О патогенезе околочелюстных флегмон и абсцессов

Абсцесс — это локализованное, очаговое, гнойно-некротическое воспаление подкожной, жировой, межфасциальной клетчатки, подслизистой и поднадкостничной тканей.

Флегмона – разлитое, гнойно-некротическое воспаление подкожной жировой, межмышечной межфасциальной клетчатки.

При распространении инфекции из первичного очага (из челюстной кости при остеомиелитах или лимфатических узлов при лимфаденитах) в окружающие мягкие ткани в последних возникают различные по локализации и по тяжести клинического течения воспалительные процессы.

Такие процессы, распространяясь либо по продолжению, либо по лимфатическим или венозным сосудам, могут протекать в мягких тканях по типу воспалительных инфильтратов без гнойного расплавления тканей или в виде абсцессов, а также дают картину различного гнойного воспаления (флегмоны), захватывающего те или иные участки мягких тканей лица, околочелюстной области, шеи и т.д. Препятствием для распространения и развития гнойных процессов в мягких тканях могут быть мышцы, апоневрозы, фасции. Тем не менее, вышеуказанные анатомические образования зачастую недостаточны для ограничения процесса. Его развитие в основном зависит от иммуно-биологических свойств организма и патогенности возбудителя.

Под абсцессом, как известно, подразумевается ограниченное скопление гноя в тканях и органах в результате гнойного воспаления. При этом ткани в очаге сдавливаются, подвергаясь дегенерации и некрозу; под влиянием ферментов ткань в центре очага расплавляется и образуется гнойник. При этой форме процесса по периферии образуется ограничительный барьер в виде грануляционного вала, благодаря которому всасывание продуктов распада ограничивается (поэтому интоксикация уменьшается). Характерным симптомом образовавшегося абсцесса является, кроме всего прочего, наличие флюктуации.

Флегмоны характеризуются разлитым гнойным воспалением клетчатки – подкожной, межмышечной, межфасциальной и т.д. Флегмоны, развившиеся в результате остеомиелита челюстей, называются остеофлегмонами, а возникшие в результате воспалительного процесса в лимфатических узлах – аденофлегмонами, от зубов — одонтогенными.

Следует сказать, что чаще околочелюстные флегмоны бывают одонтогенного происхождения, так как причинный фактор в той или иной степени связан с зубом – периодонтитом, периоститом, одонтогенным остеомиелитом, перикоронаритом, нагноившейся околокорневой кистой, воспалительной формой пародонтоза и т.д. Клиническая практика учит, что если инфекция при этом распространяется по лимфатической системе, то клиническое течение такого флегмонозного процесса (аденофлегмона) обычно протекает при прочих равных условиях медленнее и менее бурно в сравнении с остеофлегмонами. Это можно объяснить тем, что при распространении инфекции по лимфатической системе лимфатические узлы (подчелюстные, подподбородочные, шейные и т.д.), куда в первую очередь поступает инфекция, сами реактивно воспаляются (лимфадениты) и на некоторое время задерживают и частично обезвреживают инфекцию (первый этапный фильтр).

В дальнейшем же, если инфекции удается прорвать капсулу этого лимфатического узла и вовлечь в процесс соседние узлы, в воспалительный процесс вовлекается и окружающая их клетчатка, которая спаивает несколько воспаленных лимфатических узлов в одну плотную массу. В таких случаях в пораженной области появляется плотный, ограниченный, болезненный инфильтрат, то есть то, что мы обычно рассматриваем как периаденит. Если инфекция при периаденитах распространяется и проникает в соседние топографо-анатомические области, имеющие клетчатку, то возникает картина аденофлегмоны.

По вопросу о классификации флегмон очень интересно и до сих пор не потеряло актуальности высказывание М.Б. Фабрикантф (1935: «Мне казалось бы, что рациональнее всего было бы делить околочелюстные флегмоны точно так же, как это делается и в отношении флегмон в других частях туловища, на две группы: флегмоны подкожной клетчатки и межмышечные флегмоны. Флегмоны подкожной клетчатки могут быть и ограниченными, и разлитыми, а межмышечные флегмоны всегда имеют разлитой характер. Пока флегмонозный процесс «сидит» в подкожной клетчатке и имеет стойкую локализацию с защитным барьером, он не внушает опасения, но как только барьер прорван и начинают формироваться затеки, то и при подкожных флегмонах срочное хирургическое вмешательство становится настоятельно показанным. Иначе обстоит дело с межмышечными флегмонами. Они требуют к себе особого внимания ввиду наклонности гнойного процесса распространяться по ходу мышц на более отдаленные пространства, причем инфекция всегда идет впереди воспалительного процесса».

Микробным возбудителем гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще всего бывает стафилококк, реже — стрептококк. Исследования ряда авторов свидетельствуют о том, что микрофлора при одонтогенных флегмонах довольно часто идентична с микрофлорой первичного очага – инфицированных корней зубов, их периапикальных тканей, а также микрофлорой других причинных факторов этой флегмоны.

 

Воспалительный инфильтрат

Воспалительный инфильтрат — это форма одонтогенной и неодонтогенной инфекции с признаками серозного, негнойного воспаления.

2.2.2 Абсцессы и флегмоны, исходящие от зубов верхней челюсти.

Воспалительные процессы, исходящие от 54321 12345 зубов, в большинстве случаев клинически протекают более благоприятно, чем такие же процессы, исходящие от зубов нижней челюсти. Проявляются они чаще в форме абсцессов (субпериостальные абсцессы, абсцессы собачьей ямки, нижнего края глазницы, боковой поверхности носа и т.д.), но могут развиться и флегмоны, например подглазничной, скуловой, щечной областей и пр.

Однако не всегда подобные воспалительные процессы протекают так закономерно и доброкачественно: клиническая практика показывает, что и флегмоны около верхней челюсти в некоторых случаях могут создать угрожающее положение, так как верхняя челюсть многими путями интимно связана с наиболее уязвимой областью организма – полостью черепа. Е.Я. Губайдулина (1959) установила, что в 68% случаев верхушки корней коренных зубов верхней челюсти располагаются в непосредственной близости с дном верхнечелюстной полости. Это создает условия для проникновения одонтогенной инфекции в верхнечелюстную полость.

Сравнительно часто причиной тяжелых осложнений являются флебиты и тромбофлебиты сосудов челюстно-лицевой области. Вовлечение вен в воспалительный процесс может происходить не только при распространении инфекции непосредственно на вену, но и при закупорке ее инфицированным тромбом или при гнойном расплавлении стенок вены.

Важно знать, что вены лица и челюстей анастомозируют не только между собой, но и с венами твердой мозговой оболочки, носа, глазницы, позвоночника объединяя венозную систему головы в единое целое.

Таким образом, венозная система играет важную роль в распространении инфекции. Благодаря крыловидному сплетению инфекция, проникшая в венозную систему лица из пораженного участка верхней челюсти, может привести к флебиту любой вены и дать метастазы в мягкие ткани лица, глазницу, пещеристый синус, мозговые оболочки.

Итак, приведенные данные свидетельствуют о том, что парамаксиллярные флегмоны возникают обычно при распространении инфекции из первичного очага верхней челюсти в окружающие мягкие ткани по протяжению, через тонкие костные канальцы, к гайморовой полости, к глазнице и т.д.. При этом инфекция может распространяться по клетчатке, по жировому комку, а также по обильным лимфатическим и венозным путям.

У детей также встречаются подобные процессы с распространением инфекции по этим путям. Они исходят чаще всего от первого большого моляра или от пятого молочного зуба.