Хирургическая обработка ран мягких тканей лица

Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра полости рта; следует определить размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. Сопоставляя рентгенологические данные, нужно уточнить повреждения костей черепа.

Лучшие функциональные и косметические результаты лечения ран мягких тканей лица достигаются тогда, когда первичная хирургическая обработка заканчивается наложением первичных швов.

1. Первичный шов может и должен применяться после тщательной первичной обработки ран мягких тканей в юбласти губ и близлежащих участков тканей приротовой области, носа, век и бровей, без освежения краев раны не позже 36—48 ч после ранения. В каждом отдельном случае при ранении указанной локализации должен быть решен вопрос о возможности Наложения глухого или неглухого (с дренажом или с оставлением промежутков для отгока раневого отделяемого) первичного шва. Необходимость применения первичных швов при таких ранениях диктуется тем, что незашитые раны после заживления оставляют грубые рубцы.

2. В других отделах лица (щеки, поднижнечелюстная область, область околоушной слюнной железы и т.п.) после обработки следует лишь сблизить края раны обычными или, еще лучше, пластиночньими швами с одновременным дренированием раны.

3. При ранениях боковых отделов лица с повреждением слюнных желез швы следует накладывать на железу, фасцию и кожу для предотвращения образования в последующем слюнного свища. При повреждении протока околоушной слюнной железы необходимо со стороны полости рта через рану подвести к нему резиновый дренаж.

Практически важным сейчас является решение вопроса о наложении первичного глухого или неглухого шва. При загрязненных глубоких ранах бокового отдела лица, ранах с длинными раневыми, каналами и т. п. следует применять резиновые выпускники или. тонкую резиновую дренажную трубку, один конец которой вводят глубоко в рану, а другой выводят поверх повязки для систематического введения через нее антибиотиков или антисептических растворов. Трубку фиксируют швом к кожной ране.

После наложения швов обработка заканчивается местным введением антибиотиков. При ранах покровов лица с дефектами тканей, если не представляется возможным сблизить края раны до полного их соприкосновения, накладывают пластиночные швы.

Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах в виде:

1. Первичных разгружающих (для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком);

2. Первичных направляющих, (для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов;

3. Сближающих (для постепенного сближения краев раны);

4. Ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран).

Для наложения пластиночных швов существуют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзо-алюминиевая лигатурная или латунная проволока диаметром 0,4мм. На конец лигатурной проволоки нанизывают стандартную пластинку, выпуклой поверхностью к коже, а снаружи — две дробинки; при этом наружную расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки обкручивают вокруг неё. Одна дробинка остается в запасе.

Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой, отступя на 1,5—2 см от краев раны. Шов должен захватывать кожные и мышечные слои раны до слизистой оболочки. После выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две дробинки (одна запасная). Конец проволоки фиксируют одной рукой, а другой рукой захватывают с помощью крампонных щипцов наружную дробинку и сближают края раны, после чего расплющивают и эту дробинку. Конец проволоки отрезают, а остаток его закручивают за дробинку. Для предотвращения пролежней на коже под пластинки подкладывают полоски липкого пластыря.

При очень больших сквозных дефектах мягких тканей лица целесообразно проводить так называемое «обшивание» раны, т. е. соединить швами края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим достигается быстрая эпителизация краев раны.

Если после обработки раны первичные швы по каким-либо причинам не применены или же были наложены лишь сближающие швы, то в последующем, если позволяют характер течения раневого процесса и размер раны, нужно накладывать первично отсроченные швьи. Если не представляется возможным наложить первично отсроченные швы, то следует проводить мероприятия, направленные на уменьшение воспалительных явлений в ране, ускорение отторжения тканей, погибших в результате вторичного некроза, и на создание благоприятных условий для развития грануляционной ткани.

Противопоказаниями к раннему закрытию ран являются лихорадочное состояние, истощение, назревающие флегмоны и абсцессы в глубине раны или вблизи ее, остро протекающее нагноение костной раны.

Для получения подвижных мягких безболезненных рубцов необходимы физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика.

Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам, что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие рану ткани антибиотиков. При кровотечении из раны языка, если не удается обнаружить кровоточащие сосуды, следует, не теряя времени, произвести перевязку наружной сонной артерии.

Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. Несоблюдение этого правила приводит к сращению языка с тканями дна полости рта.

При послойном ушивании ран лица необходимо восстановить целостность мимических мышц. Особенно тщательно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное положение. Накладывать швы на кожу надо тонкой нитью с атравматической иглой. Нельзя допускать натяжения кожи при наложении швов. Если без натяжения кожи соединить края раны трудно, то надо отсепарировать кожу у краев раны для более легкого сближения. Особенно тщательно необходимо соединять края раны в области естественных отверстий на лице (губы, крылья, кончик и перегородка носа, веки, брови, ушные раковины). При ранениях лица проникающих в полость рта, необходимо сшить края слизистой оболочки, чтобы изолировать рану от полости рта.

При хирургической обработке ран лица с дефектом тканей желательно применять первичные пластические операции.

 

Технические принципы и варианты местнопластических операций

Все местнопластические операции можно раздленить на ряд составляющих частей, которые А.А. Лимберг (1963) называет простыми приемами пластики.

К простым приемам пластики с перемещением краев раны относятся:

· сближение или разведение краев раны с закрыванием или раскрыванием углов;

· боковое перемещение (скольжение) краев раны;

· параллельное разведение или сближение краев раны.

Используя их, можно решить ряд сложных местнопластических задач: закрыть дефект круглой, ромбовидной, треугольной и другой формы.

Все варианты местнопластических операций можно объединить в несколько основных групп:

1) закрытие дефекта слизистой оболочки или кожи за счет простого сближения отсепарованных краев его;

2) закрытие дефекта за счет сближения краев раны, мобилизованных с применением дополнительных послабляющих разрезов;

3) закрытие дефекта лоскутом (слизистой оболочки или кожи) на ножке: 4)закрытие дефекта за счет взаимно перемещаемых (встречных) треугольных лоскутов кожи по методу А. А. Лимберга.

Примером пластического закрытия кожного дефекта лоскутом па ножке могут служить: индийский метод закрытия дефекта носа за счет лоскута кожи на ножке, взятого со лба, восстановление щеки за счет лоскута кожи с шеи, нижней или верхней губы — за счет лоскутов на ножке, взятых со щеки. Кожный лоскут на подкожной сосудистой ножке чаще всего выкраивают на виске для восстановления брови; питающей артерией при ЭТОМ является одна из ветвей височной артерии. Лоскут на ножке нередко используется для замещения дефекта верхней губы за счет участка нижней губы

Сущность метода местнопластических операций встречными треугольными лоскутами А.А. Лимберга состоит в следующем: по средней продольной линии рубца или тяжа производят разрез: от каждого конца его ведут боковые разрезьи, равные по длине первому разрезу. Между первым разрезом и боковыми остается такой угол, который бы обеспечивал (при перемещении образующихся треугольных лоскутов) необходимое рассосредоточение тканей, стянутых рубцом. В результате отсепаровки и взаимного перемещения образовавшихся двух треугольных лоскутов происходит удлинение тканей по линии среднего (первого) разреза. Степень достигаемого удлинения зависит от величины углов перемещаемых треугольников.