Дифференциальная диагностика острых отравлений по основным клиническим синдромам и симптомам

[Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 1989]

 

Клинический признак	Токсическое вещество или источник яла	Токсическое действие	Особенности клинических проявлений. Дифференциально-диагностические признаки
Аллопеция	Таллий (хлорид, сульфат, карбонат таллия)	Поражение ряда ферментных систем организма, стриопаллидарной области ЦНС; нарушение образования кератина в волосяных луковицах	Характерный диагностический признак — черное веретенообразное утолщение дли­ной 0,1-0,15 мм в прикорневой части растущего волоса
Амавроз	Спирт метиловый (метанол, древесный спирт)	Нейротоксическое, нефро- и офтальмо-токсическое действие с развитием дис-трофии зрительных нервов, обусловленное нарушением окисли-тельного фосфорилирования, торможением ЦНС	Мелькание «мушек» перед глазами, неясность видения, затем — полная слепота. Зрачки расширены. Психоневрологические, гемодинами-ческие, дыхательные расстройства
Хинин	Дистрофия зрительного нерва	Неясность видения, слепота, расстрой­ство ритма и проводимости сердца
Анурия (олигурия)	Аноксия, обусловленная различными причинами	Анурия является признаком олигоану-рической стадии острой почечной недо-статочности при отравлении нефро-ток-сическими ядами или возникает при экзотоксическом шоке вследствие рас-стройств общего и регионарного кро-вообращения. Токсическая нефропатия может быть обусловлена отравлением гепато- и нейротоксическими вещества-ми, гемолитическими ядами, поражени-ем почек при наличии предшествующих отравлению хронических заболеваний
	Нефротические вещества: этиленгликоль, щавелевая кислота, соединения тяжелых металлов (ртуть, хром, свинец), соединения мышь-яка	Нефротоксическое действие обусловле- но блокадой ряда ферментов с последу- ющим нарушением структуры и функ- ции клеток; осмотическим действием токсических метаболитов	Признакам нефропатии предшествуют боль в животе, диспептические явле- ния, острая сердечно-сосудистая недо- статочность
	Гемолитические вещества: уксусная эссенция, мышьяко- вистый водород, медный купорос, бихромат калия и др.	Острый гемолиз	Гемоглобинурия, тошнота, рвота, понос, боль в животе, острая сердечно-сосудистая недостаточность, желтуха
	Гепатотоксические вещества: хлорированные углеводоро- ды (четыреххлористый угле-род, дихлорэтан, хлороформ), алкоголь и его суррогаты, рас-тительные токсины (бледная поганка, крестовник и др.)	Повреждение мембран клеток почек и печени вследствие перекисного окисле- ния липидов	Сопутствующие поражения печени и признаки токсического поражения ЦНС
	Нейротоксические вещества: фосфорорганические соедине-ния, снотворные, нейролепти-ки, окись углерода	Угнетение ЦНС	Признаки токсического поражения ЦНС
Аритмии сердца	Различные изменения основных электрофизиологических характеристик миокарда (автоматизма, возбудимости и проводимости)

 

продолжение табл. «Дифф-я диагностика острых отравлений по основным клиническим синдромам и симптомам»

	Сердечные гликозиды (диги-талис, дигоксин, дигитоксин, лантозид)	Ингибирование аденозинтрифосфата-зы, необходимой для активного транспорта ионов через клеточные мембраны	Боль в области сердца, общая слабость, расстройства зрения. Эктопические аритмии, атриовентрикулярный блок различных степеней, иногда в сочетании с мерцательной аритмией (синдром Фридерика), фибрилляция желудочков, остановка сердца
Обзидан (индерал)	β-адреноблокатор ослабляет влияние симпатической импульсации, блоки-рует положительный хроно- и инотропный эффекты адреналина	Быстрое снижение сердечного выброса, коллапс. Брадикардия, атриовентрику-лярная блокада различной степени
Трициклические антидепрес-санты	Угнетение активности мембранной аденозинтрифосфатазы с подавлением активного транспорта ионов	Сопорозное или коматозное состояние. Тахикардия, замедление внутрижелу-дочковой проводимости, внутрижелу-дочковая блокада, фибрилляция желу-дочков, остановка сердца
Окситоцин	Нарушение проницаемости клеточных мембран миокарда	Тахикардия, замедление внутрижелу-дочковой проводимости, внутрижелу-дочковая блокада. Сильное сокращение матки
Пахикарпин	Блокирует Н-холинореактивные систе-мы, подавляет действие ацетилхолина, угнетает активный транспорт ионов	Коматозное состояние, нарушение зре-ния и слуха. Тахикардия, групповые политопные желудочковые экстраси-столы, поперечная блокада, фибрилляция желудочков, трепетание желудочков, остановка сердца
Акониты (алкалоид аконитин)	Курареподобное и ганглиоблокирующее действие	Тахикардия (реже брадикардия), групп-повая экстрасистолия или ритмирован-ная аритмия, переходящая в фибрилля-цию желудочков, блокада ветвей пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада раз-личной степени
Хинин (алкалоид хинидин)	Угнетение мембранной проводимости ионов калия, ухудшение деполя-ризации и проводимости сердца	Политопные экстрасистолы, замедле-ние предсердно-желудочковой и вну- трижелудочковой проводимости
Героин	Антихолинэстеразное действие и дыха-тельная гипоксия вследствие угнетения дыхательного центра	Специфическое нарушение ритма – молниеносное развитие фибрилляции предсердий, коллапса и отека легких
Соли калия	Гиперкалиемия при острой почечной и^:острой почечно-печеночной недоста-точности Специфическое нарушение ритма — молниеносное развитие фибрилляции предсердий, коллапса и отека легких I Экстрасистолия, мерцательная аритмия,! при быстром внутривенном введении — остановка сердца Повышение проницаемости клеточных] мембран и капилляров	Экстрасистолия, мерцательная аритмия, при быстром внутривенном введении – остановка сердца
Соли бария	Повышение проницаемости клеточ-ных мембран и капилляров	Брадикардия, бигеминия, групповые политопные желудочковые экстраси-столы, фибрилляция желудочков. Мно-жественные кровоизлияния
Фосфорорганические соединения	Антихолинэстеразное влияние га М- и Н- холинореактивные системы миокарда; действие на холинореак-тивные структуры ЦНС	Брадикардия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, что проявляется увеличением электри-ческой систолы. Иногда фибрилляция желудочков
Асфиксия	Возникает как следствие острого или подостро развивающегося недостатка кислорода в крови и накопления в организме углекислоты
Асфиксия в результате поражения нервной системы	Вещества наркотического и снотворного действия. Вдыха- ние физиологически инерт-ных: газов (азот, метан, гелий)	Угнетение деятельности дыхательного центра	Глубокая кома, арефлексия, паралич дыхания. Исключение — препараты опия, при действии которых паралич дыхания может возникать при сохра-ненном сознании. При вдыхании газов — мгновенная остановка дыхания
Вещества антихолинэстераз-ного (фосфорорганические инсектициды и др.). никоти-но- или курареподобного (пахикарпин, хлорид бария, цикута и др.) действия	Нарушение функции дыхательных мышц, обусловленное дезорганиза-цией; их нервной регуляции	Фибрилляции и гипертонус мышц грудной клетки, ригидность грудной клетки, ограничение дыхательных экскурсий, позже — резкое падение тонуса мышц грудной клетки, состояние максимального выдоха с полной потерей способности к самостоятельным движениям

продолжение табл. «Дифф-я диагностика острых отравлений по основным клиническим синдромам и симптомам»

	«Судорожные яды». Тубазид, стрихнин, этиленгликоль угарный газ	Поражение ЦНС с длительными кло-нико-тоническими судорогами и стой-ким гипертонусом дыхательных мышц, препятствующим нормальной экскурсии грудной клетки	Параличу дыхания сопутствуют судо- роги
Блефаро- спазм	Сероводород	Нейротоксическое и местное раздражающее действие	Блефароспазм с резью в глазах, ринитом, бронхитом, в тяжелых случаях — токсический отек легких
Гипертензия	Может быть вызвана специфическим действием токсического вещества, возникать рефлекторно или быть проявлением компенсированной фазы экзотоксического шока
Адреналин	Адренергическое действие, связанное с прямым возбуждением адренорецепто-ров (преимущественно (β-рецепторов)	Повышение артериального давления сопровождается мидриазом, расплывча-тостью зрения, тремором, судорогами, тахикардией, диспепсическими явлениями
Нафтизин	Сосудосуживающее и нейротоксическое действие, связанное с возбуждением адренореактивных систем	Повышение АД сопровождается резкой бледностью кожных покровов, расши-рением зрачков, головной болью
Норадреналин	Нейротоксическое, сосудосуживающее действие, связанное с возбуждением α-адренорецепторов	Резкое повышение АД и брадикардия
Фосфорорганические соединения	Совокупное действие на центры про-долговатого мозга, симпатические ган-глии, хеморецепторы каротидных клу-бочков и мозговое вещество надпочеч-ников	Гипертонический синдром непостоянно наблюдается в раннем периоде инток-сикации, когда одновременно имеются миофибрилляции, миоз, брадикардия, бронхорея
Аммиак (пары хлора) и другие пары и газы, вызывающие раздражение и ожог верхних дыхательных путей	Рефлекторный спазм сосудов на раздра-жение верхних дыхательных путей	Повышению АД сопутствуют признаки химического ожога верхних дыхатель-ных путей
Гипотензия (коллапс)	Чаще всего проявление декомпенсированного экзотоксического шока, значительно реже — как следствие несо-вместимой с жизнью химической травмы (первичный токсикогенный коллапс) или действия сосудорасширяющих препаратов
Глухота (снижение слуха)	Антибиотики группы аминогликозидов (мономицин, стрептомицин, канамицин и др.)	Токсическое действие на ЦНС, пред-дверно-улитковый нерв, нефротоксиче-ское действие	Резкое снижение слуха или глухота (стрептомицин) при одновременном развитии острой почечной недостаточности
Салицилаты (производные салициловой кислоты)	Токсическое действие на ЦНС	Наряду со снижением слуха присутству-ют шум в ушах, расстройства зрения, возбуждение
Диарея	Борная кислота (боракс), бура (натрия тетраборат)	Нейротоксическое действие, обуслов-ленное нарушением усвоения рибофла-вина печенью, снижением его связыва-ния белками крови; местное раздража-ющее действие	Диарея сопровождается резкой болью в животе, дегидратацией организма, гене-рализованными подергиваниями мышц лица, конечностей
Бледная поганка	Энтеро-, нефро- и гепатотоксическое действие, обусловленное разрушением липопротеидных комплексов, увеличе-нием проницаемости клеточных мембран	Диарея, кровавый понос одновременно с неукротимой рвотой, нарушения водно-электролитного баланса, коллапс; позднее присоединяются нефро- и гепатопатия
Литий (карбонат лития)	Местное раздражающее действие. Ней-ротоксическое, кардио- и нефроток-сическое, обусловленное нарушением транспорта ионов в клетках: холиноми-метическое действие на ЦНС	Диарея, мышечная слабость, адинамия, сопорозное состояние, нарушения рит­ма сердца. Характерно волнообразное течение интоксикации
Медь (медный купорос, бор-доская жидкость, купронафт и др.)	Местное прижигающее действие. Резорбтивное нейро-, гемо-, нефроток-сическое действие, обусловленное угне-тением активности тиоловых ферментов	Многократный стул, нейротоксические, гемодинамические расстройства, гемо-лиз
Молочай прутьевидный	Местное раздражающее действие	Неукротимый понос, сопровождаю-щийся суами
Мышьяк и его соединения (арсенид натрия, кальция и др.)	Блокада тиоловых ферментов, повыше-ние проницаемости и паралич капилля-ров. Гемолиз	Жидкий стул, напоминающий рисовый отвар; металлический вкус во рту, рвот-ные массы зеленоватого цвета
Свинец (хлорид, нитрат, аце-тат, свинцовые белила, гла-зурь)	Энтеро-, нейро-, нефро- и гепатоток-сическое действие, обусловленное угне-тением ряда ферментов, нарушением метаболизма глюкозы, синтеза белка и РНК в клетках	Многократный стул черного цвета; металлический вкус во рту, резкие боли в животе (свинцовая колика)
Фосфор	Местное раздражающее, резорбтивное нейро- и гепатотоксическое действие, обусловленное поражением ряда фер-ментных систем	Понос, вздутие живота, рвота светящи­мися в темноте массами с запахом чес­нока; нарушение дыхания, судороги
Диплопия	Атропин (белладонна, белена, дурман)	Блокада М-холинореактивных систем организма, парасимпатическая денер-вация	Диплопия, светобоязнь, расширение зрачков, психомоторное возбуждение, галлюцинации, покраснение и сухость кожных покровов

продолжение табл. «Дифф-я диагностика острых отравлений по основным клиническим синдромам и симптомам»

 

 

 

Кома	Чаще всего развивается при отравлении токсическими веществами наркотического действия, угнетающими ЦНС, но может быть при гипоксии, вызванной веществами ненаркотического действия
Барбитураты (фенобарбитал, барбитал, барбиталнатрий, барбамил, этамипал-натрий). Производные бензодиазепина	Наркотическое и М-холиномиметиче-ское действие, подавление активности вегетативных центров	Начало постепенное: сонливость, сни-жение болевой чувствительности, помрачение сознания, кома. Зрачки сужены. Резкая потливость, бронхорея, гипотермия
Фосфорорганические соедине-ния (тиофос, хлорофос, карбо-фос, дихлофос, метафос и др.)	Угнетение холинэстераз с резким повы-шением холинергических процессов: мускарино-, никотино- и курареподоб-ный эффект	Клинические проявления схожи с барби-туровой комой, но одновременно отме-чаются миофибрилляции, судороги, бра-дикардия, специфический ароматический запах изо рта и от рвотных масс
Спирт этиловый	Наркотическое воздействие на ЦНС, М-холиномиметическое действие	Клинические проявления схожи с бар-битуровой комой. Запах алкоголя изо рта, маятникообразные движения глазных яблок
Атропин (белладонна, белена,) гурман), аэрон, астматол	Блокада М-холинореактивных систем организма с нейротоксическим, М-холинолитическим действием	Коме предшествуют гипертермия, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Гиперемия и сухость кожных покровов, мидриаз
Наркотические анальгетики группы опия (опий, морфин, промедол)	Наркотическое действие на ЦНС, воз- буждение центров блуждающего нерва	Кома сопровождается миозом с осла- бдением реакции на свет, гипертонии- ей скелетных мышц, угнетением дыха- ния, гиперемией кожи, часто – парали- чом дыхания
Спирт метиловый	Нейротоксическое действие, обуслов-ленное торможением ЦНС. нарушением окислительного фосфорилирования	Коме предшествуют спутанное сознание, судороги, нарастающая жажда. Мидриаз. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированы, с цианотичным оттенком. Характерный признак отрав ления - нарушение зрения
Окись углерода (угарный газ)	Образование карбоксигемоглобина в крови; развитие гипоксемии и тканевой гипоксии	Начальные симптомы ощущение давления в висках, розово-красная окра-ска кожных покровов, возбуждение или оглушенность. Кома, гипертермия, мидриаз, гиперкинезы, нарушения дыхания
Хлорированные углеводороды (дихлорэтан, тетрахлорид угле-рода)	Нейро-, гепато-, нефротоксическое дей-ствие с резким нарушением метаболизма в тканях — аутокаталитическим пере-окислением микросомальных липидов	Бурное развитие симптомов интокси-кации — упорная рвота и жидкий стул с ароматическим запахом. Кома, мидриаз, гиперемия склер, ранние гемодина-мические расстройства
Инсулин	Гипогликемическое действие	Коме предшествуют чувство голода, страха, усиленное потоотделение. При коме — клонико-тонические судороги
Кровотече-ния	Антикоагулянты (гепарин, дикумарин, фенилин и др.)	Гепарин тормозит образование тромбина, препятствует агрегации тромбоцитов. Производные кумарина вызывают гиперкоагуляцию, нарушая биосинтез протромбина, проконвертина и IX, X факторов свертывания крови	Носовые, маточные, желудочные, кишечные кровотечения. Гематурия, кровоизлияния в кожу, мышцы, склеры. Увеличение времени свертывания крови или падение протромбинового индекса
Бензол (пары)	Наркотическое действие, угнетение кроветворения, особенно клеток мие-лоидного ряда	Кровотечения из носа и десен, маточные, кровоизлияния в кожу, одышка, судороги. Лицо бледное, слизистые оболочки красного цвета, мидриаз
Глюкокортикоиды (гидрокор-тизон, кортизон, преднизолон, дексаметазон)	Влияние на метаболизм углеводов, бел-ков, жиров, нуклеиновых кислот с нару-шением функции ЦНС, эндокринной системы, трофических процессов и др.	Кровотечения из остро образующихся язв пищеварительного тракта наряду с нарушениями нервно-психической сфе-ры, повышением АД
Железо (сульфат, глюконат, лактат железа и др.)	Местное прижигающее действие. Резорб-тивное, гепато- и гематотоксическое дей-ствие; снижение синтеза протромбина; повышение проницаемости сосудистых стенок; избыточное поступление в кро-воток ферритина, снижающего эффект адреналина и норадреналина	Кровотечения из желудочно-кишечного тракта; общая повышенная кровоточи-вость; упорная рвота и понос, тахикардия, снижение АД
Миофибрил-ляция	Никотин	Нейротоксическое действие, связанное с возбуждением, а затем угнетением Н-холинореактивных систем ЦНС, ганглиев, надпочечников	Миофибрилляции, сужение зрачков, расстройства зрения и слуха
Пахикарпин	Нейротоксическое действие, обуслов-ленное блокированием передачи возбуждения в вегетативных узлах	Миофибрилляции, расширение зрачков, атаксия, нарушения зрения и слуха, гемодинамические расстройства

 

 

продолжение табл. «Дифф-я диагностика острых отравлений по основным клиническим синдромам и симптомам»

Остановка сердца (ско-ропостижная смерть)	Сердечные гликозиды, трици-клические антидепрессанты пахикарпин, фосфорорганиче-ские инсектициды, окись угле-рода, синильная кислота, сер-нистый водород, пары хлорных растворителей — трихло-рэтилена и др.		Предвестники остановки сердца — циа-ноз кожных покровов, внезапное сни-жение артериального давления, уре-жение пульса, постепенное удлинение интервалов Р-Р и Q-T на ЭКГ
Слюнотече-ние	Дикаин (аметокаин, децикаин)	Нейротоксическое и местное анестезии-рующее действие	Слюнотечение сопровождается тошно-той, частым слабым пульсом, одышкой. Бледность, затем цианоз кожи
Кадмий	Цито-, нефро- игепатотоксическое дей-ствие, обусловленное угнетением актив-ности тиоловых ферментов, снижением синтеза белка	Слюнотечение сопровождается диспеп-сическими расстройствами, мышечными болями. Металлический вкус во рту
Мухомор	Возбуждение М-холинореактивных систем — нейротоксическое и вегето-тропное действие	Слюнотечение, диспепсические рас-стройства, бронхорея, одышка, цианоз, бред; зрачки сужены
Никотин (экстракт табака)	Возбуждение, а затем угнетение Н-холи-нореакгивных систем ЦНС, ганглиев	Слюнотечение, диспепсические рас-стройства, сужение зрачков, нарушение зрения ислуха, миофибрилляции
Пилокарпин	Возбуждение периферических М-холи-нореактивных систем	Слюнотечение сопровождается астма-тическим состоянием, бронхореей, циа-нозом, судорогами; покраснением лица, зрачки сужены
Судороги	Судорожный синдром может быть результатом специфического воздействия токсического вещества, но чапще – результат тяжелых нарушений дыхания и глубокой гипоксии мозга
Стрихнин	Возбуждение ЦНС с преимущественным повышением рефлекторной возбудимости спинного мозга	Тетанические судороги, тризм, тахикардия, цианоз, горький вкус во рту, чувство страха
Изониазид	Нейротоксическое действие в связи с нарушением усвоения пиридоксина	Судороги эпилептиформного типа с потерей сознания и расстройствами дыхания
Этиленгликоль	Наркотическое действие	Потеря сознания, ригидность затылочных мышц, клонико-тонические судороги