Первичная пластика ран мягких тканей лица местными тканями

Для обеспечения успеха пластических операций на коже необходимо учитывать ее жизнеспособность и пластические свойства.

Пластичность ткани — это способность ее при пересадке входить в органическую связь с тканями материнской почвы, со временем перестраиваться под влиянием функции, уподобляясь ранее поврежденным тканям, которые они заменили. Пластические операции в условиях случайной инфицированной раны требуют тщательного учета показаний и выбора подходящего метода кожной пластики. Как всякому методу хирургического вмешательства, так и методу кожной аутопластики можно предъявить следующие основные требования: метод должен быть наиболее эффективным в функциональном и косметическом отношении, способ пластики должен быть простым, не травматичным. Залогом успеха пластической операции является ее правильное планирование.

Показания к первичной пластике должны ставиться широко — всякий дефект мягких тканей лица должен быть устранен возможно в более ранние сроки после травмы и в первые часы после обращения больного в лечебное учреждение.

Противопоказаниями к первичной пластике являются только общее тяжелое состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая хирургической обработкой и пластической операцией, может стать причиной возникновения ряда тяжелых осложнений, а также наличие резко выраженного воспаления в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей.

Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области определяются в первую очередь анатомическим строением лица. Наличие эпителиальной дупликатуры кожи и слизистой оболочки почти на всех его участках, тонкостенность и малослойность опорных тканей благоприятно влияют на течение раневого процесса. Принятый за основу метод хирургической обработки ран на туловище и конечностях широкое рассечение и иссечение в челюстно-лицевой области не применим.

Первичную хирургическую обработку ран лица проводят одномоментно и радикально в операционных в строго асептических условиях, с соответствующей обработкой рук хирурга и операционного поля. Загрязненные, покрытые фиброзным налетом раны промывают антисептическим раствором для удаления с их поверхности всех загрязненных частиц. Иссекают и удаляют нежизнеспособные ткани и выравнивают неровные, зазубренные края раны, останавливают кровотечение.

Широкое препарирование, проводимое в одном слое, увеличивает подвижность краев раневого дефекта. При недостаточной подвижности образованных лоскутов нанесение дополнительных, разрезов, произведенных перпендикулярно краям раны, способствует образованию кожных и слизистых лоскутов на широких ножках, пластические свойства которых очень велики.

Лучшие функциональные и косметические результаты лечения ран мягких тканей лица достигаются наложением первичного глухого шва. Сопоставление краев раны перед наложением швов должно быть точным, не вызывать асимметрии лица или отдельного органа. При глубоких повреждениях во избежание образования свободного пространства под кожными швами подкожную клетчатку ушивают погружными кетгутовыми щвами. Подкожные кетгутовые швы приводят края раны в соприкосновение, предупреждают подвертывание краев раны и образование втянутых некрасивых рубцов. Только после этого на кожу накладывают швы.

Швы накладывают не реже 3-4мм друг от друга и не дальше 1-1,5мм от краев раны. Для выяснения размеров истинного дефекта тканей следует сопоставить края раны, поддерживая их за клетчатку. Натяжение тканей и несовпадение приведенных в сближение краев раны дает представление об истинной потере тканей.

К пластическим операциям с использованием лоскутов на ножках, кожных трансплантатов из отдаленных участков тела следует приступать только в тех случаях, когда из-за обширности дефекта использование местных тканей является недостаточным.

После первичной хирургической обработки раны производится закрытие дефектов одним из следующих способов: пластикой местными тканями, свободной пересадкой кожи, пластикой лоскутом на ножке, из близлежащих тканей и «острым» филатовским стеблем.

Наиболее простым и результативным методом является пластика местными тканями. Пластика местными тканями выгодно отличается от других способов одноэтапностью и возможным использованием тканей в непосредственной близости к дефекту.

Пластика местными тканями может быть использована при локализации ран в области лба, губ, щек, носа и подбородка. Она применяется при ранах значительных размеров по длине, но с небольшим дефектом тканей, а также может быть использована при обширных дефектах тканей нижней губы.

Пластика дефектов губ местными тканями.

При свежих дефектах губ пластическими операциями легко восстанавливается непрерывность красной каймы и целостность кожи. Еще в 1908 В.Д. Покотило писал, что нет двух одинаковых больных, как не бывает двух одинаковых операций. Возможность применения нескольких способов операций особенно часто встречается при повреждениях нижней губы.

Одним из наиболее эффективных способов устранения поверхностных дефектов красной каймы нижней губы является образование двух подвижных лоскутов красной каймы из сохранившейся части губы. Для этого производят дополнительные разрезы с обеих сторон, кнаружи от дефекта по нижней и верхней его границе. Нижний разрез проходит по границе, кожи со слизистой оболочкой, верхний — по границе красной каймы со слизистой оболочкой полости рта. Длина разрезов равняется половине длины дефекта с прибавлением на сократимость слизистой оболочки по 2-3мм с каждой стороны. Лоскуты берут на держалку и отделяют. Под ними производится тщательный гемостаз. Отпрепарированные лоскуты сдвигают к середине раны и сшивают между собой и со слизистой оболочкой нижней губы кетгутовыми швами. Этот способ мало травматичен и дает хорошие косметические результаты.

Следует отметить, что отечность тканей нижней губы не является противопоказанием к пластическому закрытию дефекта. При глубоких дефектах тканей нижней губы с повреждением клетчатки подслизистого слоя и сохранением целости внутренней поверхности слизистой оболочки приходится прибегать к клиновидному иссечению последней на уровне дефекта, вершиной книзу, иначе при сшивании краев раны веповрежденная слизистая оболочка со стороны полости рта образует складку

Швы следует накладывать, начиная со слизистой оболочки внутренней поверхности губы, аккуратно, послойно, без натяжения, сшивая постепенно все слои тканей. Круговую мышцу рта широко отслаивают и сшивают кетгутом во всю толщу во избежание прорезывания швов.

Первый шов лучше накладывать на границу красной каймы для сохранения ее непрерывности. При неравномерном наложении швов на клетчатку и кожу линия красной каймы может быть смещена, что значительно снизит эффект операции.

Подкожную клетчатку нижней губы сшивают на всем протяжении раны тонким кетгутом, на кожу накладывают швы.
При сохранении целости окружающих рану тканей дефекты могут быть Устранены перестановкой треугольных лоскутов по методу А. А. Лимберга на красной кайме или коже нижней губы.

Пластика дефектов носа местными тканями.

Восстановление формы и функции поврежденного носа местными тканями возможно только в случае небольших дефектов или при травме его без потери тканей.

Подшивание на место оторванных частей носа (чаще всего его кончика) производится в различные сроки после травмы. На время подготовки больного к операции принесенный кусочек помещяют в раствор Рингера-Локка с добавлением антибиотика. Перед подшиванием на место отделенной части носа края раны выравнивают только в тех случаях, когда они зазубрены или мало жизнеспособны.

Приживление отделенных частей носа нередко сопровождается осложнениями. У ряда больных уже на следующий день после операции отмечается нарушение кровообращения в подшитой части носа. Появляется цианоз, ткани наощупь холоднее остальных тканей носа, видна их граница со здоровой кожей.

В последующие дни подшитая часть носа темнеет, отторгается. Если подшитая часть носа отторгается целиком, то дефект закрывается одним из способов кожной пластики, в зависимости от размеров раневой поверхности. При обширных дефектах показана пластика лоскутом на ножке или филатовским стеблем.

В тех случаях, когда происходит неполное отделение поврежденных частей носа и они остаются висеть на различных по ширине ножках (от 5 до 15мм), приживление их после наложения швов наступает без каких-либо осложнений.