Основные принципы пластики лоскутом на ножке из близлежащих тканей

Образование лоскутов на лице всегда должно производиться с учетом расположения кровеносных сосудов. Кроме того, кровеносные сосуды должны проходить через ножку в направлении длины лоскута. Следовательно, при образовании лоскута необходимо в первую очередь учитывать ширину питающей ножки по отношению к длине лоскута. Если ножка лоскута узкая и сосудов в ней недостаточно, то лоскут может погибнуть от недостатка питания. При образовании лоскута следует учитывать не только направление и ширину питающей ножки, но и выкраивать его вместе с подкожной клетчаткой. Последнее позволит наверняка сохранить в ножке лоскута сосуды с нормальным в них давлением.

Жизнеспособность лоскута обеспечивается не только шириной ножки, но и толщиной самого лоскута. При образовании лоскута желательно, чтобы линии разреза проходили по линиям натяжения кожи. Если разрезы идут перпендикулярно к ним, то необходимо увеличить лоскут по отношению к размерам дефекта. По данным Мurрhу, это должно быть соблюдено приблизительно в таких отношениях:

· при небольших лоскутах на 1/3;

· при средних на 1/4;

· при больших на 1/5.

Ю. К. Шимановский и Lехеr указывали, что лоскут должен быть всегда длиннее и шире дефекта с учетом сократимости кожи. Наличие в лоскуте подкожной клетчатки уменьшает его сокращение, так как при этом эластические элементы кожи сохраняют свое прикрепление. И еще одно требование предъявляется к лоскуту: он должен иметь форму, соответствующую дефекту.

Одним из основных моментов пластики является поворот лоскута при подшивании его к краям дефекта. Угол поворота лоскута в сторону дефекта должен быть острым. Перегиб питающей ножки вызывает закрытие просвета сосудов. Чем тоньше ножка лоскута и больше, ее изгиб, тем больше суживается просвет мелких сосудов, не имеющих в результате своего калибра устойчивой плотности сосудистой стенки. Это нарушает питание, концевого отдела лоскута и ставит под угрозу его жизнеспособность. Чем толще ножка лоскута и чем меньше угол его поворота, тем выше жизнеспособность лоскута.

При подшивании лоскута к краям дефекта учитывается еще одно из основных требований пластики — отсутствие натяжения. Приживление лоскута на ножке происходит по обычным законам заживления ран. При свободной пересадке кожи в течение первых 2-3 дней лоскут претерпевает дегенеративные изменения, сменяющиеся процессами регенерации. От активности последних зависит результат операции. В отличие от свободной пересадки кожи, при пластике лоскутом на ножке, с хорошей адаптацией тканей, заживление идет по типу первичного натяжения с микроскопически малозаметным рубцом. На 14-16-й день после подшивания лоскута к краям дефекта производят пересечение питающей его ножки.

Пластика свежих дефектов лица свободным кожным трансплантатом

Способ пластики свободным кожным трансплантатом в настоящее время очень распространен при свежих дефектах лица, головы, кистей рук, при скальпированных ранах конечностей, живота, спины. Свободная кожная пластика имеет ряд преимуществ перед другими способами. Свободно пересаженный трансплантат кожи не возвышается над уровнем окружающих тканей, он тонок, достаточно подвижен. Кроме того, одноэтапность операции, быстрота ее выполнения и возможность избежать добавочных рубцов на лице - в окружности дефекта - делают этот способ доступным и широко распространенным.

Пластика свободным кожным трансплантатом применяется при поверхностных дефектах кожных покровов лица без нарушения целостности подлежащих тканей. При первичной пластике дефектов кожи лица свободным кожным трансплантатом применяют как полнослойный, так и «расщепленный» лоскут кожи. Пересадка «расщепленного» лоскута кожи, т.е. лоскута, взятого в 3/4 ее толщины, была предложена в 1929г. Вlаir и Вrоwn и широко применяется в челюстно-лицевой хирургии, особенно с 1939г., когда Раgеt предложил дерматом для взятия лоскута кожи определенной толщины.

Тонкие лоскуты, взятые по Тиршу, в процессе приживления сморщиваются. Толстые кожные лоскуты, пересаженные на лицо, становятся заметными. Поэтому наиболее подходящим является расщепленный кожный трансплантат, который хорошо приживается, мало сморщивается и ничем не отличается от окружающих тканей.

Свободная пересадка кожи применима только в условиях достаточного кровоснабжения поврежденного участка-реципиента. Этим объясняются хорошие результаты, получаемые при первичной пластике ран лица.

Пересадка свободного кожного трансплантата на обнаженные участки хряща, сухожилия, кости часто не дает положительных результатов. В подобных случаях применим кожно-жировой лоскут на питающей ножке.

Свободный кожный трансплантат в первые 2-З дня, после пересадки претерпевает дегенеративные изменения, сменяющиеся процессом регенерации, от которого зависит результат операции. Трансплантат усваивает свойственную коже внутреннюю топографию. Происходит перестройка эндотелия. В толстом трансплантате явления дегенерации обширнее, чем в «расщепленном». Глубокие слои покровного эпителия сохраняют жизнеспособность. Сохраняется волокнистая и эластичная ткань саженца. По внешнему виду и строению свободный кожный трансплантат наиболее совершенно входит в состав покрова окружающего дефект.

В «расщепленных» трансплантатах кожи чувствительность восстанавливается быстрее, чем в полнослойном трансплантате при их одинаковых размерах и условиях приживления. Это связано с тем, что в сосочковом слое кожи регенерация нервных волокон происходит намного раньше.

Пересадка полнослойных кожных трансплантатов имеет свои имущества. Они сохраняют состояние части кожи и несут в себе наиболее широкие возможности физиологического соответствия на новом месте. Они дают лучшую форму, большую устойчивость к механическим воздействиям, подвижность, но хуже приживаются, чем «расщепленные» трансплантаты и часто пигментируются, что значительно снижает косметический эффект операции.