазм), гортани (от «кома в горле» до спазма гортани). Тетанические судороги иногда генерализуются и имеют характер тонико-клонических. Возникновению развернутых тетанических судорог обычно предшествует скрытая тетания, проявляющаяся целым рядом специфических симптомов (Хвостека, Труссо, Бехтерева и др.). Следует учитывать, что тетания представляет собой лишь один из клинических синдромов и обычно выявляется в комплексе с другими проявлениями данной эндокринной патологии.

 

33. Исторические этапы развития военной неврологии. Вклад кафедры нервных болезней академии в формирование современных направлений научных исследований.

В Петербургских госпитальных школах внятные документальные свидетельства о преподавании и изучении внутренних болезней и “болезней мозга и чувствительных жил” относятся к 1742 г., когда чтения лекций было поручено “доктору и профессору” И.Ф.Шрейберу. В качестве учебных пособий и руководств для учеников медицинских школ рекомендовались книги И.Ф.Шрейбера (1756), Л.Гейстера (1757), И.З.Платнера (1762), Х.Пеккена (1766), Г.Тиссота (1781), Г. ван Свитена (1788) и др.

Медицинские руководства уже содержали разделы, специально посвященные вопросам военной медицины. Столь же благополучно обстояло дело с преподаванием нервных болезней и в МХА в первые десятилетия. В многотомных руководствах по внутренней медицине Ф.К.Удена (“Академические чтения...“, 1816-1822, ч. 1-6) и П.А.Чаруковского (“Опыт системы практической медицины”, 1833-1840, ч. 1-4) нервным болезням посвящены сотни страниц.

В 1835 г. нервные болезни будут достаточно искусственно вычленены из внутренней медицины и объеденены с душевными болезнями, состояние которых было в плачевном состоянии.

Первым официальным отечественным преподавателем курса нервных и душевных болезней будет назначен адъюнкт-профессор П.Д.Шипулинский. В 1860 г. в МХА учреждается первая в России и одна из первых в Европе кафедра, которая носила официальное название - “ кафедра учения о нервных болезнях и болезнях, сопряженных с расстройством умственных способностей” Первым ординарным профессором кафедры станет И.М.Балинский, который сосредоточит все свое внимание на вопросах становления психиатрии. Преемник И.М.Балинского по кафедре И.П.Мержеевский станет одним их основоположников отечественной неврологии. Своей блистательной вершины отечественная неврология достигнет в период расцвета научного творчества В.М.Бехтерева. Со времен И.П.Мержеевского стало практиковаться прикомандирование военных врачей на кафедру ВМА. По поручению В.М.Бехтерева М.Н.Жуковский будет изучать возможности курортов Крыма и Кавказа для лечения и реабилитации военнослужащих с заболеваниями и травмами нервной системы. Принципиальное значение имело создание первого отечественного нейрохирургического отделения в клинике нервных болезней ВМА.

Во время первой мировой войны стали создаваться в госпиталях неврологические отделения. М.И.Аствацатуров по праву считается основоположников отечественной военной неврологии. В интересах последней существенному пересмотру подвергнутся программы обучения. Будет восстановлено систематическое прикомандирование военных врачей на кафедру для усовершенствования. В 1935 г. под редакцией М.И.Аствацатурова будет издано первое отечественное “Руководство по военной невропатологии” С началом Великой отечественной войны в армию было призвано немало гражданских неврологов, многие из которых оказались недостаточно подготовленными в вопросах военной неврологии. Главный невропатолог Красной Армии Б.С.Дойников вынужден будет оперативно издать “Краткое пособие по распознаванию ранений нервных стволов конечностей и основные принципы их этапного лечения” и “Закрытые травматические повреждения головного мозга”.

Во время войны впервые удалось организовать специализированную неврологическую помощь: были созданы неврологические эвакогоспитали, неврологические отделения в эвакогоспиталях другой специализации и госпиталях легкораненых, неврологи были включены в штаты отделений терапевтических госпиталей, лечебные отделы эвакопунктов, военно-врачебных комиссий.

Сотрудники кафедры будут принимать активное участие в обобщении опыта в войне (“Опыт советской медицины в Великой отечественной войне 1941-45 гг.”, т. 4, 11, 20, 26). Опыт флотских неврологов нашел отражение в нескольких томах “Опыта медицинской службы Военно-морского флота в период Великой отечественной войны”.

В послевоенное время перед военными неврологами встали новые и ответственные задачи, в том числе изучение последствий применения оружия массового уничтожения. Кафедральный коллектив сначала под руководством С.И.Карчикяна, а потом А.Г.Панова активно включился в изучение радиационной неврологии, неврологии военно-профессиональных интоксикаций, воздействий СВЧ-полей, неврологии терминальных состояний, неврологии экстремальных воздействий.

В 1968 г. под редакцией А.Г.Панова издано новое руководство для военных врачей - “Военная невропатология”, где был обобщен опыт последних десятилетий по обширному кругу вопросов военной неврологии.

Опыт участия сотрудников кафедры в последующих событиях в Афганистане, Чернобыле, на Северном Кавказе внимательно анализируется и обобщается.

Кафедра нервных болезней продолжает оставаться главным научно-методическим центром и центром подготовки военных неврологов, тесно сотрудничая с питомцами кафедры в Главном и Центральных, Окружных и Флотских госпиталях.