Кровоснабжение челюстно-лицевой области и органов полости рта

Иннервация челюстно-лицевой области и органов полости рта

Иннервация челюстно-лицевой области сложна и обусловлена многообразием её функций, наличием различных органов чувств. Таким образом она получает иннервацию от двигательных, чувствительных и вегетативных нервов. Из двенадцати пар черепно-мозговых нервов в иннервации челюстно-лицевой области участвуют пять:

· V – тройничный нерв, несет чувствительные, двигательные и вегетативные волокна;

· VII – лицевой нерв, несет чувствительные и вегетативные волокна;

· IX – языко-глоточный нерв, несет чувствительные волокна;

· X – блуждающий нерв, несет двигательные волокна;

· XII – подъязычный нерв, несет мышечные волокна.

Тройничный нерв

Является смешанным. Имеет одно двигательное ядро и три чувствительных, а т. узел, образованный чувствительным корешком на верхушке пирамиды височной кости. От узла отходит три нерва: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной (см. рис. 1).

I. Глазной нерв (n. ophtalmicus) – чувствительный. Проходит в толще латеральной стенки пещеристого синуса, откуда через fissura orbitalis superior проникает в глазницу. Еще в полости черепа он отдает веточку к намету мозжечка, а в глазнице разделяется на 3 ветки.

Лобный нерв (n. frontalis) у надглазничного края разделяется на 2 ветви: надглазничный нерв (n. supraorbitalis), который, пройдя через надглазничную вырезку (иногда – отверстие), разветвляется в коже лба, и надблоковый нерв (n. supratrochlearis), который проходит над блоком верхней косой мышцы глазного яблока и заканчивается в коже верхнего века, корня носа, конъюктиве и слезном мешке.

Слезный нерв (n. lacrimalis) иннервирует слезную железу, конъюктиву и кожу латерального угла глаза, содержит вегетативные волокна от крыло-небного узла.

Носо-ресничный нерв (n. nasociliaris) направляется кпереди и медиально и дает ряд ветвей: соединительную ветвь (r. communis cum ganglione ciliares longi) к ресничному узлу, включающую также волокна глазодвигательного нерва; длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi), иннервирующие сосудистую оболочку и склеру глазного яблока (соединяются с короткими ресничными нервами); подблоковый нерв (n. infratrochlearis), иннервирующий кожу медиального угла глаза, слезный мешок и слезное мясцо; задний и передний решетчатый нервы (nn. ethmoidales posterior et anterior), проникающие в слизистую оболочку решетчатого лабиринта через одноименные отверстия и многочисленные носовые ветви к слизистой оболочке полости носа и вековые к коже век.

II. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) – также чувствительный. В полости черепа отдает менингеальную ветвь (r. meningeus). Из полости черепа выходит через круглое отверстие. В крылонебной ямке от него отходят: 2-3 короткие веточки, принимающие участие в образовании крылонебного вегетативного узла; также разделяется на:

Скуловой нерв (n. zygomaticus) проникает в полость глазницы через fissura orbitalis inferior, где анастомозирует со слезным нервом и выходит из полости глазницы через foramen zygomaticoorbitale и далее в виде скуло-лицевой и скуло-височной ветвей появляется из одноименных отверстий в мягких тканях лица.

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) проникает в полость глазницы через нижнеглазничную щель, ложится в одноименную борозду, где отдает

Рис. 1Выход и распространение черепно-мозговых нервов I - глазной нерв (n. ophtalmicus) II - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) III - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis)

Рис. 2Ход ветвей лицевого нерва

Рис. 3Иннервация языка

Рис. 4Глубокая область лица

Рис. 5 Язычный и нижнелуночковый нервы

Рис. 6 Щипцы для удаления зубов верхней челюсти

Рис. 7 Щипцы для удаления корней зубов верхней челюсти

 

Рис. 8 Щипцы для удаления зубов и корней нижней челюсти

Рис. 9 Элеваторы: прямой, штыкрвидный, копьевидный Рис. 10 Элеваторы боковые и различных модификаций

 

задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolaris superiores posteriores), следует в поднижнеглазничный канал, где отдает передние и средние альвеолярные ветви (rr. alveolaris superiores anteriores et medius) и выйдя через foramen infraorbitale, распадается на множество ветвей, иннервирующих мягкие ткани лица (между глазной и ротовой щелями).

III. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) – смешанный. Покидает полость черепа через овальное отверстие и тотчас же отдает веточку к мозговой оболочке (r. meningeus),которая возвращается в полость черепа через остистое отверстие. Далее от основного ствола отходят следующие ветви:

Щечный нерв (n. buccalis) – чувствительный, к слизистой оболочке щеки.

Нижний альвеолярный нерв.(n. alveolaris inferior) – смешанный, в виде толстого ствола через foramen mandibulae проникает в одноименный канал нижней челюсти, где отдает нижние зубные и нижние десневые ветви. Выходит из канала через foramen mentale под названием подбородочного нерва (n. mentalis) и иннервирует ткани подбородочной области. Также посылает ветви к челюстно-подъязычной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы (см. рис. 5).

Язычный нерв (n. lingualis) – чувствительный. Несет волокна общей чувствительности от слизистой перешейка зева и передних двух третей языка. В состав язычного нерва примерно на середине его длины через длинную соединительную ветвь подключается барабанная струна (chorda tympany), отделяющаяся от промежуточного нерва и несущая волокна вкусовой чувствительности от передних двух третей языка и парасимпатические волокна к подъязычному узлу, подчелюстной и подъязычной слюнным железам (см. рис. 5).

Ушно-височный нерв (n. auriculo-temporalis) – чувствительный, состоит из волокон, идущих от кожи височной области и наружного слухового прохода (n. meatus acustici externi), переднего отдела ушной раковины (nn. auriculares anteriores), наружной поверхности барабанной перепонки (r. membranae tympani), околоушной слюнной железы (r. parotidei). В состав нерва также присоединяются ветви, которые несут парасимпатические волокна от ушного узла к околоушной слюной железе и двигательные волокна к жевательной мускулатуре: жевательный, глубокие височные, медиальный и латеральный крыловидные нервы. От медиального крыловидного нерва отходят веточки к мышце, натягивающей небную занавеску, и к мышце, напрягающей барабанную перепонку.

 

Лицевой нерв

Имеет три ядра – двигательное, парасимпатическое и чувствительное (вкусовое). Последние два ядра относятся к чувствительно-парасимпатической части лицевого нерва, называемой промежуточным нервом (n. intermedius). Из полости черепа лицевой нерв выходит через шилососцевидное отверстие, прободает околоушную слюнную железу, образуя в её толще околоушное нервное сплетение (plexus parotideus), и распадается в мягких тканях лица на ряд веерообразно расходящихся ветвей: rr. temporales, rr. zygomatici, rr. buccales, r. marginalis mandibulae, r. сolli, иннервирующие все мимические мышцы, а т. platisma (r. сolli) (см. рис. 2). Кроме того, еще до образования околоушного сплетения, лицевой нерв отдает задний ушной нерв (n. auricularis posterior), иннервирующий ушные и затылочную мышцы, а т. ветви к шило-подъязычной и заднему брюшку двубрюшной мышцы. Внутри канала лицевого нерва он отдает веточку, иннервирующую стременную мышцу.

Чувствительная часть промежуточного нерва образует узел коленца (ganglion geniculi), расположенный в первом изгибе лицевого канала. Парасимпатические волокна промежуточного нерва идут на периферию в сопровождении чувствительных волокон в составе следующих нервов.

Большой каменистый нерв (n. petrosus major) – ответвляется от общего ствола несколько ниже узла коленца и выходит из полости черепа через рваное отверстие. Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку заднего отдела полости носа и переднего отдела носоглотки. Парасимпатические волокна следуют к крылонебному узлу. От этого нерва отходят соединительная ветвь к барабанному сплетению.

Барабанная струна (chorda tympany) отходит от промежуточного нерва на 1-2мм выше шилососцевидного отверстия. Затем проникает в канал барабанной струны, откуда выходит через каменисто-барабанную щель и соединяется с язычным нервом (см. рис. 3). Предузловые парасимпатические волокна направляются к поднижнечелюстному узлу.

 

Языкоглоточный нерв

Является смешанным нервом. Имеет 4 ядра – 2 парасимпатических, одно двигательное и одно чувствительное, общее с блуждающим нервом. Полость черепа покидает через яремное отверстие. В этом отверстии по ходу имеется два чувствительных узла.

Ствол языко-глоточного нерва, направляясь книзу, распологается сначала между внутренними яремной веной и сонной артерией, затем уклоняется кпереди к корню языка и распадается на следующие ветви: глоточные (rr. pharingei) (чувствительные и двигательные); ветви вкусовой и общей чувствительности к задней трети языка (rr. linguales); к шилоглоточной мышце; синусную ветвь (r. sinus carotici), соединительную ветвь с ушной ветвью блуждающего нерва. Кроме того, от языкоглоточного нерва ответвляется барабанный нерв (n. tympanicus), который проходит через одноименный канал височной кости. В его состав входят: парасимпатические предузловые волокна, чувствительные ветви от барабанной полости, ячеек сосцевидного отростка и слуховой трубы.

 

Блуждающий нерв

Имеет три ядра: двигательное, парасимпатическое и чувствительное. Является самым длинным черепно-мозговым нервом и имеет самую широкую область иннервации. Нас интересует лишь малая его часть, осуществляющая иннервацию органов полости рта и челюстно-лицевой области, т. е. его головной и часть шейного отдела, где отходят следующие ветви: от головного отдела – менингеальная ветвь (r. meningeus) к твердой мозговой оболочке; ушная ветвь (r. auriculares), которая проходит через сосцевидный каналец височной кости и состоит из чувствительных волокон, идущих от кожи задней стенки наружного слухового прохода и ушной раковины; соединительные ветви к языко-глоточному и добавочному нервам и к верхнему шейному симпатическому узлу; от шейного отдела – многочисленные двигательные, чувствительные и парасимпатические глоточные ветви (rr. pharingei), которые вместе с одноименными ветвями языкоглоточного и шейного симпатического нервов образуют глоточное сплетение (plexus pharingeus). Ветви сплетения иннервируют слизистую оболочку (вместе с железами) и мышцы глотки, вместе с мышцами мягкого неба, кроме мышцы, напрягающей небную занавеску и небных дужек; верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) несет чувствительные волокна к слизистой оболочке гортани выше голосовой щели, надгортанника и прилегающего участка корня языка.

 

Подъязычный нерв

Это двигательный нерв, имеет одно ядро, из полости черепа выходит через одноименный канал затылочной кости и следует вертикально вниз, на уровне угла нижней челюсти поворачивает почти под прямым углом кпереди и отчасти медиально и в толще мышц языка распадается на многочисленные язычные ветви (rr. linguales). Иннервирует все собственные мышцы языка и мышцы, соединяющие его со скелетом.

 

СПОНГИОЗНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В последние годы появился ряд сообщений об эффективности внутрикостной (спонгиозной) инфильтрационной анестезии для удаления зубов. Б.Н. Ланкин (1981), обобщив опыт применения внутрикостной инфильтрационной анестезии у 480 детей в возрасте от 4 до 14 лет при удалении зубов и других операциях, отмечает быстрое наступление глубокой анестезии, некоторое удлинение обезболивающего эффекта.

Методика внутрикостной анестезии у детей. Аппликацией З % раствора дикаина обезболивают слизистую оболочку в месте вкола иглы. Карпульный шприц с иглой для внутрикостной анастезии 5мм длины делают вкол в основание десневого сосочка дистальнее «больного» зуба под углом 40-50^о к десне, на глубине 2-3мм вводят небольшое количество раствора анестетика до побледнения слизистой оболочки. Затем иглу продвигают в глубь тканей до упора в межзубную перегородку. Здесь кончик иглы внедряют в губчатую кость перегородки на 1,5-2мм, после чего под давлением медленно вводят в кость остальную часть анестетика. Эффективность внутрикостного обезболивания у детей, по данным Б.Н. Ланкина (1981), такова: полное и частичное обезболивание наблюдают соответственно у 92,6+/-2,7 и у 4,74% больных. Использование внутрикостной анестезии целесообразно при осложнениях, возникших в процессе удаления зуба (перелом), при сложных удалениях (аномалия положения зуба), когда длительность и травматичность оперативного вмешательства возрастают. Оправдано применение спонгиозной анестезии и при лечении пульпитов у детей.

БЕЗЫГОЛЬНЫЕ ИНЪЕКТОРЫ

Экономное расходование анестетика, малая болезненность инъекции и быстрота наступления анестезии — все это выгодно характеризует безыгольные инъекторы, конструкция которых продолжает совершенствоваться,а техническая надежность в работе повышается.

Оценка глубины и длительности анестезии в эксперименте на животных показала, что при безыгольной инъекции через 3-5 мин анестезия наступает в 100% случаев и длится 180-200 мин. Аналогичные анестезирующие средства, введенные шприцем, также быстро вызывают поверхностную анестезию, однако глубокая анестезия наступает только через 6-10 мин с продолжительностью 90-100 мин. Литература последних лет изобилует сообщениями о клиническом применении безыгольных инъекторов при удалении зубов и при других амбулаторных стоматологических вмешательствах. Методика применения безыгольного инъектора, подготовленного к работе согласно инструкции, не представляет больших трудностей. После обязательной психологической подготовки ребенка обрабатывают слизистую оболочку в месте планируемого введения анестетика ватным или марлевым тампоном, пропитанным бактериостатическим раствором (фурациллин, перманганат калия и т. п.). Затем наконечник инъектора плотно приставляют к слизистой оболочке полости рта соответственно проекции верхушки корня зуба. Предпочтительнее начинать инъекции с оральной стороны альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти, так как здесь ощущение «толчка» при впрыскивании раствора воспринимается в меньшей мере. Исключение составляют зоны небного и резцового отверстия. Выполнив 1-2 инъекции с оральной стороны, переводят инъектор в преддверие рта и осуществляют 1-3 инъекции в слизистую оболочку десны в зоне проекции верхушки корня зуба. Первая инъекция во избежание неприятных ощущений у ребенка осуществляется в малой дозе — 0,1мл; последующие — по 0,2мл. Необходимое количество «выстрелов» при удалении молочных зубов – от 3 до 7. Количество инъекций зависит и от характера патологического процесса, и его локализации. Так, по данным К.С. Сидорчука (1981), обобщившего опыт безъигольной анестезии у 238 больных, среднее количество инъекций, необходимое для наступления хорошей анестезии, было следующим: при хронических периодонтитах резцов, клыков, премоляров 3,7 «выстрела»; при хронических периодонтитах моляров — 4,5;при обострении хронических периодонтитов постоянных зубов 4,6. При удалении молочных зубов (хронический периодонтит, физиологическая резорбция) эта цифра равнялась 1,6, а при оперативных вмешательствах по поводу острого воспалительного процесса –2,6 введений.

При инъекции раствора анестетика в область подбородочного, резцового и небного отверстий не следует форсированно вводить его непосредственно в зону отверстия, чтобы не вызвать кровотечения. Как правило, после струйной инъекции под давлением из инъекционного канала наблюдается умеренное кровотечение, что пугает ребенка. Для остановки такого кровотечения необходимо прижать места инъекции марлевыми тампонами.

Для инъекции безыгольным инъектором у детей используют 2% раствор новокаина, 0,25—1% растворы тримекаина, 2% раствор лидокаина с добавлением раствора адреналина из расчета 1 капля на 5-10мл раствора. Среднее количество раствора, требуемого для адекватной анестезии, колеблется в пределах от 0,5 до 2мл и зависит от группы удаляемых зубов, их принадлежности к молочному или постоянному прикусу и от характера патологического процесса. Обычно анестезия наступает сразу же после инъекции. Некоторые практикующие врачи используют безыгольный инъектор с терапевтическим наконечником для внутрипульпарной анестезии. Объем раствора, вводимого однократно, колеблется в пределах 0,1-0,2мл, число инъекций не превышает 5.Серьезного внимания заслуживает психологическая подготовка ребенка к обезболиванию инъектором, пугающим детей своеобразием формы, габаритами, неизвестностью предстоящего. Первое интрадентальное впрыскивание лекарства осуществляется в малой дозе (не более 0,1мл) для уменьшения ощущения «первого удара». Дополнительные введения обезболивающего раствора осуществляют по мере послойного снятия дентина и возникновения болезненности.

Сопло инъектора при глубоком кариесе необходимо направлять под углом к пульпарной крыше во избежание ее перфорации струей анестетика. Объем вводимого анестетика также не должен превышать 0,1мл. При пришеечном кариесе нужно стремиться к точности «прицела» во избежание повреждения края десны.

Особенность обезболивания пульпы состоит в том, что 1-я инъекция в дно кариозной полости делается отступя от перфоративного отверстия. Струю анестетика направляют в пульпарную камеру под углом 30-60° к оси зуба.

Возможные осложнения. Примерно в 2% наблюдений встречаются гематомы, не требующие специального лечения в 2% наблюдений — отеки по переходной складке в 3 %разрывы слизистой оболочки протяженностью 2-3мм что связано с беспокойным поведением ребенка, неплотным прижатием наконечника инъектора к месту введения анестетика. С целью обеспечения стерильности используются также различные подставки под инъектор с наклоном для постоянной обработки наконечника в спирту и различные колпаки, предохраняющие его от пыли (Попов А.К., Фишмаи М.И., 1979 Гурфинкель Л.И., 1982).

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Необходимость в этом виде обезболивания у детей возникает преимущественно при удалении постоянных моляров, премоляров на нижней челюсти, удаления моляров молочных зубов по поводу острого воспалительного процесса на нижней челюсти, а также при витальной ампутации или экстирпации пульпы из нижних моляров и премоляров.

Туберальная анестезия

При выполнеии туберальной анестезии осуществляется «выключение» задних альвеолярных нервов, осуществляющих иннервацию 8-5 и частично 4 зубов верхней челюсти.

Целевой пункт. Ориентиром для определения целевого пункта является верхний постоянный моляр и альвеолярная дуга верхней челюсти. Расстояние от вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в области последнего моляра до задних верхних альвеолярных отверстий составляет порядка 1,5-2см кверху и дистально. При отсутствии постоянного моляра ориентиром служит дистальный край коронки последнего молочного моляра (4-5 года) или скуло-альвеолярный гребень.

Техника проведения анестезии. Внутриротовой метод. Рот полуоткрыт. Вкол иглы осуществляют несколько дистальнее скуло-альвеолярного гребня выше переходной складки. Затем, направляя иглу вверх, назад и кнутри, проводя гидропрепарирование тканей и не теряя связи иглы с костью, проникают на глубину не более 1,5см и вводят около 0,5мл анестетика. После извлечения иглы необходимо прижать мягкие ткани к кости для профилактики образования геметомы (например, попросить ребенка подпереть кулачком щеку).

Инфраорбитальная анестезия

При осуществлении инфраорбитальной анестезии осуществляется обезболивание передних и средних альвеолярных нервов, образующих верхнее зубное сплетение, иннервирующее зубы, твердые и мягкие ткани на протяжении от центрального резца до клыка и частично первого премоляра.

Целевой пункт. Им является инфраорбитальное отверстие. Следует помнить, что оно у детей по мере роста «опускается» от нижнего края глазницы от 6 до 12 лет на 1-2мм, с 13 до 15 на 4-4,5мм. Об этом следует помнить, также во внимание надо принимать небольшую протяженность самого канала, а следовательно риск травмирования сосудисто-нервного пучка и тканей глазницы.

Техника проведения анестезии. Верхнюю губу оттягивают вверх и дистально. Обязательно кладут указательный палец на нижний край глазницы, чтобы контролировать продвижение иглы. В период молочного прикуса вкол иглы осуществляют между молочными молярами, в период сменного прикуса – между премолярами выше переходной складки. Обязательно осуществляя гидропрепарирование тканей, иглу проводя снизу вверх и выпускают анестетик в области инфраорбитального отверстия.

Небная анестезия

При осуществлении этой анестезии происходит «выключение» небного нерва, который осуществляет иннервацию твердого и мягкого неба, а т. небной поверхности альвеолярного отростка и зубов от последнего моляра до первого премоляра и частично клыка.

Целевой пункт – большое небное отверстие, расположенное на 1см медиальнее середины последнего зуба, на 3-4мм кпереди от линии А.

Техника проведения анестезии. Рот широко открыт, голова откинута. Вкол в слизистую оболочку делают на 1см проксимальнее целевого пункта, вводить иглу в крыло-небный канал не следует, т. к. из-за небольшой его протяженности легко можно повредить сосудисто-нервный пучок.

Резцовая анестезия

В этом случае осуществляется обезболивание носо-небного нерва, который иннервирует слизистую оболочку неба и оральнй участок альвеолярного отростка и зубов от клыка до клыка.

Целевой пункт –точка пересечения линии, соединяющей дистальные края клыков и линии небного шва.

Техника проведения анестезии. В связи со значительной болезненностью этой манипуляции, укол делают сбоку от резцового сосочка до кости, где и впрыскивают анестетик.

 

Обморок

Наиболее типичным примером острой сосудистой недостаточности является обморок — приступ кратковременной потери сознания, обусловленный предшествующей ишемией головного мозга, связанной с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса. В зависимости от выраженности факторов, способствующих нарушению мозгового кровообращения, выделяют мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический виды обморочных состояний.

При мозговом обмороке, ведущей причиной нарушений церебральной гемодинамики является изменение тонуса артериальных сосудов головного мозга.

Сердечный обморок бывает при грубой патологии сердца и магистральных сосудов: аортальном и митральном стенозе, коарктации аорты, других вроженных и приобретенных пороках сердца.

Рефлекторный обморок развивается под действием боли, психоэмоциоального напряжения. В результате рефлекторного спазма периферических содов может резко уменьшаться приток крови к сердцу и, соответственно, снижатъся кровоснабжение головного мозга.

Таблица 4

Этапы развития обморока

Этап	Клинические проявления
Предвестники (предобморочные состояния)	Дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, неясность зрения, нехватка воздуха, появление холодного пота, ощущение “кома в горле”, онемение языка, губ, кончиков пальцев. Продолжается от 5сек до 2мин
Нарушение сознания (собственно обморок)	Потеря сознания продолжительностью от 5 сек до 1 мин, сопровождается бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, слабой их реакцией на свет. Дыхание поверхностное, брадипное. Пульс лабильный, чаще брадикадия о 40-50 в мин, систолическое АД снижено до 50 60мм рт. ст. При глубоких обмороках возможны судороги.
Посттобморочный (восстановительный период)	Правильно ориентируется в пространстве и времени, может сохранять бледность, учащённое дыхание, лабильный пульс и низкое АД

Обморок истерической природы возникает при конфликтной ситуации и зрителей, носит демонстративный характер. В поликлинической стоматологической практике наиболее часто встречается рефлекторный обморок.

Алгоритм действий при неотложной помощи по поводу обморока.

1. Придать пациенту горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха.

2. Рефлекторно стимулировать дыхательный и сосудодвигательный центры вдыханием паров нашатырного спирта; провести точечный массаж рефлексогенных зон. В течении обморока в/в или в/м (не п/к!) ввести 10% раствор кофеин бензоната натрия. При отсутствии эффекта в/м вводят 5% раствор эфедрина или 1% раствор мезатона, а в случае брадикардии — 0,1% раствор атропин сульфата п/к. Дозировка — 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл, а атропин не более 0,5мл.

3. При выходе из обморочного состояния продолжить стоматологические манипуляции с принятием мер к профилактике рецидива: лечение проводить в горизонтальном положении с адекватной премедикацией транквилизаторами, М-холиноблокарами и с достаточной анестезией.

Коллапс

Коллапс — острая сосудистая недостаточность, возникающая при снижении тонуса сосудов, вследствие чего резко увеличивается их общая емкость. Основная масса крови собирается в сосудах брюшной полости, паренхиматозных органах, снижается артериальное давление и развивается гипоксия.

Причины. Неблагоприятный фон у стоматологических больных, тяжелое течение инфекционных заболеваний, обширные воспалительные процессы – флегмона челюстно-лицевого участка, существенное общее ослабление организма после перенесенных заболеваний, выраженной вегето-сосудистой дистонии.

Клиника. Кожные покровы бледные, цианотичные, покрыты холодным липким потом, холодные (если у больного была повышенная температура тела, то наблюдается ее резкое снижение, что может быть первым признаком развития коллапса).

Лечение. Стоматологическую помощь детям с данной патологией оказывают в стационаре Первая помощь позиция навзничь, горизонтально или с опущенной верхней частью тела, быстродействующие вазопрессорньие средства ( метазон 1% 0,5мл, адреналин 0,1%-1мл, норадреналин 0,2% 1мл) дальнейшая терапия коллапса зависит от фонового заболевания Обязательна госпитализация.

Прогноз. При своевременном лечении — благоприятный, в отдельных случаях — сложный.

Профилактика. Своевременная санация полости рта в диспансерных группах детей с отягощенным анамнезом, медикаментозная подготовка перед хирургическими вмешательствами, которые проводятся в условиях стационара. К медикаментозной подготовке относится психофармакологическая подготовка, обеспечение адекватного обезболивания, общеукрепляющая и противовосполительная терапия. При наличии факторов риска развития коллапса следует предусмотреть обеспечение больных кровью, кровезаменителями и средствами для проведения трансфузии.

Психогенные судороги

Наблюдаются у вегетолабильных детей с неустойчивой псиохоэмоциональной сферой. Чаще встречаются в возрасте старше 3 лет.

Клиника. Среди данного вида судорог, прежде всего, выделяют аффективно-респираторные припадки. Ребенок вскрикивает, затем происходит кратковременная остановка дыхания, доходящая до глубокого цианоза, с тонико-клиническими, медленно угасающими подергиваниями, с возобновлением дыхания. Во время остановки дыхания наблюдаются синкопальный коллапс и выраженная бледность. Другие виды аффективных судорог начинаются также с яркого психогенного возбуждения: после учащенного дыхания ребенок беспрерывно кричит, не делая вдоха, до развития разлитого цианоза, повышенный тонус мышц, вплоть до опистотонуса, за которым развиваются тонико-клонические судороги.

Истерический припадок наблюдается обычно у детей школьного возраста и отличается демонстративными действиями. Приступ носит характер имитации, во время припадка – крики, рыдания, стоны, серьезных ушибов нет. Иногда имеют место «параличи» или «контрактуры», они сочетаются с нормальными рефлексами. Полной утраты сознания нет, воспоминания о припадке сохраняются, послеприпадочный сон отсутствует.

Неотложная помощь. Психотерапия, глюконат кальция по 0,25-0,5г на прием, настойка валерианы (1 капля на 1 год жизни). При затянувшемся аффективно-респираторном припадке лицо обрызгивают холодной водой, похлопывают по щекам. При истерическом припадке переключают внимание больного на какой-либо вид деятельности: книги, игры, прогулка; следует оставить ребенка одного, чтобы не фиксировать внимание окружающих на припадке. Госпитализация не показана

 

Шок.

Шок — угрожающее жизни состояние организма, характеризующееся резкими расстройствами гемодинамики и функций ЦI-IС, дыхательной и эндокринной систем, обмена веществ. Во время шока резкому угнетению жизненно важных функций организма предшествует кратковременное возбуждение.

Асфиксия

Асфиксия — острая дыхательная недостаточность. В зависимости от причин различают:

· аспирационную – при затекании в дыхательные пути слизи, крови, рвотных масс,

· дислокационную — при западании языка вследствие травмы щIжней челюсти или других причин,

· клапанную — вследствие образования клапана из лоскутов мягкого неба и других мягких тканей ротоглотки,

· обтурацаонную — в результате обтурации дыхательных отверстий и путей посторонними предметами,

· стенотическую при сдавливании или сужении дыхательной трубки воспалительным или аллергическим отеком, гематомой.

Аспирация органических инородных тел значительно опаснее, т к она вызывает более серьезные осложнения. При аспирации инородных тел в трахею возникает характерный приступообразный, коклюшеподобный кашель, который длительное время не прекращается, особенно при перемещении инородного тела Иногда приступы кашля сопровождаются цианозом, рвотой (нефиксированные инородные тела вызывают “хлопанье”, слышное на расстоянии).

Лечение. В зависимости от механизма асфиксии, лечение состоит в устрапричины ее возникновения. При аспирационной асфиксии отсасывают жидкость из дыхательных путей, при кровотечении останавливают его. Ребенка опускают вниз головой и постукивают между лопатками (отсутствии кровотечения, отека гортани). При дислокационной асфиксии — язык смещают кпереди, высовывают на расстоянии 1см от края языка и сбоку от средней линии или прокалывают булавкой, закрепляют в вытянутом положении, а также проводят и иммобилизацию фрагментов костей челюсти. При обтурационной асфиксии инородные тела извлекают инструментами или опускают потерпевшего вниз головой – при наличии кашлевого рефлекса инородное тело может выпасть. При неэффективности вышеописанных вмешательств – проводят трахеотомию либо коникотомию, в случае необходимости накладывают трахеостому.

Прогноз. Как правило – сомнительный. Необходима госпитализация.

Аллергические реакции.

Возникают в сенсибилизированном организме на лекарственньие препараты, используемые в процессе обезболивания. Аллергические состояния и реакции могут иметь самое разнообразное клиническое проявление: тяжелый приступ бронхиальной астмы, многоформная экссудативная эритема, отек Квинке, анафилактический шок, гипертермия и др. Наибольшую опасность для жизни ребенка представляют отек гортани и алафилактичесй шок. Ведущим клиническим симптомом при остром отеке гортани является быстро прогрессирующая дьихательная недостаточность. Ребенок при этом беспокоен, бледен. Дыхание учащенное, шумное (затрудненное) голос сиплый. Выражен цианоз губ, ногтей. Неотложная терапия до прибытия бригады «скорой помощи» заключается в следующем:

1) прекратить введение препарата, являющегося для ребенка аллергеном;

2) ввести подкожно 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина в соответствующей возрастной дозировке;

3) внутримышечно либо внутривенно ввести 2% раствор димедрола или 2,5% раствор пипольфена;

4) внутривенно медленно ввести 2,4% раствор эуфиллина (3мг на 1кг массы тела в 5% растворе глюкозы);

5)внутримышечно ввести преднизолон 15-30мг и другие глюкокортикоиды в эквивалентной дозе;

6) осуществлять ингаляции симпатомиметиков (солутан, эуспиран, изадрин и др.), а также эфедрина, эуфиллина.

 

Крапивница. Отек Квинке

Крапивница и отек Квинке – это аллергическая реакция гиперчувствительности неотложного типа на медикаменты, пищевые аллергены и т.д.

Клиника. Крапивница и отек Квинке начинаются через несколько минут (иногда часов) после контакта с аллергеном. Крапивница начинается с зуда кожи, появления на ней эритемы, папул, общего недомогания, возможно повышение температуры.

Отек Квинке начинается с отека разных участков кожи и слизистых оболочек. Особенно опасен отек Квинке лица, шеи и гортани. У больных возникает кашель, одышка, ларингоспазм, возможны бронхоспазм и асфиксия. Анафилактический шок может начинаться и крапивницей, и отеком Квинке. Лечение. Устранение аллергена (см. «Шок анафилактический»).

Неотложная терапия при отеке гортани (см «Шок анафилактический»).

Десенсибилизирующие средства при крапивнице: антигистаминные – димедрол, супрастин или тавегил.

При нарастании асфиксии – трахеотомия (коникотомия).

Прогноз. При своевременном и эффективном лечении благоприятный, неэффективное консервативное лечение отека Квинке гортани приводит касфиксии

Профилактика. Полный сбор анамнеза для определения реакций кожи на лекарства или наличие у больного атопического дерматита. В стоматологическом кабинете необходимо иметь наборы медикаментов для лечения крапивницьт и отека Квинке.

Анафилактический шок

В основе анафилактического шока — аллергическая реакция неотложного типа между антигеном и антителом. Роль антигена может выполнять любой медикамент который в той или иной форме контактирует с организмом, например, введенный перорально, парентерально, апплицированный на кожу или слизистую оболочку либо попавший в дыхательные пути при распылении аэрозоля.

Дифференциальная диагностика. Симптомом анафилактического шока является возникновение сразу же после введения препарата или во время его введения общей слабости, сильной головной боли, острой боли за грудиной, в животе, внезапной бледности. Следует учитывать, что дети могут не точно указывать на появление этих симптомов. Чтобы отличить начало развития анафилактического шока от потери сознания, следует помнить, что при анафилактическом шоке вначале сознание сохраняется и наблюдается тахикардия возможно быстрое возникновение отека Квинке, бронхоспазма и дыхательной недостаточности, появление гиперемии, даже до цианоза кожи, одышка. Больной беспокойный, жалуется на зуд. Развивается гипотензия, почечная недостаточность и может наступить смерть.

Формы анафилактического шока:

· стремительная форма наступает через 1-2 секунды после введения алергена: потеря сознания, судорога, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, снижение артериального д