Острая закрытая травма головного мозга. Классификация, клиника, диагностика, неотложная помощь в мп обато. Врачебно-летная экспертиза.

Закрытая черепно-мозговая травма представляет со­бой механическое повреждение черепа и головного моз­га, вследствие чего возникает ряд патологических про­цессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. ЗТМ — механическое повреждение мозга без повреждения кос­тей мозгового черепа и мягких тканей головы. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) — механическое по­вреждение головного мозга и черепа, при котором отсут­ствуют повреждения мягких тканей головы, включая апоневроз. Переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих тканей относят к закрытым черепно-мозговым травмам. Выделяют следующие клинические формы черепно-мозговых травм: 1) сотрясение головного мозга; 2) ушиб головного мозга легкой степени; 3) ушиб головного моз­га средней степени; 4) ушиб головного мозга тяжелой степени; 5) сдавление головного мозга на фоне ушиба; 6) сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба.

Сотрясение головного мозга. Единая клиническая форма травмы мозга, в основе которой лежат функционально обратимые изменения нейронов на клеточно-субклеточном уровне в ответ на воздействие механической энергии. Ушиб головного мозга легкой степени. В основе данного вида травмы лежат структурные морфологические изменения вещества головного мозга. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Структурное повреждение вещества головного мозгаУшиб головного мозга тяжелой степени. Проявляется утратой сознания от нескольких часов до многих суток. Сдавление головного мозга. Причинами сдавления головного мозга при травма­тических поражениях являются гематомы, вдавленные переломы костей свода черепа, гидромы, пневмоцефа-лии, отек и набухание мозга. Закрытые травмы головного мозга могут осложнять­ся травматическими изменениями сосудов и оболочек мозга, рубцово-спаечными образованиями, инфекцион-но-воспалительными процессами. Для своевременной диагностики тяжелых, угрожающих жизни расстройств, важнейшее значение имеет наблюдение больного в дина­мике, а также использование комплекса дополнитель­ных методов обследования.

1) изучение анамнеза травмы; 2) общее состояние пострадавшего; 3) поведение больного; 4) состояние сознания; 5) состояние кожных покровов; 6) состояние витальных функций; 7) исследование внутренних органов; 8) неврологическое обследование; 9) рентгенография черепа в двух проекциях, компьютерная томография черепа и головного мозга;10) эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография;12) люмбальная пункция; 13) диагноз.

Лечение закрытых травм мозга осуществляется в ста­ционарных условиях, куда пострадавших доставляют в горизонтальном положении, и включает в себя мероп­риятия по восстановлению гомеостаза, функций нейро­нов, нормализации церебральной гемодинамики. Лече­ние закрытых травм мозга должно быть комплексным и динамичным с учетом тяжести и вида травмы, возрас­та пострадавших, преморбидного состояния до травмы, возникающих осложнений. энергообеспечения мозга введением глюкозы с ин­сулином, кислородные ингаляции. Для улучшения реоло­гических свойств крови назначают реополиглюкин, ксантинол никотинат препараты, стимулирующие мозговой кровоток: нимодипин верапамил пентоксифиллин При судо­рожных припадках, психомоторном возбуждении вводит­ся внутримышечно или внутривенно 2—4 мл 0,5%-го ра­створа седуксена. Метаболическая терапия начинается в ранние сроки и проводится с использованием натрия оксибутирата 10—20 мл 20%-го раствора внутривенно с од­новременным введением препаратов калия, седуксена внутривенно или внутримышечно по 2 мл 2-3 раза в день, пирацетама (ноотропила), витамина Е 5-10% -го раство­ра внутримышечно в сочетании с витамином А, аевит (по 2 капсулы 3 раза в день), унитиол (внутривенно по 5 мл 5%-го раствора). Для метаболической защиты на­значаются также препараты, воздействующие на нейро-трансмиттерные и рецепторные системы: церебролизин в дозе от 30 до 60 мл внутривенно капельно ежедневно, глиатилин 800—1200 мг/сут., глицин 100—200 мг 3 раза в день, актовегин в дозе от 10 до 30 мг в 200 мл изотоничес­кого раствора натрия хлорида в течение первых 3—5 дней. При изменении осмолярности плазмы крови назначают дегидратационную терапию. При наличии субарахноидального кровоизлияния применя­ют гемостатические и антиферментные средства де­сенсибилизирующие средства. При сохраняющейся астении целесообразно ис­пользовать кофеин парентерально (2 мл 10% -го раствора 2—3 раза в сутки, а также другие психостимуляторы (ацефен — 0,1 г, сиднокарб — 0,005 г, сиднофен — 0,005 г 2 раза в сутки).

Срок лечения определяется динамикой регресса пато­логической симптоматики, но предполагает строгий по­стельный режим в первые 10—15 дней от момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10-14 суток, при ушибах легкой степени — 21 дня, с последующим обяза­тельным диспансерным динамическим наблюдением.

ЭКСПЕРТИЗА. После госпитального лечения закрытых травм головного мозга (сотрясение головного мозга) с исходом в полное выздоровление целесообразно предоставление военнослужащим проходящих военную службу по призыву и контракту – полное освобождение от исполнения служебных обязанностей на 15 суток. После лечения закрытых и открытых травм головного мозга (ушибы головного мозга различной степени тяжести, внутричерепные гематомы), в том случае, когда врачебно-экспертный исход еще не определился и прогноз в отношении дальнейшего прохождения военной службы может быть благоприятным, а для восстановления способности к военной службе требуется время, может быть вынесено заключение: о негодности к военной службе на 6 или 12 месяцев - при призыве или поступлении на военную службу по контракту, а для военнослужащих – отпуск по болезни на срок от 30 до 60 суток. Однако следует помнить, что нередко, несмотря на регрессирующее в целом течение травмы, появление симптомов наблюдается в позднем, отдаленном периоде. Поэтому определение «временное функциональное расстройство» после закрытой травмы мозга допустимо лишь при полной уверенности в остановке процесса. В противном случае более обоснована формулировка «последствия травмы». Экспертиза ближайших и отдаленных последствий закрытых травм головного и спинного мозга (осложнений травматического повреждения центральной нервной системы, а также последствий травмы от воздушной взрывной волны и воздействия других внешних факторов) у военнослужащих занимает в работе военного невролога особенно большое место. Многообразие клинических синдромов в период отдаленных последствий закрытой травмы мозга (при наличии клинических проявлений заболевание спустя 6 месяцев после получения травмы) требует применения всего комплекса доступных диагностических средств. Это обусловлено частым несоответствием между ничтожностью очаговой неврологической симптоматики и выраженностью ликвородинамических нарушений, степенью выраженности атрофического процесса обусловливает достаточно широкие показания для диагностической пункции с измерением ликворного давления, проведения пневмоэнцефалографии, компьютерной и (или) магнитно-резонасной томографии головного мозга. Учет формы поражения в остром периоде (сотрясение, ушиб и т.д.), характера и степени нарушения функции и разнообразных синдромов настоящего времени, наличие поздних осложнений (степени выраженности внутричерепной гипертензии, признаков кистозно-слипчивого процесса) позволяют сформулировать точный и развернутый экспертный диагноз и вынести правильное экспертное заключение. При этом под значительным нарушением функции нервной системы подразумевается последствия сотрясений, ушибов и сдавлений мозга, приводящие к возникновению стойких параличей или глубоких парезов, нарушений функции тазовых органов, расстройств корковых функций (афазия, агнозия, апраксия и т.д.). К этому же пункту относятся случаи, когда развившийся после травмы арахноидит приводит к резким ликвородинамическим нарушениям, а также возникновению симптоматической эпилепсии с неоднократными эпилептическими припадками. Освидетельствуемые со значительным нарушением функции нервной системы признаются не годными к военной службе. Под умеренным нарушением функции нервной системы у больных, с ближайшими и отдаленными последствиями закрытых травм мозга, принято понимать наличие пареза, существенно не ограничивающего функцию конечности; умеренно выраженных мозжечковых расстройств в форме неустойчивости при ходьбе; травматического арахноидита с гидроцефалией и выраженными или незначительно выраженными признаками повышения внутричерепного давления; возникновения редких эпилептических припадков. Стойкие последствия и отдаленные последствия данного заболевания, сопровождающиеся умеренно выраженными нарушениями функциидают основание признать ограниченно годными к военной службе - призывников и военнослужащих проходящих военную службу по призыву, а лиц из числа летного состава и состава подводных лодок – не годными к военной службе. В отношении военнослужащих проходящих военную службу по контракту предусмотрена индивидуальная оценка степени годности к военной службе. Незначительным нарушением функции при экспертизе ближайших и отдаленных последствий закрытых травм головного и спинного мозга является наличие травматического арахноидита без признаков повышения внутричерепного давления, при этом в неврологическом статусе выявляются рассеянные органические знаки (асимметрия черепной иннервации и анизорефлексия, легкие расстройства чувствительности и др.), сочетающиеся со стойкими астено-невротическими проявлениями и вегетативной неустойчивостью. В этом случае - летный состав, подводники – не годны к военной службе, а призывники и военнослужащие проходящие военную службу по призыву признаются ограниченно годными к военной службе. Для военнослужащих проходящих военную службу по контракту предусмотрена годность к военной службе с незначительными ограничениями. Если у освидетельствуемого имеются отдаленные последствия травм головного и спинного мозга, проявляющиеся отдельными органическими знаками, вегетативно-сосудистой неустойчивостью и незначительной астенизацией без двигательных, чувствительных, координаторных и других нарушений функций нервной системы в этом случае для летного и состава подводных лодок предусмотрена негодность к военной службе; для военнослужащих воздушно-десантных войск, пограничников и морской пехоты предусмотрена индивидуальная оценка, а в отношении призывников, военнослужащих проходящих военную службу по призыву и контракту выносится решение о годности к военной службе с незначительными ограничениями.