Нормативы предоставления медицинской помощи больным при острых нарушениях мозгового кровообращения

(с методических рекомендаций «Современные принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения», 2005)

№ з/п	Нозологическая форма	Шифр по МКБ-|	Перечень|перечисление,перечет| диагностических обследований	Объем лечебных мероприятий	Критерии качества (ожидаемые результаты лечение)	Средняя ориентировочная длитель-ность лечение (дни)
	Гемор-раги-ческий инсульт	I 61	1. Неврологический и соматический осмотр|осмотр,освидетельствование|. Оценка состояния|стан| больных по шкале комы Глазго, Ханта-Хеса 2. КТ| (МРТ|) головного мозга 3. ЕХО-ЭС| (1, 3-5, 9-14 день) - при отсутствии КТ| 4. При отсутствии дислокации мозга — ЛП|, при отсутствии КТ| 5. Церебральная ангиография| при подозрении на аневризму, АВМ|, каверному| 7. Определение группы крови, резуса 8. Общие анализы крови и мочи, RW| 9. Биохимическое исследование крови (содержание|содержимое| сахара, електролиты|, гематокрит|, общий белок, осмолярность| плазмы) 10.Коагулограмма 11.Консультация офтальмолога, терапевта, ЭКГ	1. Нормализация дыхания, гемодинамики. По показаниям — интубация трахеи|трахея|, зондирование желудка, катетеризация мочевого|мочевой| пузыря, подключичной|подключичный| вены. При неэффективном дыхании — ИВЛ|. Контроль ЦВД|, сатурации| крови, ВЧД| 2. Коррекция АД (рабочая норма или на 10-15% выше от нормы) 3. Срочное удаление гематомы (при дислокации срединных структур больше|более| 5 мм, при отсутствии противопоказаний и при тяжести состояния|стан| ≤ 12 б|б|. (по ШКГ|) инсульта, устранения причины кровоизлияния (аневризма, АВМ|, кавернома|): эндоваскулярные| или микрохирургические вмешательства. Внешнее|наружный| дренирование желудочковой системы при ликвородинамических| нарушениях. При медиальных и смешанных инсульт- гематомах решение о тактике лечения принимается консулиумом| 4. Дегидратационная терапия 5. Антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды)	Улучше-ние общего состояния,|стан| частичный регресс невроло-гической симптоматики	10-16 Дальней-шее лечение| в отделении невроло-гии или реабили-тации
	Ишемический инсульт   Прехо-дящие наруше-ния мозко-вого крово-обраще-ния	I 63   G 45	1. Неврологический и соматический осмотр||осмотр,освидетельствование|. Аускультация магистраль-ных сосудов шеи 2. КТ| (МРТ|) головного мозга 3. ЕХО-ЭС| (1,3—5 день), при отсутствии|отсутствие| КТ| 4. УЗ сосудов шеи и интракрани|ально| 5. Ангиография| — по показаниям 6. ЛП| (дифференциация с геморрагией|) — по показаниям, при отсутствии КТ| 7. Определение группы крови, резуса, коагулограмма 8. Общие анализы крови и мочи, RW| 9. Биохимическое исследование крови (содержание|содержимое| сахара, электролиты, гематокрит|, общий белок, осмолярность| плазмы), креатинин 10. Консультация терапевта, ЭКГ	1. Базисная терапия 2. Гемодилюция, антиагреган|ты, антикоагулянты 3. Системный фибринолизис| в первые|первый| 3 часа от начала заболевания, антикоагу|лянты|, дезагреганты| 4. При наличии тромбоза,|тромбоз| стеноза сонных артерий свыше 70% экстракраниально| — в первые|первый| 6-12 часов| эндартерэктомия, ангиопластика|тик| и стентирование при отсутствии зоны инфаркта мозга на КТ/МРТ 5. При наличии тромбоза|тромбоз| экстракраниальных| церебральных артерий и их интракраниальных| ветвей|ветка| — селективный интраартериальный| тромболизис в первые|первый| 6 часов при отсутствии зоны инфаркта мозга на КТ/МРТ 6. Противоотечная терапия (по показаниям)	Улучше-ние общего состоя-ния,|стан| частич-ный регресс невролог-гической|| симпто|матики|	При операциях|| - до|до| 20, без операции - до 10. Дальнейшее лечение| в отделе-нии неврологии|| или реабилитации

продолжение табл. «Нормативные предоставления медицинской помощи больным при ОНМК»

Неврологические синдромы

Соответствуют поражению определенного сосудистого бассейна. Парезы вначале вялые, а позднее спастические

Чаще вялые или спастические гемипарезы. Тетраплегия при прорыве крови в желудочковую систему

Выражены; соответствуют локализации гематомы. Часты эпилептические припадки

Обычно отсутствуют. Неврологические симптомы указывают на наличие поражения паренхимы мозга или ангиоспазма

Гнойные менингиты

 

Формы	Менингококковый менингит (первичный)	Вторичные гнойные менингиты
Этиология	Менингококк Вейксельбаума	Пневмококк, стафилакокк, стрептококк
Патогенез	Передается контактным и воздушным путем, вход­ные ворота — слизистая зева и носоглотки, прони­кает в оболочки головного и спинного мозга гемато­генным путем	Источники инфекции — отогенные, риногенные, сепсис и др., пути проникновения ин­фекции в головной мозг — контактный, периневральный, гематогенный, лимфогенный
Патоморфоло-гияи топика	Гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки, по ходу вен оболочек — скопление гноя; мозг полнокровный, в коре -токсические, дегенеративные, сосудисто-воспа­лительные процессы, очаги размягчения, микроабсцессы, поражаются черепные нервы
Клиника	— менингеальный синдром; — общеинфекционный синдром; — синдром интракраниальной гипертензии
Диагностика	Люмбальная пункция, в ликворе — клеточно-белковая диссоциация, ликвор мутный, вытекает под повышенным давлением, нейтрофильный плеоцитоз до тысяч в 1 мкл, повышение белка 1—16 г/л, в мазках осадка ликвора менингококк, пневмококк, стафилакокк или стрептококк
Диф.диаг-ностика	Между всеми формами менингитов и с субарахноидальным кровоизлиянием
Принципы лечения	1. Антибактериальные препараты (в том числе интралюмбально). 2. Инфузионно-дезинтоксикационная терапия. 3. Дегидратационная терапия. 4. Нейрометаболитики. 5. Симптоматическая терапия.

 

Характеристика изменений ликвора при основных

Формах неотложных состояний

Форма патологии	Ликворное давление (150-200 мм вод. ст. в горизонтальном положении больного)*	Ликвор (бесцветный, прозрачный)	Клеточный состав (до 0,005·10^9/л)	Содержание белка (1500-3000 мг/л)	Содержание глюкозы (2,5—3,5 ммоль/л)	Примечание
Субарахноидальное, паренхиматозно-оболочечное, обширное внутримозговое кровоизлияния	Повышенное (200-400)	На ранних стадиях — кровянистая окраска; на поздних стадиях — ксантохромия	На ранних стадиях — резкое увеличение числа эритроцитов (главным образом за счет неизмененных); на поздних стадиях — увеличение числа измененных эритроцитов	Повышенное — 3000-8000	Нормальное	Одинаковое число эритроцитов в первой и последующих порциях ликвора
Артериальная примесь крови в лик- воре («неудачная» люмбальная пункция)	Нормальное	Различные степени примеси крови к ликвору	Неизмененные эритроциты	Нерезко повышенное — до 4000-7000	Нормальное	Прогрессирующее уменьшение числа эритроцитов в последующих порциях ликвора
Ишемический инсульт (инфаркт мозга)	Нерезко повышенное (200-300)	Прозрачный, бесцветный	Нормальный или увеличено число мононуклеаров	Нерезко повышенное — до 4000-7000	Нормальное	При геморрагическом инфаркте — незначительная примесь крови
Гнойные менингиты: менингококковый пневмококковый стрептококковый стафилококковый колибациллярный вызываемый Pro- teus vulgaris вызываемый сине- гнойной палочкой	Всегда резко повышенное (иногда до 800-1000)	Гнойный, мутный	Резкое увеличение числа лейкоцитов (полиморфно-ядерных) до 20-30·10^9/л	Повышенное, иногда резко	Как правило, сниженное	В ранние сроки заболевания возбудитель может быть обнаружен путем иммунологического исследования ликвора
Серозные менингиты: энтеровирусный аденовирусный лимфоцитарный хориоменингит   при паротите вызываемый виру- сом герпеса лептоспирозный	Всегда повышенное   То же	Прозрачный, иногда мутноватый     То же	Число клеток, как правило, не более 0,5-0,6·10^9/л; характерно преобладание лимфоцитов   Число клеток при тяжелых формах до 1-1,5·10^9/л	Всегда повышенное, до 4000-8000; редко больше   То же	Нормальное или незначитель-но сниженное   То же	В ранней стадии заболевания этиология может быть установлена при иммунологическом исследовании Тоже
Туберкулезный менингит	Повышенное	Прозрачный; иногда слегка мутный	Число клеток до 0,5-1·10^9/л; преобла­дание лимфоцитов	Повышенное до 6000-10000	В большинстве случаев отчетливо сниженное, даже на ранних стадиях развития заболевания	Туберкулезные бактерии могут обнаруживаться в фибриновой «сеточке», образующейся в пробирке спустя 12-24 ч после пункции
Менингизм	Повышенное или резко повышенное	Прозрачный, бесцветный	Нормальный	Нормальное	Нормальное	-
Абсцесс мозга	Повышенное	От прозрачного до гнойного	Нормальный или увеличено число нейтрофилов	Нормальное или повышенное	Нормальное или нерезко сниженное	Степень изменений ликвора зависит от стадии формирова­ния абсцесса. При инкапсули­рованных абсцессах ликвор нормальный или нерезко изме­ненный; при формирующихся, вскрывшихся абсцессах и абс­цессах, близко расположенных к ликворопроводящим путям, — разные степени изменений ликвора (вплоть до явно гнойного)

 

 

продолжение табл. «Хар-ка изменений ликвора при основных формах неотложных состояний»

Форма патологии	Ликворное давление (150-200 мм вод. ст. в горизонтальном положении больного)*	Ликвор (бесцветный, прозрачный)	Клеточный состав (до 0,005·10^9/л)	Содержание белка (1500-3000 мг/л)	Содержание глюкозы (2,5—3,5 ммоль/л)	Примечание
Опухоль головного мозга	Повышенное	Прозрачный или легкая ксантохромия	Нормальный или увеличено число клеток	Нормальное или повышенное	Нормальное	Степень изменения ликвора зависит от расположения опухоли по отношению к ликворопроводящим путям и от гистологической структуры опухоли. При компрессии ликворопроводящих путей (особенно в области задней черепной ямки) – повышенное содержание белка. При быстро прогрессирующих первично-злокачественных опухолях (мультиформные глиобластомы) – изменения, напоминающие воспалительные. Иногда в ликворе могут быть обнаружены опухолевые клетки
Опухоль спинного мозга (острый компрессионный синдром)	Нормальное или сниженное	Прозрачный, опалесцирующий или ксантохромия	Нормальный или незначительно увеличено число клеток	Повышенное от незначительного до очень резкого (50000-60000)	Нормальное	Характерна белково-клеточная диссоциация (относительно большее увеличение содержания белка, чем увеличение числа клеточных элементов). Выраженность изменений ликвора зависит от степени блока субарахноидального пространства.
Асептические менингеальные реакции	Повышенное	Бесцветный, прозрачный	Число клеток увеличено	Повышенное	Норамальное	Выявляется после введения в позвоночный канал диагностических средств, лекарственных веществ и анестетиков. Необходима четкая дифференциация от начальных форм менингита.

 

* в скобках указаны нормальные величины.

Серозные менингиты

 

Формы	Острый лимфоцитарный хориоменингит	Туберкулезный менингит
Этиология	Фильтрующийся вирус. Резервуар вируса — серые мыши, заражение через продукты пи­тания	Туберкулезная палочка из первичного очага больного
Патогенез	Гематогенная диссеминация. Серозные вос­палительные изменения оболочек мозга. В головном мозге отек, воспалительные очаги	Гематогенная диссеминация, поражение обо­лочек мозга с серозными воспалительными изменениями
Патоморфология и топика процесса	Оболочки мозга повреждаются диффузно. При тяжелом течении поражаются головной и спинной мозг, периферическая нервная си­стема	Повреждаются оболочки основания мозга, эпендима III и IV желудочков, сосудистые спле­тения. Наблюдаются экссудативные и пролиферативные изменения
Клиника	Острое начало с быстрым развитием менингеального синдрома, поражением черепных нервов, иногда с явлениями энцефаломиели­та, полирадикулопатии	Постепенное начало с нарастанием менингеального синдрома и появлением симптомов поражения черепных нервов
Диагностика	Люмбальная пункция: повышение давления ликвора, лимфоцитарный плеоцитоз, содер­жание белка, сахара, хлоридов в норме; этио­логическая диагностика — выделение вируса; исследование реакции нейтрализации и РСК	Наличие туберкулеза внутренних органов. Люмбальная пункция: давление ликвора повы­шено, жидкость прозрачная, лимфоцитарный плоцитоз, повышенное содержание белка до 2—3 г/л, снижение сахара до 0,15—0,5 г/л и хлоридов до 5 г/л, выпадение фибриновой пленки, иногда микобактерии в ликворе
Диф. диагностика	С туберкулезным менингитом и вторичными энцефалитами	Между серозными формами менингитов
Принципы лечения	Нуклеазы-ферменты (РНК, ДНК), десенсиби­лизация, дегидратация, нейрометаболитики, симптоматические средства	Противотуберкулезные препараты, кортикостероиды, дегидратация, нейрометаболитики, симптоматические средства