Дифференциально-диагностические критерии для распознавания типа острых нарушений мозгового кровообращения

(анамнез и симптоматология)

Критерии	Инфаркт мозга	Кровоизлияния в мозг при гипертонической болезни	Внутримозговые гематомы иного генеза	Субарахноидальные кровоизлияния
Анамнез
Важнейшие причины	Атеросклероз; эмболия; редко- васкулиты	Гиалиноз; артериолонекроз	Сосудистые мальформации или неясные причины	Аневризмы, артерио-венозные мальформации; ангиомы
Сопутствующие сосудистые заболевания	Коронарный атеросклероз; обтурирующие заболевания периферических артерий	Атеросклероз; гипертония	Нет определенных	Часто гипертония
Частота среди всех острых цереброваскулярных заболеваний (%)	60-65	10-15	5-10
Возраст к моменту заболевания	Старше 55 лет	Старше 55 лет	Средний или молодой	Моложе 40 лет
Типичные «провоцирую-щие ситуации»	Слабость; редко — резкая нагрузка	Резкое, внезапное напряжение, волнение,стресс	Резкое, внезапное напряжение	Резкое, внезапное физическое напряжение; инсоляция
Время суток	Любое время суток	Чаще днем	Чаще днем	Любое время суток
Продромальные симптомы	Преходящие ишемические эпизоды	Часто головные боли, несистемные головокружения	Часто головные боли, иногда судорожный синдром	Часто головные боли
Начало заболевания	Подострое или прогредиентное	Апоплектиформное; подострое или прогредиентное	Апоплектиформное; редко подострое	Апоплектиформное
Симптоматика
Состояние сознания	Ясное или нерезкое оглушение; редко резкое угнетение сознания	От резкого оглушения до глубокой комы	Резкое оглушение; иногда глубокая кома	Нарушения сознания в 50% случаев
Симптомы повышения внутричерепного давления	Вначале отсутствуют; возникают в период развития отека мозга	Обычно имеют место; часты симптомы вклинения	Часто; нередко быстро развиваются симптомы вклинения	Вначале трудно отличимы от симптомов раздражения мозговых оболочек

Дифференциально-диагностические критерии для распознавания типа

Острых нарушений мозгового кровообращения (результаты исследования

СМЖ и проведения эхоэнцефалоскопии)

 

 

Метод диагностики	Диагностические признаки
инфаркт мозга	кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни	внутримозговая гематома иного генеза	субарахнои- дальное кровоизлияние
Эхоэнцефалоскопия	Обычно без изменений. Редко незначительное смещение М-эха	М-эхо может быть смещено	М-эхо может быть смещено	М-эхо смещено редко; уклонение М-эха указывает на наличие субарахноидально-паренхиматозн-ого кровоизлияния
Исследование спинномозговой жидкости	Давление обычно нормально. Изредка повышено содержание белка и клеток. При геморрагическом инфаркте — нерезкая примесь крови	Давление повышено. Обычно кровянистый ликвор	Давление повышено. Обычно кровянистый ликвор	Давление часто повышено. Ликвор обязательно кровянистый

 

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Этиология	Гипертоническая болезнь
Патогенез	Спазм периферических артерий и вен мозга, отек головного мозга, ишемия и гипоксия мозговой ткани; изменения физико-химических свойств крови
Ведущие клинические проявления	Подъем АД (≥ 200/120 мм рт. ст.), судороги локальные и генерализованные, расстройства сознания (ог­лушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение, сумеречное состояние сознания), менингизм (менингеальные симптомы из-за раздражения менингеальных оболочек).
Диагностика	Соматическое, неврологическое и офтальмологическое исследования, Ро-графия, РЭГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ, ТКД, КТ; коагулограмма и другие исследования
Дифференциальный диагноз	С вегетативно-сосудистыми кризами С надпочечниковыми кризами С солярными кризами С эпилептическими и неэпилептическими пароксизмальными состояниями С гипертензионно-гидроцефальными кризами С субарахноидальным кровоизлиянием С опухолью головного мозга
Принципы лечения	Включают антигипертензивные препараты (нормализация артериального давления), противосудорожная терапия, противоотечная терапия, нормализация деятельности сердца, улучшение кровотока и метаболиз­ма мозга, антикоагулянты, нейро- и ангиопротекторы, симптоматические средства по показаниям

 

Типичные КТ признаки инфаркта мозга

В зависимости от давности инсульта

Тип инсульта	Давность инсульта	КТ признаки
Инфаркт	менее 24 часов     24-48 часов   3-5 дней     6-13 дней     14-21 день	Признаки сдавления мозга со сглаженностью борозд или слабо очерченной зоной слегка пониженной плотности Нечетко очерченная область слегка пониженной плотности Хорошо очерченная область пониженной плотности; могут определяться признаки цитотоксического отека (область пониженной плотности в очаге ишемии распространяется как на белое, так и на серое вещество мозга) и сдавления мозга Область пониженной плотности выглядит более гомогенной; края зоны поражения четко очерчены; контрастная томография показывает патологическое распределение контрастного вещества Эффект затуманивания (область инфаркта начинает выглядеть почти так же, как и окружающие неповрежденные ткани мозга, однако контрастная томография позволяет выявить зону пониженной)

 

 

Основные МРТ характеристики инфаркта мозга

И кровоизлияния в мозг

	МРТ-характеристика сигналов очага поражения
Тип поражения, давность и состав очага геморрагии	Т1-взвешенные изображения ткани	Т2-взвешенные изображения ткани
Инфаркт мозга Кровоизлияние в мозг, время (дни) от начала инсульта до момента проведения МРТ 1-3 (острая стадия), образование деоксигемоглобииа 3-7 (ранняя подострая стадия), внутриклеточный метгемоглобин 7-14 (поздняя подострая стадия), разрушение клеток, свободный метгемоглобин >21 (хроническая стадия)	Темная окраска Нормальная (изоденсивная) окраска   Светлая окраска     Светлая окраска   Изоденсивная окраска, возможно темное окрашивание краев очага поражения	Светлая окраска Темная окраска   Нормальная (изоденсивная) окраска     Светлая окраска   Очень темная окраска по краям очага поражения

 

 

Установленные и потенциальные показания к транскраниальной ультрасонографии

Установленные клинические показания

Потенциальные возможности применения метода

1. Оценка характера и уровня внутримозгового коллатерального кровообращения у больных с выраженным стенозом или окклюзией внутренних сонных артерий, позвоночных артерий или подключичных артерий 2. Выявление гемодинамически значимого стеноза основных внугрикраниальных артерий на основании мозга 3. Выявление внутрикраниального вазоспазма и наблюдение за его динамикой, особенно при развитии вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния 4. Обнаружение артериовенозных мальформаций и исследование питающих их артерий, а также гемодинамических эффектов лечения этих мальформаций 5. Подтверждение клинического диагноза смерти мозга

1. Предоперационный, операционный и постоперационный мониторинг нейрохирургических больных (например, мониторинг больных во время каротидной эндартерэктомии и других реваскуляризационных операций; операционное и постоперационное исследование гемодинамических изменений артериовенозных мальформаций) 2. Мониторинг внутричерепного давления у больных с травмой мозга, внутримозговым кровоизлиянием, опухолью мозга или гипоксией мозга 3. Научные исследования (такие как исследование изменений мозговой гемодинамики в ответ на физиологическую и фармакологическую стимуляцию, изучение патофизиологических механизмов развития инсульта у больных с серповидно-клеточной болезнью, мигренью, церебральным васкулитом и другими состояниями)