Проводниковая анестезия для нижней челюсти

При выполнении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, так как обилие рыхлой клетчатки в крыловидно-челюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам. Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветви нижней челюсти и альвеолярного отростка относительно постоянно, то у детей в разном возрасте оно меняется.

В возрасте от 9 мес. до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5мм ниже вершины альвеолярного края.

У детей в возрасте 3,5-4 лет оно находится в среднем на 1мм ниже жевательной поверхности зубов, в возрасте 6-9лет — на 6мм выше жевательной поверхности зубов.

К 12 годам в связи с преобладающим увеличением размеров альвеолярного отростка нижнечелюстное отверстие как бы «спускается» и оказывается примерно на 3мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Диаметр отверстия возрастает от 3,3мм до 4,5мм (Ficher, цит. по Ф.И. Валькеру, 1938). Обобщая изложенное, можно заключить, что у детей до 5 лет зона инъекции обезболивающего раствора находится чуть ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет эта зона располагается на 3-5мм выше уровня жевательной поверхности зубов.

Классическая мандибулярная анестезия по Брауну требует нескольких поворотов шприца, а анестезия по Вейсбрему и по Верлоцкому — широкого открывания рта, чего не всегда удается добиться у детей. Поэтому при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти у детей мы осуществляем вкол инъекционной иглы в средней зоне переднего края ветви нижней челюсти, легко определяемой со стороны полости рта прощупыванием. После вкола иглы остается лишь продвинуть ее вдоль внутренней поверхности ветви на глубину, равную половине ее ширины ( 1,5-2,5см). Предпосылкой к этой анестезии явились результаты анатомо-топографических исследований П.М. Егорова (1978). В большинстве случаев через 10-15 мин после инъекции раствора анестетика в зоне нижнечелюстного отверстия можно приступать к удалению зуба. Признаком наступления анестезии обычно служит появление онемения нижней губы. Однако маленькие дети не всегда могут выразить свои ощущения, поэтому врач должен найти наиболее подходящую фразу-вопрос, позволяющую судить о наступлении анестезии в зоне иннервации подбородочного нерва, например: «Стала ли губка тяжелой?». Судить о динамике развития анестезии у ребенка можно, и наблюдая за его поведением. При нарастающем онемении тканей ребенок проявляет беспокойство, открывает рот, закусывает губу, ощупывает лицо руками.

И в заключение несколько слов об обезболивании в послеэкстракционном периоде, особенно при альвеолите. Ребенку назначают анальгетики в возрастных дозировках 2-3 раза в сутки, а местно ежедневно орошают лунку удаленного зуба бактериостатическим раствором в смеси с анестетиками. При альвеолитах предпочтительнее вводить в лунку анестетики пролонгированного действия.

 

Ранние и отсроченные осложнения, возникающие после анестезии и удаления зубов.

При обезболивании могут встречаться самые различные осложнения, носящие общий или местный характер. Из общих осложнений наиболее реальны в амбулаторной стоматологической практике следующие: обморок, возникновение приступа бронхиальной астмы, аллергические реакции или отравление, связанные с введением анестетика, возникновение эпилептического припадка и некоторые другие. В этой связи в стоматологическом кабинете обязательно должен быть набор лекарств для оказания неотложной помощи ребенку и инструкции, регламентирующие действия врача в той или иной ситуации.

Обморок

Наиболее типичным примером острой сосудистой недостаточности является обморок — приступ кратковременной потери сознания, обусловленный предшествующей ишемией головного мозга, связанной с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса. В зависимости от выраженности факторов, способствующих нарушению мозгового кровообращения, выделяют мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический виды обморочных состояний.

При мозговом обмороке, ведущей причиной нарушений церебральной гемодинамики является изменение тонуса артериальных сосудов головного мозга.

Сердечный обморок бывает при грубой патологии сердца и магистральных сосудов: аортальном и митральном стенозе, коарктации аорты, других вроженных и приобретенных пороках сердца.

Рефлекторный обморок развивается под действием боли, психоэмоциоального напряжения. В результате рефлекторного спазма периферических содов может резко уменьшаться приток крови к сердцу и, соответственно, снижатъся кровоснабжение головного мозга.

Таблица 4

Этапы развития обморока

Этап	Клинические проявления
Предвестники (предобморочные состояния)	Дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, неясность зрения, нехватка воздуха, появление холодного пота, ощущение “кома в горле”, онемение языка, губ, кончиков пальцев. Продолжается от 5сек до 2мин
Нарушение сознания (собственно обморок)	Потеря сознания продолжительностью от 5 сек до 1 мин, сопровождается бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, слабой их реакцией на свет. Дыхание поверхностное, брадипное. Пульс лабильный, чаще брадикадия о 40-50 в мин, систолическое АД снижено до 50 60мм рт. ст. При глубоких обмороках возможны судороги.
Посттобморочный (восстановительный период)	Правильно ориентируется в пространстве и времени, может сохранять бледность, учащённое дыхание, лабильный пульс и низкое АД

Обморок истерической природы возникает при конфликтной ситуации и зрителей, носит демонстративный характер. В поликлинической стоматологической практике наиболее часто встречается рефлекторный обморок.

Алгоритм действий при неотложной помощи по поводу обморока.

1. Придать пациенту горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха.

2. Рефлекторно стимулировать дыхательный и сосудодвигательный центры вдыханием паров нашатырного спирта; провести точечный массаж рефлексогенных зон. В течении обморока в/в или в/м (не п/к!) ввести 10% раствор кофеин бензоната натрия. При отсутствии эффекта в/м вводят 5% раствор эфедрина или 1% раствор мезатона, а в случае брадикардии — 0,1% раствор атропин сульфата п/к. Дозировка — 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл, а атропин не более 0,5мл.

3. При выходе из обморочного состояния продолжить стоматологические манипуляции с принятием мер к профилактике рецидива: лечение проводить в горизонтальном положении с адекватной премедикацией транквилизаторами, М-холиноблокарами и с достаточной анестезией.

Коллапс

Коллапс — острая сосудистая недостаточность, возникающая при снижении тонуса сосудов, вследствие чего резко увеличивается их общая емкость. Основная масса крови собирается в сосудах брюшной полости, паренхиматозных органах, снижается артериальное давление и развивается гипоксия.

Причины. Неблагоприятный фон у стоматологических больных, тяжелое течение инфекционных заболеваний, обширные воспалительные процессы – флегмона челюстно-лицевого участка, существенное общее ослабление организма после перенесенных заболеваний, выраженной вегето-сосудистой дистонии.

Клиника. Кожные покровы бледные, цианотичные, покрыты холодным липким потом, холодные (если у больного была повышенная температура тела, то наблюдается ее резкое снижение, что может быть первым признаком развития коллапса).

Лечение. Стоматологическую помощь детям с данной патологией оказывают в стационаре Первая помощь позиция навзничь, горизонтально или с опущенной верхней частью тела, быстродействующие вазопрессорньие средства ( метазон 1% 0,5мл, адреналин 0,1%-1мл, норадреналин 0,2% 1мл) дальнейшая терапия коллапса зависит от фонового заболевания Обязательна госпитализация.

Прогноз. При своевременном лечении — благоприятный, в отдельных случаях — сложный.

Профилактика. Своевременная санация полости рта в диспансерных группах детей с отягощенным анамнезом, медикаментозная подготовка перед хирургическими вмешательствами, которые проводятся в условиях стационара. К медикаментозной подготовке относится психофармакологическая подготовка, обеспечение адекватного обезболивания, общеукрепляющая и противовосполительная терапия. При наличии факторов риска развития коллапса следует предусмотреть обеспечение больных кровью, кровезаменителями и средствами для проведения трансфузии.

Психогенные судороги

Наблюдаются у вегетолабильных детей с неустойчивой псиохоэмоциональной сферой. Чаще встречаются в возрасте старше 3 лет.

Клиника. Среди данного вида судорог, прежде всего, выделяют аффективно-респираторные припадки. Ребенок вскрикивает, затем происходит кратковременная остановка дыхания, доходящая до глубокого цианоза, с тонико-клиническими, медленно угасающими подергиваниями, с возобновлением дыхания. Во время остановки дыхания наблюдаются синкопальный коллапс и выраженная бледность. Другие виды аффективных судорог начинаются также с яркого психогенного возбуждения: после учащенного дыхания ребенок беспрерывно кричит, не делая вдоха, до развития разлитого цианоза, повышенный тонус мышц, вплоть до опистотонуса, за которым развиваются тонико-клонические судороги.

Истерический припадок наблюдается обычно у детей школьного возраста и отличается демонстративными действиями. Приступ носит характер имитации, во время припадка – крики, рыдания, стоны, серьезных ушибов нет. Иногда имеют место «параличи» или «контрактуры», они сочетаются с нормальными рефлексами. Полной утраты сознания нет, воспоминания о припадке сохраняются, послеприпадочный сон отсутствует.

Неотложная помощь. Психотерапия, глюконат кальция по 0,25-0,5г на прием, настойка валерианы (1 капля на 1 год жизни). При затянувшемся аффективно-респираторном припадке лицо обрызгивают холодной водой, похлопывают по щекам. При истерическом припадке переключают внимание больного на какой-либо вид деятельности: книги, игры, прогулка; следует оставить ребенка одного, чтобы не фиксировать внимание окружающих на припадке. Госпитализация не показана

 

Шок.

Шок — угрожающее жизни состояние организма, характеризующееся резкими расстройствами гемодинамики и функций ЦI-IС, дыхательной и эндокринной систем, обмена веществ. Во время шока резкому угнетению жизненно важных функций организма предшествует кратковременное возбуждение.

Асфиксия

Асфиксия — острая дыхательная недостаточность. В зависимости от причин различают:

· аспирационную – при затекании в дыхательные пути слизи, крови, рвотных масс,

· дислокационную — при западании языка вследствие травмы щIжней челюсти или других причин,

· клапанную — вследствие образования клапана из лоскутов мягкого неба и других мягких тканей ротоглотки,

· обтурацаонную — в результате обтурации дыхательных отверстий и путей посторонними предметами,

· стенотическую при сдавливании или сужении дыхательной трубки воспалительным или аллергическим отеком, гематомой.

Аспирация органических инородных тел значительно опаснее, т к она вызывает более серьезные осложнения. При аспирации инородных тел в трахею возникает характерный приступообразный, коклюшеподобный кашель, который длительное время не прекращается, особенно при перемещении инородного тела Иногда приступы кашля сопровождаются цианозом, рвотой (нефиксированные инородные тела вызывают “хлопанье”, слышное на расстоянии).

Лечение. В зависимости от механизма асфиксии, лечение состоит в устрапричины ее возникновения. При аспирационной асфиксии отсасывают жидкость из дыхательных путей, при кровотечении останавливают его. Ребенка опускают вниз головой и постукивают между лопатками (отсутствии кровотечения, отека гортани). При дислокационной асфиксии — язык смещают кпереди, высовывают на расстоянии 1см от края языка и сбоку от средней линии или прокалывают булавкой, закрепляют в вытянутом положении, а также проводят и иммобилизацию фрагментов костей челюсти. При обтурационной асфиксии инородные тела извлекают инструментами или опускают потерпевшего вниз головой – при наличии кашлевого рефлекса инородное тело может выпасть. При неэффективности вышеописанных вмешательств – проводят трахеотомию либо коникотомию, в случае необходимости накладывают трахеостому.

Прогноз. Как правило – сомнительный. Необходима госпитализация.

Аллергические реакции.

Возникают в сенсибилизированном организме на лекарственньие препараты, используемые в процессе обезболивания. Аллергические состояния и реакции могут иметь самое разнообразное клиническое проявление: тяжелый приступ бронхиальной астмы, многоформная экссудативная эритема, отек Квинке, анафилактический шок, гипертермия и др. Наибольшую опасность для жизни ребенка представляют отек гортани и алафилактичесй шок. Ведущим клиническим симптомом при остром отеке гортани является быстро прогрессирующая дьихательная недостаточность. Ребенок при этом беспокоен, бледен. Дыхание учащенное, шумное (затрудненное) голос сиплый. Выражен цианоз губ, ногтей. Неотложная терапия до прибытия бригады «скорой помощи» заключается в следующем:

1) прекратить введение препарата, являющегося для ребенка аллергеном;

2) ввести подкожно 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина в соответствующей возрастной дозировке;

3) внутримышечно либо внутривенно ввести 2% раствор димедрола или 2,5% раствор пипольфена;

4) внутривенно медленно ввести 2,4% раствор эуфиллина (3мг на 1кг массы тела в 5% растворе глюкозы);

5)внутримышечно ввести преднизолон 15-30мг и другие глюкокортикоиды в эквивалентной дозе;

6) осуществлять ингаляции симпатомиметиков (солутан, эуспиран, изадрин и др.), а также эфедрина, эуфиллина.

 

Крапивница. Отек Квинке

Крапивница и отек Квинке – это аллергическая реакция гиперчувствительности неотложного типа на медикаменты, пищевые аллергены и т.д.

Клиника. Крапивница и отек Квинке начинаются через несколько минут (иногда часов) после контакта с аллергеном. Крапивница начинается с зуда кожи, появления на ней эритемы, папул, общего недомогания, возможно повышение температуры.

Отек Квинке начинается с отека разных участков кожи и слизистых оболочек. Особенно опасен отек Квинке лица, шеи и гортани. У больных возникает кашель, одышка, ларингоспазм, возможны бронхоспазм и асфиксия. Анафилактический шок может начинаться и крапивницей, и отеком Квинке. Лечение. Устранение аллергена (см. «Шок анафилактический»).

Неотложная терапия при отеке гортани (см «Шок анафилактический»).

Десенсибилизирующие средства при крапивнице: антигистаминные – димедрол, супрастин или тавегил.

При нарастании асфиксии – трахеотомия (коникотомия).

Прогноз. При своевременном и эффективном лечении благоприятный, неэффективное консервативное лечение отека Квинке гортани приводит касфиксии

Профилактика. Полный сбор анамнеза для определения реакций кожи на лекарства или наличие у больного атопического дерматита. В стоматологическом кабинете необходимо иметь наборы медикаментов для лечения крапивницьт и отека Квинке.

Анафилактический шок

В основе анафилактического шока — аллергическая реакция неотложного типа между антигеном и антителом. Роль антигена может выполнять любой медикамент который в той или иной форме контактирует с организмом, например, введенный перорально, парентерально, апплицированный на кожу или слизистую оболочку либо попавший в дыхательные пути при распылении аэрозоля.

Дифференциальная диагностика. Симптомом анафилактического шока является возникновение сразу же после введения препарата или во время его введения общей слабости, сильной головной боли, острой боли за грудиной, в животе, внезапной бледности. Следует учитывать, что дети могут не точно указывать на появление этих симптомов. Чтобы отличить начало развития анафилактического шока от потери сознания, следует помнить, что при анафилактическом шоке вначале сознание сохраняется и наблюдается тахикардия возможно быстрое возникновение отека Квинке, бронхоспазма и дыхательной недостаточности, появление гиперемии, даже до цианоза кожи, одышка. Больной беспокойный, жалуется на зуд. Развивается гипотензия, почечная недостаточность и может наступить смерть.

Формы анафилактического шока:

· стремительная форма наступает через 1-2 секунды после введения алергена: потеря сознания, судорога, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, снижение артериального давления, дыхание затруднено, тоны сердца проадают. Через 8-10 минут наступает смерть.

· тяжелая форма возникает через 5-7 минут после введения аллергена: ощущение жара, затрудненное дыхание, головная боль, ослабление тонов сердца, снижение артериального давления, расширение зрачков.

· средняя форма развивается приблизительно через 30 минут после введения аллергена: на коже появляются аллергическая сыпь, зуд. Возможны следующие варианты этой формы анафилактического шока:

1. кардиогенный с отеком легких;

2. астмоподобный с бронхоспазмом, отеком гортани, ларингоспазмом;

3. церебральньий с психомоторным возбуждением, судорогами, потерей сознания;

4. абдоминальный, проявляющийся симптомами “острого живота”.

Причины летального исхода при анафилактическом шоке:

· острая дыхательная и сердечная недостаточность;

· отек мозга;

· острая почечная недостаточность;

· кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники).