Лечение больных после хирургического устранения неподвижности височно-нижнечелюстного сустава

Принципы ортодонтического лечения.

Ортодонтическое лечение детей, оперированных по поводу вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, преследует такие задачи: обеспечить ребенку стойкую фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней без ограничения ее движений, выработать направленный миостатический рефлекс жевательной и мимической мускулатуры при новом положении нижней челюсти, устранить дезартикуляцию, образовавшуюся после перемещения нижней челюсти в новое положение. Устранить деформацию зубных дуг нижней и верхней челюсти, возникшую в связи с недоразвитием нижней челюсти, своевременно проведенным лечением предупредить развитие вторичной деформации челюстей.

Порядок проведения ортодонтического лечения зависит от локализации заболевания (поражен один или оба сустава) и от метода хирургического вмешательства, которым был оперирован ребенок. После остеотомии ветви челюсти, проведенной при заболевании только височнонижнечелюстного сустава, ортодонтическое лечение проводят в два этапа. На первом этапе добиваются фиксации нижней челюсти в правильном соотношении с верхней. С этой целью на нижнюю челюсть изготовляют индивидуальные пластмассовые зубонаддесневые шины с наклонной плоскостью типа шин Вебера. Наклонную плоскость фиксируют к аппарату с вестибулярной стороны на стороне не пораженного сустава, ее протяженность занимает область боковых и передних зубов с таким расчетом, чтобы препятствовать смещению челюсти в сторону оперированной ветви и кзади. Аппарат, изготовленный таким образом, позволяет удержать нижнюю челюсть в новом положеили и не ограничивает ее движений. Аппаратом ребенок пользуется с момента прекращения костного вытяжения нижней челюсти в течение 6-8мес после операции и носит его до тех пор, пока не наступит стойкая перестройка нервномышечных связей в жевательной мускулатуре. После костной пластики одной ветви челюсти функциональные аппараты описанной конструкции используются больным после освобождения нижней челюсти от фиксации и помогают дозировать мышечную нагрузку на пересаженный трансплантат. Больным с заболеванием двух суставов, оперированных методом остеотомии, после скелетного вытяжения нижней челюсти изготавливают на нижнюю и верхнюю челюсти пластмассовые шины-каппы с зацепными крючками и разобщающими накусочными площадками в области моляров. С помощью аппаратов нижнюю челюсть фиксируют к верхней в состоянии покоя в течение месяца. Накусочные площадки позволяют изменить положение нижней челюсти, лишенной дистальной опоры, и препятствуют развитию открытого прикуса. При заболевании двух суставов после костной пластики фиксацию нижней челюсти к верхней осуществляют до 30 дней.

В течение первого этапа ортодонтического лечения послеоперациондезартикуляция зубных рядов частично подвергается исправлению в связи с регуляцией прикуса. Это происходит в большем объеме при сохранении движений челюстью, в меньшем – за время фиксации нижней челюсти в некном состоянии.

Во второй этап ортодонтического лечения по индивидуальным показаниям приступают к исправлению прикуса путем расширения зубных дуг нижней и верней челюсти и изменения положения отдельных зубов. С этой целью широко были использованы общепринятые в ортодонтии методы лечения.

Второй этап лечения для больных, оперированных на одном суставе, начинается через 6-8мес после операции, для больных, оперированных на двух ставах,— через 1-1,5мес после операции. Планирование объема ортодонтического лечения проводят индивидуально с учетом возраста ребенка, давности заболевания, степени выраженности деформации прикуса. Особенно большие трудности возникают при планировании аппаратурного лечения у детей 5-9-летнего возраста при множественном кариесе или в период смены молочных зубов. Недостаток опорных зубов, на которых можно было бы фиксировать аппарат, требует тщательного обдумывать конструкции аппарата и изобретательности ортодонта.

Ортодонтическая коррекция прикуса у детей младшего возраста проводят до установления постоянного прикуса, у детей, оперированных в возрасте старше 12 лет, — до исправления имеющейся деформации. У детей, оперированных до 10-летнего возраста, исправление формы зубных дуг успешно достигается аппаратурным методом и к компактноостеотомии прибегать не приходится.

Дисфункциональная терапия после операций. В период выздоровления детей большое значение имеет функциональая терапия. Хроническое нарушение функции сустава и недоразвитие нижней челюсти сопровождаются изменениями в жевательных и мимических мышцах, которые развиваются на протяжении длительного времени, годами. При так называемом фиброзном анкилозе в качестве методов лечения рядом авторов охотно используется «механотерапия» и редрессация нижней челюсти.

Обнаружение очагов хронического воспаления, расположенных в толще пораженного суставного отростка, на II рентгенологической стадии заболевания позволяет нам категорически высказаться против так называемой механотерапии или редрессации нижней челюсти, предлагаемых вместо хирургической операции. Дополнительная, активная, нередко грубая механическая сила (с помощью различных аппаратов, резиновой или деревянной распорки) вызывает повышенную нагрузку па пораженный сустав, раздражает очаги хронического воспаления и способствует усилению костеобразовательных процессов в толще и по поверхности суставного отростка. При редрессации челюсти происходит разрыв и грубая ломка молодой вновь образованной кости, которая после травмы сустава является молодой костной мозолью, функция которой направлена на создание прочного остеосинтеза. Травма воспаленной кости может вызвать гибель остатков суставного хряща и способствовать развитию костного анкилоза. После операции анатомические условия в челюстно-лицевой области меняются в связи с новым положением нижней челюсти. Лечебная гимнастика помогает ускорить функциональную адаптацию мышц. Лечебную гимнастику начинали после снятия покоя с нижней челюсти. Началом лечебной гимнастики можно считать изменение послеоперационной диеты и перевод больного с лечебного разгрузочного на общий стол. Через 7-10 дней после перевода ребенка на общий стол постепенно увеличивали жевательную нагрузку путем включения в пищевой рацион жесткой хрустящей пищи: яблок, свежих огурцов, сырой моркови, сухарей, орехов. Лечебную гимнастику проводили на протяжении ортодонтического лечения. Началом тренировок и направленного изменения функции жевательньих и мимических мышц являлась фиксация функциональных ортодонтических аппаратов. Специальный комплекс гимнастических упражнений, разработанный для каждой группы мышц, ускорял восстановление необходимого мышечного равновесия в мышцах лица и шеи. Избирательная тренировка отдельных мышц способствовала угасанию неблагоприятных рефлексов, связанных с недоразвитием челюсти, и помогала воспитывать в мышцах новые координационные связи. В период выздоровления важное значение имела правильная дозировка нагрузки на отдельные мышечные группы. Переутомление снижало функциональную активность мышц и у некоторых детей вызывало их стойкую рефлекторную тугоподвижность. На основании этих наблюдений мы и после операции возражаем против так называемой механотерапии челюсти. Отработать индивидуальную дозировку механической нагрузки руками взрослого или с помощью механической тяги, руководствуясь при этом ощущениями ребенка, невозможно. Передозировка механического воздействия на мышцы и молодую рубцовую ткань способствовали рефлекторному защитному сокращению жевательных мышц и стимулировали костеобразовательпые процессы и области распила ветви. Последнее может привести к рецидиву заболевания. После костной пластики ранняя избыточная функциональная нагрузка на трансплантат способствует его рассасыванию. Лечебная гимнастика у детей должна проводиться в форме активных строго дозированных упражнений. Комплекс упражнений лечебной гимнастики объединяет специальные упражнения для жевательных мышц, мимических мышц и упражнений на координацию движений.

Первое упражнение — повороты головы вправо и влево. Дыхание произвольное.

Второе упражнение — наклонить голову назад (вдох), возвратиться в исходное положение и наклонить голову вперед, доставая подбородком до груди (выдох).

Третье упражнение — открывание и закрывание рта из положения нормально сомкнутых челюстей. Дыхание произвольное.

Четвертое упражнение — приоткрыв рот, проделать боковые движения нижней челюсти вправо и влево. Дыхание произвольное.

Пятое упражнение — поворачивая голову вправо, открывать рот (вдох), вернуть голову в исходное положение (выдох). То же проделать влево.

Шестое упражнение: наклоняя голову назад, открывать рот (вдох), вернуть голову в исходное положение и сжать зубы (выдох).

Седьмое упражнение — наклоны головы вправо и влево дыхание произвольное.

Восьмое упражнение — вытягивание губ трубочкой дыхание произвольное.

Девятое упражнение — максимально оскалить зубы, разведя в «улыбке» углы рта. дыхание произвольное.

Десятое упражнение — открывая рот, дотянуться подбородком до груди. Перед упражнением вдох, при наклоне головы — выдох.

С ребенком занимаются 2 раза в день утром и вечером. Для детей младшего возраста занятия начинают с выполнения каждого упражнения 1-2 раза. Затем в течение первой недели число упражнений доводили до 5 раз, в течение 2-й недели до 10 раз. Для детей старше 10 лет каждое упражнение повторяли до 15 раз комплекс лечебной гимнастики продолжали в течение 8-12мес после операции. Занятия проводили индивидуально с каждым ребенком. В домашних условиях занятия контролировали родители. При тенденции к появлению открытого прикуса или при его наличии из комплекса упражнений исключали наклоны головы кзади (упражнения 2,6) и удваивали число упражнений с наклоном головы вперед (упражнения 2,10).

Диспансеризация детей разрешает своевременно организовать и провести. Сложное и длительное комплексное лечение, в результате которого достигается физическая и социальная реабилитация больных. Поэтому организация диспансеризации является важной задачей для органов здравоохранения.

 

 

Контрольные тесты обучения