Острый гнойный (абсцедирующий) лимфаденит

Данная форма поражениялимфатического узла связана, в первую очередь с нерациональным лечением при остром серозном лимфадените, затем с неблагоприятным преморбидным фоном (переохлаждение стрессы, предшествующие перенесенные тяжелые заболевания, иммунная несостоятельность и т. д.)

В области лимфатического узла появляются сильные, иногда пульсирующие боли, температура повышается до 38°С и выше. Местно заболевание характеризуется выраженным отеком, часто гиперемней и напряжением кожи. Флюктуация достаточно легко определяется у поверхностно расположенных узлов и не выявляется при глубоком расположении узлов в тканях (позадичелюстная, шейная, околоушная области и т.д.). В этих случаях дополнительными методами диагностики служит пункция пораженного узла. Лечение больных с абсцедирующими лимфаденитами начинают со вскрытия гнойного очага с дренированием и устранением первичного очага инфекции (см. рис. 19-20). Больным необходимо антибактериальное лечение: антибиотики, сульфаниламидньие и нитрофурановые препараты, метронизадол. Для обработки и длительного воздействия на рану используют 0,02% раствор хлоргексидина, эктерицид, 1% раствор диоксидина, димексид, протеолитические ферменты, после прекращения отделяемого из раны — мазь Вишневского, винилин, препараты на основе димексида. Ряд авторов предлагают наложение первичных и первично-отсроченных швов. Средние сроки пребывания больных с гнойными лимфаденитами в стационаре — 6-8 сут.

Туберкулёзный лимфаденит — составляет 13-14% от общего числа околочелюстных лимфаденитов. Существуют, два возможных возникновения его. В первом случае — «входные ворота» - воспалительные очаги и повреждения слизистой оболочки полости рта, носа, аденоиды, миндалины, больные зубы. Во втором случае — это вторичное проявление при туберкулезе внутренних органов. Острое начало не характерно. Характерно очень больное увеличение лимфоузла, до размеров куриного яйца (см. рис. 22-23). Нередко абсцедирование с образованием свища с обильным творожистым отделяемым. С развитием заболевания образуются сращенные пакеты узлов, также подверженных казеозному распаду.

Диагностировать первичный очаг в ранней стадии крайне тяжело. Дифференированный диагноз проводят с неспецифическими хроническими лимфаденитами (см. рис. 21), хроническими сиалоаденитами, актиномикозом, опухолями. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинического течения и лабораторных исследований, рентгенографии внутренних органов, реакции Пирке и Манту, цитологического исследования пунктата и отделяемого из свищей. Лечение — в специализированных учреждениях, консервативное и (или) хирургическое, комплексное.

 

Фурункулы и карбункулы

По данным ВОЗ, фурункулы и карбункулы составляют 30% среди заболеваний кожных покровов. Около 28,4% фурункулов и карбункулов локализуются на лице.

Фурункул представляет собой острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы кожи, которое обычно захватывает и подкожную основу этой области. Под эпидермисом образуется гнойная пустула, волос погибает, а вокруг волосяной луковицы развивается цилиндрический некроз (так называемый «стержень»), окруженный гнойным процессом. Гной обычно пробивается наружу по протяжению стержня, который постепенно окружается демаркационной тканью и отторгается (см. рис. 24-26).

Карбункул — это разлитое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желез. Иногда карбункул образуется вследствие слияния нескольких фурункулов или развивается из одного фурункула. Карбункулу свойственно образование плотного воспалительного инфильтрата в пределах ряда волосяных луковиц, пораженных гнойно-некротическим процессом, который затем превращается в обширный некротический участок (см. рис. 27). Большая часть сосудов здесь тромбируется, чем определяется развитие обширного некроза тканей вплоть до подлежащих мышц и фасций. Проход гнойного экссудата происходит через множество отверстий в коже, напоминающих пчелиные соты.

Возбудитель фурункулов и карбункулов — чаще всего золотистый стафилококк, реже — стрептококки, кишечная палочка, протей, энтерококки.

Патогенез возникновения и развития фурункулов и карбункулов в общих чертах представляется следующим образом. На поврежденной коже здорового человека постоянно имеются как апатогенные стафилококки, так и патогенные их формы, но клинически они себя не проявляют, так как удаляются с поверхности кожи вместе со слущивающимся эпидермисом. Антимикробными свойствами благодаря кислой реакции обладают кожное сало и выделяющийся пот. Положительную для организма роль играет также антагонизм между постоянно присутствующими на коже микроорганизмами и попадающими на нее извне. Защитная функция кожи зависит от общего состояния организма и условий внешней среды. При снижении общей реактивности организма, когда в результате сенсибилизации нарушается равновесие между макроорганизмами и микрофлорой, создаются благоприятные условия для повышения ее патогенности, инфицирования кожи и развития в ней гнойничков, фурункулов и карбункулов. Особенно, это наблюдается при несоблюдении санитарно-гигиенического режима, загрязнении кожи, выдавливании угрей и гнойников, переохлаждении или перегревании организма. Предрасполагающими факторами могут быть различные общие заболевания (диабет, авитаминоз).

При появлении фурункула и, особенно при повторных фурункулах, всегда следует подумать о наличии у больного диабета. Наиболее опасным, как в клиническом течении процесса, так и в прогностическом отношении считаются фурункулы и карбункулы, располагающиеся в области верхней губы, носогубной борозды, углов рта. Выделение их в особую группу обусловлено особой злокачественностью течения процесса.

Клиника. Выделяют следующие формы фурункулов и карбункулов лица:инфильтрационную, абсцедирующую, прогрессивную с тромбозом вен, флегмонозную и септическую. Последние три формы обычно протекают злокачественно и сопровождаются общим тяжелым состоянием и бурными местными проявлениями. Наличие в области лица густой сети лимфатических и венозных сосудов обусловливает во многих случаях быстрое распространение инфекции по этим сосудам в окружающие ткани. Способствует распространению инфекции также и то обстоятельство, что при локализации фурункулов и карбункулов в области губ, век, щек или подбородка невозможно создать хотя бы минимальный покой в воспаленной области из-за большой подвижности мимической мускулатуры.

Тоталитарных установок при лечении карбункулов и фурункулов лица врачу не следует придерживаться. Его тактика всегда должна исходить от особенностей той или иной стадии заболевания, от общего состояния больного, от назревающих местных и общих осложнений и т. п.

Выделяют такие стадии в течении неосложненного фурункула

1) начальную;

2) инфильтрации;

3) абсцедирования;

4) разрешения острого воспаления (самостоятельного вскрытия очага воспаления);

5)рассасывания инфильтрата и заживления раны.

Без врачебного вмешательства болезнь может завершиться выздоровлением через 8-10 дней. Задача врача состоит в том, чтобы сократить этот срок и предупредить развитие возможных грозных осложнений фурункула (карбункул, флегмона, тромбофлебит лицевой вены, сепсис, тромбоз кавернозного синуса, гнойный базальный менингит и арахноидит и т. д.).

Практика свидетельствует, что при фурункулах лица с не прогрессирующим инфильтратом в области очага, когда процесс не имеет, тенденции к распространению, а также при удовлетворительном общем состоянии, т. е. при достаточном уровне общего и местного иммунитета, покой мимической мускулатуры и комплексная консервативная терапия оказываются вполне достаточны. Когда клиническое течение фурункула ухудшается (общее тяжелое состояние, высокая температура с ознобами) и процесс имеет тенденцию к распространению в окружающие ткани (перерастает в карбункул лица) и начинает угрожать наиболее уязвимым местам (сообщения с орбитальной клетчаткой или полостью черепа), описанное консервативное лечение уже небезопасно.

Возражения некоторых авторов против оперативного вмешательства на лице при абсцедирующих фурункулах (вскрытие абсцесса якобы способствует дальнейшему распространению инфекции) не находят достаточного подтверждения в жизни. Наоборот вскрытие абсцесса при фурункуле, а также широкие разрезы и иссечение некротических масс при его «злокачественном» течении способствует, как правило, выведению инфекции из воспалительного очага, уменьшению степени интоксикации больного. Если же оперативное вмешательство при абсцедирующих и осложненных «злокачественных» фурункулах не приносит облегчения, это говорит о генерализации инфекции; в таких случаях больной погибает не вследствие радикального вмешательства, а несмотря на него.

Фурункулы лица обычно локализуются в области губы, подбородка, носа, реже на коже лба и щек. Вначале возникают нерезко ограниченная краснота и припухлость, которые сопровождаются незначительной болезненностью. В течение 1-2 дней в области устья волосяного фолликула формируется ограниченный узелок, подлежащие ткани инфильтрируются, гиперемия кожи в области инфильтрата увеличивается, появляется резкая болезненность. Характерной особенностью фурункулов лица является выраженная отечность пограничных с узлом тканей.

Вторая стадия развития фурункула характеризуется нагноением и некрозом. Через 3-4 дня от начала заболевания происходит гнойное расплавление тканей, клинически проявляющееся флюктуацией. После самопроизвольного или искусственного вскрытия фурункула выделяется небольшое количество гноя с примесью крови. В месте дефекта эпидермиса виден некротический стержень фурункула, который вместе с гноем самопроизвольно отторгается или удаляется пинцетом. После этого на месте фурункула образуется небольшая кровоточащая язвочка, заполняющаяся грануляциями.

Для третьей стадии характерно заживление раны с образованием небольшого, слегка втянутого рубца. В случае чрезмерного скопления гноя и расплавления некротического стержня возникает так называемый абсцедируюший фурункул.

Фурункулы лица нередко сопровождаются регионарным лимфаденитом, однако нагноение лимфатических узлов происходит редко. Особенно тяжелое клиническое течение характерно для фурункулов верхней губы, в области носогубного треугольника. Из-за относительно нередкого возникновения, грозных осложнений (тромбофлебит лицевых вен и пещеристого синуса, сепсис, менингоэнцефалит) такие фурункулы получили название «злокачественных». Следует отметить, что термин «злокачественный фурункул» использовал еще в 1854г. Н.И.Пирогов в книге «Клиническая хирургия». «Злокачественное» течение фурункула связывают в основном с попыткой их выдавливания. Л.М. Шнапер отмечает, что из 36 умерших больных в результате осложнении, развившихся при фурункулах и карбункулах лица, 35 выдавливали гнойник. «Злокачественному» течению фурункулов лица способствует также длительное неполноценное лечение больных в поликлинике. До применения антибиотиков летальность при «Злокачественных» фурункулах достигала 45-65%.

Н.М.Гордиюк и О.В. Рыбалов (1973) у 6 больных наблюдали «злокачестенное» течение фурункула, которое сопровождалось такими осложнениями, как острый остеомиелит нижней челюсти (у 2), сепсис с тромбозом венозных синусов (у 2), тромбофлебит вен лица. Один больной умер. В 5 из 6 случаев «злокачественное» течение фурункула наступило после попытки его выдавливания в начальной стадии заболевания. Под наблюдением находился больной диффузным остеомиелитом нижней челюсти, сопровождавшимся деструкцией подбородочного отдела и развившимся после выдавливания фурункула подбородка. Фурункул лица может осложниться образованием карбункула, при котором одновременно поражается несколько волосяных фолликулов. В отличие от фурункула, карбункул является разлитым гнойно-некротическим воспалением глубоких отделов кожи и подкожной жировой клетчатки. Этиология и патогенез Карбункула такие же, как и фурункула. Карбункул чаще возникает у пожилых, истощенных больных.

Развитие карбункула, как и фурункула, начинается с образования пустулы. Однако при карбункуле быстро появляется плотный резко болезненный инфильтрат, распространяющийся не только на все слои кожи, но и на подкожную жировую клетчатку. Кожа над инфильтратом имеет сине-багровую окраску. Для карбункула характерно появление нескольких гнойно-некротических «головок». Впоследствии в центральной части карбункула происходят размягчение и отторжение некротизированной ткани.

Карбункулу лица, как правило, сопутствует регионарный лимфаденит. Состояние больных тяжелое. Температура тела достигает 39-40°С, нередко наблюдается потрясающий озноб. Имеют место и другие симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки (выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ, бледность кожных покровов). Карбункулы лица чаще, чем фурункулы, осложняются тромбофлебитами лицевых вен и пещеристого синуса, септикопиемией и др. По наблюдениям С.Д. Сидорова (1979), у 5%больных с фурункулами лица и у 40,8% больных с карбункулами лица возникли тромбофлебиты лицевых вен и пещеристого синуса.

По данным клиники хирургической стоматологии Волгоградского медицинского института с 1970 по 1980г., фурункулы и карбункулы лица осложнились гнойно-септическим тромбофлебитом лицевых вен у 46 больных, из которых умерло 9 (Рукавишников А.И., 1981, П.Я. Шимченко и С.В. Можаев (1981)). Обнаруживали у 24 больных с фурункулами лица тяжелые гнойно-септические осложнения (чаще тромбоз пещеристого синуса с одной или двух сторон), протекавшие в форме септикопиемии. М.П. Осколкова и Т.К. Супиев (1974) наблюдали тромбоз пещеристого синуса после фурункула или карбункула лица у 9 больных. Лечение неосложненных фурункулов, особенно в первой стадии, проводится консервативно и, как правило, амбулаторно. Прежде всего, следует устранить любые внешние раздражители – бритье, малейшее травмирование тканей в области фурункула. Больным с карбункулами лица необходимо соблюдать постельный режим, не разговаривать, питаться через трубку. Кожа лица, окружающая фурункул, обрабатывается 2% салициловым спиртом, 70% этиловым спиртом, затем накладывают асептическую повязку. Хороший эффект дает блокада с новокаином и антибиотиками, нередко ее повторяют 2-3 раза. Вводить новокаин в окружающие инфильтрат ткани следует медленно, равномерно. При необходимости осуществляют блокаду из двух-трех мест. Вводить, анестетик и антибиотики в инфильтрированные ткани нецелесообразно из-за резкой болезненности. В связи с тем, что чувствительность микробной флоры фурункулов к пенициллину у 91% больных отсутствует, назначать пенициллин нецелесообразно.

При фурункулах и карбункулах лица, протекающих с выраженной интоксикацией, проводят активную антибактериальную терапию антибиотиками и сульфаниламидами по общепринятым схемам. Особую значимость приобретают усиление неспецифических факторов защиты организма и иммунотерапия. К средствам неспецифической стимулирующей терапии, применяемой при рецидивирующих фурункулах, относят гемотрансфузии, пирогенал, продигиозан. Активную специфическую иммунотерапию при фурункулах и карбункулах лица проводят стафилококковым антифагином и бактериофагом, стафилококковым анатоксином. Пассивную специфическую иммунотерапшо осуществляют гипериммунной антистафилококковой плазмой и гаммаглобулином, оказывающим специфическое антистафилококковое действие. Важное значение в комплексной терапии фурункулов и карбункулов лица имеют физические методы. В начальных стадиях развития фурункула эффективны УФ-лучи, электрическое поле УВЧ. Особенно действенно лечение фурункулов лица методом гипотермии, которая осуществляется хлорэтилом после обработки кожи этиловым спиртом. В некоторых клиниках для усиления эффекта лечения и ускорения заживления раневой поверхности при фурункулах лица проводят 2 сеанса гипотермии через час. В интервалах между ними ткани в облучают УФ-лучами. В последние годы проведены экспериментальные и клинические исследования, подтверждающие эффективность использования гелий-неоновых лазеров (ГНЛ) в терапии воспалительных очагов. Л.А. Мозговая и соавт. (1980) применили ГНЛ для предотвращения осложненного течения фурункулов лица у детей. Выходные параметры 10-18 мВт при плотности мощности 100-200 мВт/см². Экспозиция 2-3 мин в зависимости от тяжести и распространения процесса. Через 1-2 сеанса облучения с помощью ГНЛ исчезала боль, уменьшались инфильтрат и коллатеральный отек. При использовании ГНЛ инфильтрат приобретал абортивное течение либо ускорялось его абсцедирование. Применение ГНЛ особенно перспективно при лечении фурункулов лица у детей, поскольку метод безболезнен, атравматичен и безконтактен. Хирургическое лечение при фурункулах лица обычно проводят в случаях их абсцедирования, после разреза полость дренируется.

Вряд ли целесообразно противопоставлять консервативный и хирургический методы лечения карбункулов. К тому и другому имеются показания. В случае поступления больного в стационар в ранней стадии развития заболевания активная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия ультразвуковое облучение и УВЧ-терапия карбункула и окружающих тканей могут быть весьма эффективны. Нарастающая инфильтрация пограничных с карбункулом тканей, резко выраженные симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки являются основанием для неотложного хирургического вмешательства. Больные с даже неосложненными фурункулами лица должны находиться под наблюдением квалифицированных хирургов стоматологов, хирургов амбулаторных лечебно-профилактических учреждений. При появлении интоксикации и повышении температуры тела больного фурункулом лица, образовании карбункула показана неотложная госпитализация больных в хирургические стоматологические отделения, а при отсутствии мест — в общие хирургические. Поскольку при тромбофлебите лицевых вен и мозговых синусов применяется многокомпонентное лечение, таких больных следует наблюдать в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Для предотвращения гнойно-септических тромбофлебитов и их осложнений у больных с фурункулами и карбункулами лица А.И. Рукавишников (1981) разработал рациональную схему лечения. При фурункулах и карбункулах лица больных с симптомами тромбофлебита лицевых вен и пещеристого синуса сразу же после госпитализации помещают в отделение или палату интенсивной терапии и реанимации. По ферментному статусу лейкоцитов и микробной сенсибилизации определяют степень риска развития осложнений. Производят катетеризацию наружной сонной артерии с одной или двух сторон, подключичной вены. Антибиотики, гепарин, гидрокортизон, аскорбиновую кислоту, гемодез и другие препараты вводят внутриартериально. Назначают противостафилококковую плазму, гамма-глобулин, переливание свежей крови на фоне гепаринизации через 2 дня, витамин Е по 100-200 мг, димедрол, метилурацил, контрикал по 40000-60000 ЕД в день.

Профилактика фурункулов и карбункулов лица — это прежде всего предотвращение гнойничковых заболеваний кожи, санация полости рта и носа, являющихся основным резервуаром патогенных стафилококков в организме человека.

Коснувшись вопроса о фурункулах и карбункулах лица и их лечения, считаем весьма – полезным рекомендовать, чтобы врачи в своих научно-популярных лекциях и беседах на санитарно-гигиенические темы обратили внимание слушателей на опасные последствия, к которым приводит человека попытка выдавить гнойники и угри, появляющиеся на лице, кроме того, с целью профилактики этих заболеваний следует настойчиво рекомендовать гигиенический уход за кожей лица и тела. В случаях рецидивов фурункулеза, нужно рекомендовать слушателям проверить свое состояние здоровья у эндокринолога или терапевта (диабет!).

Контрольные тесты обучения