Диагностика неотложных состояний

ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

В НЕВРОЛОГИИ

(в таблицах)

 

учебно-методическое пособие по нервным болезням

для врачей-интернов по специальностям:

«Неврология», «Общая (семейная) практика»

и врачей неврологов

 

Запорожье 2008 г.

Утверждено на заседании

Центрального методического совета

Запорожского государственного медицинского университета

(протокол № 3 от 28.02.2008 г.)

 

 

Авторы:

Козелкин А.А.	доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры нервных болезней с курсом психиатрии, наркологии и медицинской психологии Запорожского государственного медицинского университета
Ревенько А.В.	кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней с курсом психиатрии, наркологии и медицинской психологии Запорожского государственного медицинского университета
Медведкова С.А.	кандидат медицинских наук, ассистент кафедры семейной медицины и терапии ФПО Запорожского государственного медицинского университета

 

Рецензенты:

Бучакчийская Н.М.	доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры нервных болезней и психиатрии Запорожской медицинской академии последипломного образования
Сыволап В.В.	доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры пропедевтики внутренних болезней с уходом за больными Запорожского государственного медицинского университета

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В настоящее время болезни нервной системы имеют наибольший удельный вес среди других заболеваний человека, поэтому клиническая неврология занимает одно из ведущих мест в современной медицине и является основополагающей в образовании врача любой специальности.

Знание диагностики неотложных состояний в неврологии является безусловным требованием в подготовке врачей-интернов неврологов и врачей-интернов общей (семейной) практики. Данное пособие составлено в соответствии с программой обучения в интернатуре.

В современных руководствах представлена преимущественно информация о интенсивной терапии ориентированной на установленный клинический диагноз, а методологический подход к постановке клинического диагноза и дальнейшая тактика ведения больного освещен недостаточно.

Методическое пособие содержит четкие данные о формировании синдромологического диагноза, плана дальнейшего обследования, дифференциальной диагностики многообразных острых неврологических заболеваний, а также формировании окончательного клинического диагноза.

В методическом пособии доступно и лаконично представлен алгоритм диагностики в виде информационных таблиц, чаще всего встречающихся синдромов поражения нервной системы и ведущие клинические синдромы в неотложной неврологии, а также дифференциальная диагностика и критерии диагноза сосудистых, воспалительных, травматических поражений нервной системы, требующих оказания неотложной помощи.

Пособие будет полезным врачам-интернам неврологам и врачам-интернам общей (семейной) практики в диагностике неотложных состояний: отека мозга, острой внутричерепной гипертензии, судорожного и миастенического синдромов и других острых состояний.

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

1. Топический диагноз в неврологии………………………………………...
2. Клинические проявления расстройств сознания…………………………
3. Острые нарушения мозгового крообращения…………………………….
4. Острые инфекционно-воспалительные нарушения……………………...
5. Травмы головного мозга…………………………………………………...
6. Токсические поражения нервной системы……………………………….
7. Судорожные состояния, миастенический, холинэргический кризы…...
8. Шкалы оценки тяжести неврологических заболеваний………………….
9. Тесты по неотложным состояниям в неврологии………………………...
10. Литература…………………………………………………………………

Виды чувствительности, типы и виды расстройств чувствительности

Виды чувствительности
Поверхностная: - болевая; тактильная; температурная (холодовая, тепловая)	Глубокая: — мышечно-суставная; — вибрационная: — кинестезия; — чувство массы; — чувство давления	Сложная: — чувство локализации; — дискриминационная; — стереогностическая; — двумернопространственная
Типы расстройства чувствительности	Виды расстройства чувствительности
1. Мононевритический. 2. Полиневритический. 3. Корешковый. 4.Сегментарно-диссоциированный (заднероговой). 5.Проводниковый	1. Анесгезия. 2. Гипер- или гипостезия. 3. Гиперпатия. 4. Парестезия. 5. Полиестезия. 6. Синестезия. 7. Дизестезия

 

Нарушение чувствительности при поражении чувствительных анализаторов на различных уровнях

 

Уровни поражения	Синдромы чувствительных нарушений
Периферический нерв	Нарушение всех видов чувствительности в зоне ин­нервации, боль, парестезии
Межпозвоночный ганглий	Сегментарная анестезия, боль, герпетические высы­пания на стороне поражения
Задний корешок	Сегментарная анестезия, боль и симптомы натяже­ния на стороне поражения (Ласега, Бехтерева и др.)
Задний рог	Сегментарно-диссоциированные нарушения чув­ствительности (нарушения болевой и температурной чувствительности при сохранении глубоких видов чувствительности)
Боковой столб спинно­го мозга	Анестезия поверхностных видов чувствительности на противоположной стороне на 2—3 сегмента ниже очага поражения
Задний столб спинного мозга	Проводниковые нарушения глубокой чувствитель­ности, сенситивная атаксия на стороне очага
Медиальная петля ствола мозга	Гемианестезия, гемиатаксия на противоположной очагу стороне
Внутренняя капсула	Гемианестезия, гемианопсия, гемиатаксия и геми-плегия на противоположной очагу стороне
Зрительный бугор	Гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, талами-ческие боли на противоположной очагу стороне
Лучистый венец	В зависимости от размещения очага на противопо­ложной стороне (чаще моноанестезия)
Задняя центральная извилина (кора мозга)	Моноанестезии, при раздражении — чувствительная джексоновская эпилепсия на противоположной оча­гу стороне

 

Нарушение произвольных движений (при поражении корково-мышечного пути). Параличи, парезы

 

Вид паралича	Центральный (спастический)	Периферический (атрофический)
Когда бывает	При поражении 1-го, т.е. центрального нейрона (корково-спинального пути)	При поражении 2-го, т.е. периферического ней­рона (передний рог, ко­решок, сплетения, нервы)
Патогенез	Выключение тормозных влияний выше расположенных отделов на спинной мозг, проявление спинального автома­тизма	Нарушение целостности спинальных рефлектор­ных дуг
Признаки (симпто­мы) пара­личей	1. Спастическая гипертония мышц. 2. Гиперрефлексия глубоких рефлексов. 3. Клонусы. 4. Снижение или исчезновение кожных брюшных и подошвенных рефлексов. 5. Патологические рефлексы. 6. Защитные рефлексы. 7. Патологические синкинезии	1. Гипо(а-)трофия мышц. 2. Гипо(а-)тония мышц. 3. Гипо(а-)рефлексия. 4. Реакция перерождения (изменение электровоз­будимости мышц). 5. Фасцикулярные подергивания

 

 

Мозжечок и его патология

Структурные образования	Червь (филогенетически древняя часть)	Полушария (филогенетически более молодые)	Ядра: - зубчастое; - шаровидное; - пробковидное; - ядро шатра
Регулируемые функции	Преимущественно статика	Преимущественно координация
Связи мозжечка с различными отделами нервной системы
Нижние ножки (веревчатые тела) — соединя­ют гомолатерально спинной мозг с мозжеч­ком через продолговатый мозг	Средние ножки — соединяют гетеролатерально кору мозга с мозжеч­ком через варолиев мост	Верхние ножки — соединяют мозжечок гомолатерально со спинным мозгом че­рез красные ядра, а с экстрапирамид­ной системой и ретикулярной формаци­ей ствола через зрительный бугор
Включают:
- задний спинно-мозжечковый путь (Флексига); - волокна от тонкого и клиновидного ядер, олив, ядер тройничного, преддверно-улиткового и блуждающего нервов, ретикулярной формации	- лобно-мосто-мозжечковый путь; - теменно-височно-мозжечковый путь	- передний спинно-мозжечковый путь (Говерса); - красноядерно-спинномозговой (Монакова); - преддверно-спинномозговой путь; - ретикулярно-спинномозговой путь
Синдромы поражения	— статическая атаксия (при выполнении пробы Ромберга отклонение в сторону очага поражения); — динамическая атаксия (нарушение походки, интенционный тремор, мимопопадание при выполне­нии пальце-носовой и коленно-пяточной проб); — скандированная речь (по слогам, отрывистая); — изменение почерка (макрография); — гипотония мышц; — адиадохокинез; — асинергия, дисметрия

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

Номера и названия пар черепных нервов	Характеристика	Происхождение	Функция
I: Обонятельный нерв	Специальный висцераль­ный афферентный	Биполярные обонятельные нейроны обонятельной слизистой	Обоняние
II: Зрительный нерв	Специальный соматиче­ский афферентный	Ганглиозные клетки сетчатки глаза	Зрение
III: Глазодвигательный нерв	Соматический эфферент­ный   Висцеральный эфферент­ный (парасимпатический) Соматический эфферентный	Ядро глазодвигательного нерва (средний мозг)   Ядра Вестфаля-Эдингера   Проприорецепторы мышц глаза	Прямые верхняя, нижняя, медиальная мышцы глаза; косая нижняя мышца глаза; мышца, поднима­ющая верхнее веко Мышца-сфинктер зрачка Ресничная мышца Проприорецепция
IV: Блоковый нерв	Соматический эфферентный Соматический афферентный	Ядро блокового нерва (средний мозг) Проприорецепторы	Верхняя косая мышца глаза   Проприорецепция
V: Тройничный нерв 1-я жаберная дуга	Соматический афферентньй Жаберный эфферентный Соматический афферентный	Биполярные клетки полулунного узла Двигательное ядро V пары Проприорецепторы жева­тельных мышц	Чувствительность кожи ли­ца и слизистой носа и рта Жевательные мышцы   Проприорецепция
VI: Отводящий нерв	Соматический эфферентный Соматический афферентньй	Ядро отводящего нерва   Проприорецепторы	Прямая латеральная мышца глаза Проприорецепция
VII: Лицевой нерв   2-я жаберная дуга   Промежуточный нерв	Жаберный эфферентный   Висцеральный эфферентны     Специальный висцераль-ны афферентный Соматический афферентньй	Ядро лицевого нерва   Верхнее слюноотдели­тельное ядро     Коленчатый узел Коленчатый узел	Мимические мышцы; подкожная мышца шеи; шило-подьязычная мышца; двубрюшная мышца; Слезные, слюнные (подь-язычная, поднижнечелю-стная) железы, железы слизистой носа Вкус, передние две трети языка Наружное ухо, часть слухо­вого прохода, наружная поверхность барабанной перепонки (чувствитель­ность)
VIII: Преддверно-улитковый нерв	Специальный соматический афферентный	Узел преддверия     Спиральный узел	Равновесие; перепончатые перегородки полукружных каналов; пятна сфериче­ского и эллиптического мешочков Слух; кортиев орган

 

 

продолжение табл. «Черепные нервы»

IX: Языко-глоточный нерв     3-я жаберная дуга	Жаберный эфферентный   Висцеральный эфферен-тный (парасимпатический) Специальный висцераль-ный афферентный Висцеральный эфферентный   Соматический афферентный	Двойное ядро   Нижнее слюноотдели­тельное ядро Нижний узел   Верхний узел     Верхний узел	Шило-глоточная мышца; мышцы глотки Слюноотделение; ушная слюнная железа Вкус (задняя треть языка)   Чувствительность; задняя треть языка и глотка (рвотный рефлекс) Среднее ухо; евстахиева труба (чувствительность)
X: Блуждающий нерв     4-я жаберная дуга	Жаберный эфферентный   Висцеральный эфферентный (парасимпатический)   Висцеральный афферентный Специальный висцеральный афферентный Соматический афферентный	Двойное ядро   Дорсальное ядро блуждающего нерва   Нижний узел   Нижний узел   Верхний узел (яремный)	Мускулатура глотки и гортани Внутренние органы грудной и брюшной полостей (моторика) Брюшная полость (чувствительность) Вкус; надгортанник   Слуховой проход; твердая мозговая оболочка (чувствительность)
XI: Добавочный нерв	Жаберный эфферентный Соматический эфферентный	Двойное ядро (церебральный кореше Клетки передних poroi спинного мозга (спинальный корешок)	Мускулатура глотки и гортани Грудино-ключично-сосце- видная мышца; трапециевидная мышца
XII: Подъязычный нерв	Соматический эфферентный	Ядро подъязычного нерва	Мускулатура языка

 

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Центральная нервная система (ЦНС)	ЦНС включает головной и спинной мозг. Поражение центральных нейронов приводит к когнитивным нарушениям, спастическому параличу, усилению глубоких рефлексов, нарушениям чувствительности и появлению патологических рефлексов. - Полушария головного мозга. - Проводящие пучки белого вещества. - Мозжечок. - Базальные ганглии. - Ствол головного мозга. - I и II пары черепных нервов. - - Спинной мозг. - - Поражение коры головного мозга часто сопровождается нарушением высших мозговых функций (например, деменцией или афазией), эпилептическими припадками, тогда как при поражении белого вещества наблюдаются парциальные нарушения двигательных и сенсорных функций. Во многих случаях имеется смешанное поражение
Периферическая нервная система (ПНС)	ПНС включает периферические мотонейроны и отделы нервной системы, не входящие в ЦНС. Поражение периферических мотонейронов проявляется слабостью, вялым параличом, нарушением чувствительности, утратой глубоких сухожильных рефлексов при отсутствии патологических рефлексов. - Черепные нервы Ш—XII. - Спинномозговые нервы и их корешки, включая конский хвост. - Периферические мотонейроны, включая двигательные ядра передних рогов спинного мозга. - Нервные сплетения, - Периферические нервы - Нервно-мышечные синапсы
	ФУНКЦИИ	Наиболее частые причины поражения	ПРОЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ
Лобная доля	когнитивные процессы, личностные характеристики, речь, способность к суждениям	инсульты, опухоли и травмы	когнитивные нарушения (например, деменция), отклонение взгляда в сторону очага, абулия, моторная афазия, гемипарез, парциальные припадки
Височная доля	память и эмоции	опухоли, травмы	нарушения памяти, гомонимная гемианопсия, афазия (при поражении доминантного полушария), сложные парциальные припадки
Теменная доля	чувствительность, праксис (способность осуществлять целенаправленные двигательные акты)	инсульты, опухоли или травма	гемипарез, нарушения чувствительности половины туловища, апраксия (сложность в выполнении ранее освоенных действий), парциальные припадки
Затылочная доля	зрение	инсульты, опухоли и травма	гомонимная гемианопсия или слепота
Таламус	интеграция сенсорной афферентации	инсульты	нарушения чувствительности и боль на противоположной стороне, отклонение взора (обычно в сторону поражения)
Внутренняя капсула	проведение моторных и сенсорных сигналов	инсульты	контралатеральные гемипарез и гемигипестезия
Мозжечок	обеспечение равновесия и координация движений	инсульты и опухоли	статолокомоторная атаксия, дисметрия и нарушение координации движений в конечностях

продолжение табл. «Топическая диагностика»

Средний мозг	движения глаз по вертикали, проведение сенсорных и моторных сигналов	инсульты	расширение и утрата реакций зрачка, ограничение движений глазных яблок, часто сопровождаю-щиеся контралатеральным гемипарезом, тремором или атаксией, паралич взора вверх
Мост мозга	жизненно важные функции (например, дыхание, поддержание сознания, деятельность сердца), двигательная и чувствительная функции, горизонтальные движения глаз	инсульт, рассеянный склероз	геми- или тетраплегия, точечные зрачки, паралич горизонтального взора, межъядерная офтальмоплегия, кома, часто отмечается нистагм, направленный вверх
Продолговатый мозг	глотание, регуляция сердечной деятельности, поддержание равновесия, движения языка, двигательная и чувствительная функции	инсульты, патологические полости (сирингобульбия)	- латеральный синдром продолговатого мозга – синдром Валленберга (альтернирующее нарушение чувствительности – онемение на одной стороне лица и противоположной стороне тела, осиплость голоса, дисфагия, синдром Горнера и ипсилатеральная атаксия), - медиальный синдром продолговатого мозга (отклонение языка в сторону поражения и контралатеральный гемипарез).
Шейный отдел спинного мозга	чувствительность и движения рук и ног	спондилез, рассеянный склероз, травма	тетра- или парапарез, спастичность рук и ног с рефлексом Бабинского, нарушения чувствительности в шейных дерматомах, задержка мочеиспускания, утрата пространственного чувства
Грудной отдел спинного мозга	чувствительность и движения ног, иннервация мочевого пузыря	метастазы в позвоночник или интрадуральные опухоли (например, менингиома, нейрофиброма), редко инсульты, грыжи межпозво-ночных дисков	спастический парапарез или параплегия с двусторонним рефлексом Бабинского, нарушения чувствительности на грудном уровне, задержка мочеиспускания, утрата суставно-мышечного чувства в ногах (за исключением переднего спинального синдрома, при котором функция задних столбов не страдает)
Конус спинного мозга	иннервация мочевого пузыря и кишечника	опухоли на уровне L1	снижение болевой чувствительности в области промежности, дисфункция мочевого пузыря и кишечника, позднее – боль в ногах
Конский хвост	чувствительность и движения ног, функция мочевого пузыря и кишечника	грыжи поясничных межпозвоночных диски, опухоли	боли и слабость в ногах, утрата коленного и/или ахиллова рефлекса, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника
Клетки передних рогов спинного мозга	двигательная иннервация отдельных мышц	боковой амиотрофичесий склероз	вялый паралич, фасцикуляции и атрофия мышц соответствующей двигательной единицы, выпадение рефлексов

 

продолжение табл. «Топическая диагностика»

Спинномозговые корешки	чувствительная и двигательная функции отдельных мышц	грыжа межпозвоночных дисков	боль и парестезии в соответствующем дерматоме и слабость в миотоме
Периферические нервы	сенсорная и моторная иннервация отдельных мышц	полиневропатии, поражение отдельных нервов или нерв-ных сплетений, множественная мононевропатия	онемение, парестезии, слабость, вялый паралич, утрата рефлексов, вибрационной и гооприоцептивной чувствительности в зоне иннервации
Нервно-мышечный синапс	двигательная иннервация отдельных мышц	миастения	вариабельная слабость с быстрой утомляемостью при отсутствии нарушений чувствительности и выпадения сухожильных рефлексах
Мышцы	движения в суставах, обеспечение мышечной силы	мышечные дистрофии и полимиозит	слабость проксимальных групп мышц, сохранные рефлексы и отсутствие нарушений «увствительности

 

МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Субъективные данные	Головная боль, тошнота и рвота, общая гипересте­зия
Клинические данные	Менингеальные симптомы: · Кернига, Брудзинского (верхний, средний и ниж­ний); · ригидность затылочных мышц; · симптом Лесажа (подвешивания) у детей; · менингельная поза («легавой собаки»)
Дополнительные ме­тоды исследования	Изменения ликвора при визуальном, биохимическом, серологическом и микроскопическом исследованиях

Различной степени тяжести

Степень тяжести	Реакция на боль, рефлексы	Глазные симптомы	Положение конечнос-тей	Дыхание	Кровообра-щение	Предпо-ложитель-ный уровень поражения
Сопор	Реакция на боль, рефлексы со­хранены	Зрачки узкие, ре­акция на свет со­хранена	Произвольные движения сохра­нены	Чейна-Стокса, чаще нормаль­ное	Тахикардия, нормотония	Зрительный бу­гор
Кома 1	Реакция на боль общая, рефлек­сы сохранены	Зрачки средней величины, реак­ции на свет нет. Ротационные дви­жения глазных яблок	Декортикаци-онное положение	Централь-ная гипервенти­ляция	Тахикардия, Артериа-льная гипертензия	Средний мозг
Кома II	Реакции на боль нет, опистотонусрефлексов нет	Точечные зрачки, реакции на свет нет. Движений глазных яблок нет	Децеребраци-онная ригидность	Периоди-ческое апноэ	Тахикардия или брадикардия уме­ренная артери­альная гипотензия	Мост
Кома III	Реакции на боль и рефлексов нет	Широко фиксиро­ванные зрачки, реакции на свет нет	Полная атония	Редкое, поверх­ностное	Аритмия, артери­альная гипотензия (ниже 60 мм рт. ст.)	Продолгова-тый мозг

 

 

И кровоизлияния в мозг

	МРТ-характеристика сигналов очага поражения
Тип поражения, давность и состав очага геморрагии	Т1-взвешенные изображения ткани	Т2-взвешенные изображения ткани
Инфаркт мозга Кровоизлияние в мозг, время (дни) от начала инсульта до момента проведения МРТ 1-3 (острая стадия), образование деоксигемоглобииа 3-7 (ранняя подострая стадия), внутриклеточный метгемоглобин 7-14 (поздняя подострая стадия), разрушение клеток, свободный метгемоглобин >21 (хроническая стадия)	Темная окраска Нормальная (изоденсивная) окраска   Светлая окраска     Светлая окраска   Изоденсивная окраска, возможно темное окрашивание краев очага поражения	Светлая окраска Темная окраска   Нормальная (изоденсивная) окраска     Светлая окраска   Очень темная окраска по краям очага поражения

 

 

Гнойные менингиты

 

Формы	Менингококковый менингит (первичный)	Вторичные гнойные менингиты
Этиология	Менингококк Вейксельбаума	Пневмококк, стафилакокк, стрептококк
Патогенез	Передается контактным и воздушным путем, вход­ные ворота — слизистая зева и носоглотки, прони­кает в оболочки головного и спинного мозга гемато­генным путем	Источники инфекции — отогенные, риногенные, сепсис и др., пути проникновения ин­фекции в головной мозг — контактный, периневральный, гематогенный, лимфогенный
Патоморфоло-гияи топика	Гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки, по ходу вен оболочек — скопление гноя; мозг полнокровный, в коре -токсические, дегенеративные, сосудисто-воспа­лительные процессы, очаги размягчения, микроабсцессы, поражаются черепные нервы
Клиника	— менингеальный синдром; — общеинфекционный синдром; — синдром интракраниальной гипертензии
Диагностика	Люмбальная пункция, в ликворе — клеточно-белковая диссоциация, ликвор мутный, вытекает под повышенным давлением, нейтрофильный плеоцитоз до тысяч в 1 мкл, повышение белка 1—16 г/л, в мазках осадка ликвора менингококк, пневмококк, стафилакокк или стрептококк
Диф.диаг-ностика	Между всеми формами менингитов и с субарахноидальным кровоизлиянием
Принципы лечения	1. Антибактериальные препараты (в том числе интралюмбально). 2. Инфузионно-дезинтоксикационная терапия. 3. Дегидратационная терапия. 4. Нейрометаболитики. 5. Симптоматическая терапия.

 

Формах неотложных состояний

Форма патологии	Ликворное давление (150-200 мм вод. ст. в горизонтальном положении больного)*	Ликвор (бесцветный, прозрачный)	Клеточный состав (до 0,005·10^9/л)	Содержание белка (1500-3000 мг/л)	Содержание глюкозы (2,5—3,5 ммоль/л)	Примечание
Субарахноидальное, паренхиматозно-оболочечное, обширное внутримозговое кровоизлияния	Повышенное (200-400)	На ранних стадиях — кровянистая окраска; на поздних стадиях — ксантохромия	На ранних стадиях — резкое увеличение числа эритроцитов (главным образом за счет неизмененных); на поздних стадиях — увеличение числа измененных эритроцитов	Повышенное — 3000-8000	Нормальное	Одинаковое число эритроцитов в первой и последующих порциях ликвора
Артериальная примесь крови в лик- воре («неудачная» люмбальная пункция)	Нормальное	Различные степени примеси крови к ликвору	Неизмененные эритроциты	Нерезко повышенное — до 4000-7000	Нормальное	Прогрессирующее уменьшение числа эритроцитов в последующих порциях ликвора
Ишемический инсульт (инфаркт мозга)	Нерезко повышенное (200-300)	Прозрачный, бесцветный	Нормальный или увеличено число мононуклеаров	Нерезко повышенное — до 4000-7000	Нормальное	При геморрагическом инфаркте — незначительная примесь крови
Гнойные менингиты: менингококковый пневмококковый стрептококковый стафилококковый колибациллярный вызываемый Pro- teus vulgaris вызываемый сине- гнойной палочкой	Всегда резко повышенное (иногда до 800-1000)	Гнойный, мутный	Резкое увеличение числа лейкоцитов (полиморфно-ядерных) до 20-30·10^9/л	Повышенное, иногда резко	Как правило, сниженное	В ранние сроки заболевания возбудитель может быть обнаружен путем иммунологического исследования ликвора
Серозные менингиты: энтеровирусный аденовирусный лимфоцитарный хориоменингит   при паротите вызываемый виру- сом герпеса лептоспирозный	Всегда повышенное   То же	Прозрачный, иногда мутноватый     То же	Число клеток, как правило, не более 0,5-0,6·10^9/л; характерно преобладание лимфоцитов   Число клеток при тяжелых формах до 1-1,5·10^9/л	Всегда повышенное, до 4000-8000; редко больше   То же	Нормальное или незначитель-но сниженное   То же	В ранней стадии заболевания этиология может быть установлена при иммунологическом исследовании Тоже
Туберкулезный менингит	Повышенное	Прозрачный; иногда слегка мутный	Число клеток до 0,5-1·10^9/л; преобла­дание лимфоцитов	Повышенное до 6000-10000	В большинстве случаев отчетливо сниженное, даже на ранних стадиях развития заболевания	Туберкулезные бактерии могут обнаруживаться в фибриновой «сеточке», образующейся в пробирке спустя 12-24 ч после пункции
Менингизм	Повышенное или резко повышенное	Прозрачный, бесцветный	Нормальный	Нормальное	Нормальное	-
Абсцесс мозга	Повышенное	От прозрачного до гнойного	Нормальный или увеличено число нейтрофилов	Нормальное или повышенное	Нормальное или нерезко сниженное	Степень изменений ликвора зависит от стадии формирова­ния абсцесса. При инкапсули­рованных абсцессах ликвор нормальный или нерезко изме­ненный; при формирующихся, вскрывшихся абсцессах и абс­цессах, близко расположенных к ликворопроводящим путям, — разные степени изменений ликвора (вплоть до явно гнойного)

 

 

продолжение табл. «Хар-ка изменений ликвора при основных формах неотложных состояний»

Форма патологии	Ликворное давление (150-200 мм вод. ст. в горизонтальном положении больного)*	Ликвор (бесцветный, прозрачный)	Клеточный состав (до 0,005·10^9/л)	Содержание белка (1500-3000 мг/л)	Содержание глюкозы (2,5—3,5 ммоль/л)	Примечание
Опухоль головного мозга	Повышенное	Прозрачный или легкая ксантохромия	Нормальный или увеличено число клеток	Нормальное или повышенное	Нормальное	Степень изменения ликвора зависит от расположения опухоли по отношению к ликворопроводящим путям и от гистологической структуры опухоли. При компрессии ликворопроводящих путей (особенно в области задней черепной ямки) – повышенное содержание белка. При быстро прогрессирующих первично-злокачественных опухолях (мультиформные глиобластомы) – изменения, напоминающие воспалительные. Иногда в ликворе могут быть обнаружены опухолевые клетки
Опухоль спинного мозга (острый компрессионный синдром)	Нормальное или сниженное	Прозрачный, опалесцирующий или ксантохромия	Нормальный или незначительно увеличено число клеток	Повышенное от незначительного до очень резкого (50000-60000)	Нормальное	Характерна белково-клеточная диссоциация (относительно большее увеличение содержания белка, чем увеличение числа клеточных элементов). Выраженность изменений ликвора зависит от степени блока субарахноидального пространства.
Асептические менингеальные реакции	Повышенное	Бесцветный, прозрачный	Число клеток увеличено	Повышенное	Норамальное	Выявляется после введения в позвоночный канал диагностических средств, лекарственных веществ и анестетиков. Необходима четкая дифференциация от начальных форм менингита.

 

* в скобках указаны нормальные величины.

Серозные менингиты

 

Формы	Острый лимфоцитарный хориоменингит	Туберкулезный менингит
Этиология	Фильтрующийся вирус. Резервуар вируса — серые мыши, заражение через продукты пи­тания	Туберкулезная палочка из первичного очага больного
Патогенез	Гематогенная диссеминация. Серозные вос­палительные изменения оболочек мозга. В головном мозге отек, воспалительные очаги	Гематогенная диссеминация, поражение обо­лочек мозга с серозными воспалительными изменениями
Патоморфология и топика процесса	Оболочки мозга повреждаются диффузно. При тяжелом течении поражаются головной и спинной мозг, периферическая нервная си­стема	Повреждаются оболочки основания мозга, эпендима III и IV желудочков, сосудистые спле­тения. Наблюдаются экссудативные и пролиферативные изменения
Клиника	Острое начало с быстрым развитием менингеального синдрома, поражением черепных нервов, иногда с явлениями энцефаломиели­та, полирадикулопатии	Постепенное начало с нарастанием менингеального синдрома и появлением симптомов поражения черепных нервов
Диагностика	Люмбальная пункция: повышение давления ликвора, лимфоцитарный плеоцитоз, содер­жание белка, сахара, хлоридов в норме; этио­логическая диагностика — выделение вируса; исследование реакции нейтрализации и РСК	Наличие туберкулеза внутренних органов. Люмбальная пункция: давление ликвора повы­шено, жидкость прозрачная, лимфоцитарный плоцитоз, повышенное содержание белка до 2—3 г/л, снижение сахара до 0,15—0,5 г/л и хлоридов до 5 г/л, выпадение фибриновой пленки, иногда микобактерии в ликворе
Диф. диагностика	С туберкулезным менингитом и вторичными энцефалитами	Между серозными формами менингитов
Принципы лечения	Нуклеазы-ферменты (РНК, ДНК), десенсиби­лизация, дегидратация, нейрометаболитики, симптоматические средства	Противотуберкулезные препараты, кортикостероиды, дегидратация, нейрометаболитики, симптоматические средства

 

С абсцессом и опухолью

Заболевание, признак	Гнойные менингиты	Абсцесс (непрободной) головного мозга	Опухоль головного мозга
Возбудитель	Различная бактериальная флора	Различная бактериальная флора	Неизвестен
Предшествующие заболевания	Вирусные заболевания, физические и психические перегрузки	Пневмония, эмпиема, синусит, менингит	Периодическая головная боль
Температура	Гипертермия до 39°— 40° С	Умеренный подъем	Необъяснимое повышение температуры
Головная боль	Интенсивная, диффузная, прогрессирующая	Нарастающая, сильная	Диффузная, постоянная, нарастающая, усиливающаяся ночью и утром с тошнотой, рвотой
Рвота	Повторная	Редко, может отсутствовать	Повторная, нарастающая
Другие симптомы поражения ЦИС	Пораженне черепных нервов, при развитии менингоэнцефалита параличи конечностей атаксия, деменция.	Изменения психики, припадки, сонливость, снижение реакции	В зависимости от локализации
Менингеальный синдром	Выражен	Ригидность мышц диссоциация	Могут быть диссоциированы
Судороги	Могут быть	Могут быть	В зависимости от вокализации: парциальные, вторично- генерализованные
Глазное дно	Не изменено, может быть дистоння сосудов сетчатки	Могут бить застойные соски зрительных нервов	Застойный сосок, асимметричное сужение сосудов, атрофия дисков зрительных нервов, кровоизлияния
Основные методы диагностики	Клинические, лабораторные, бактериологические, серологиче­ские	Магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография, посевы крови	Рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография
ЦСЖ	Цитоз от сотен до тысяч клеток в 1 мкл за счет н