Що викликають гостру хірургічну патологію

Диференціальна діагностика гострих хірургічних захворювань живота повинна проводитися як між групами, тобто, між запальними, механічними та травматичними процесами, так й усередині них. Відразу обмовимося, що домагатися точної нозологічної діагностики, особливо за рахунок втрати часу, треба лише в тих випадках, коли встановлення точного діагнозу спричиняє зміну тактичних, лікувальних і реабілітаційних заходів. Наприклад, помилка в диференціальній діагностиці між гострим апендицитом і гострим неспецифічним мезаденітом може привести до пролонгації передопераційного періоду та виникненню ускладнень або, навпаки, до експлоративної лапаротомії. В іншому випадку досить установити точний синдромальний діагноз, а клінічний діагноз виставляється вже після основного (оперативного) етапу лікування. Прикладом сказаному може служити ситуація, коли у хворого з тупою травмою живота виникає профузна внутрішньочеревна кровотеча. Тут уже не настільки важливо, ушкодження якого органа або органів черевної порожнини викликало кровотечу, тому що сам факт профузної кровотечі вимагає проведення екстреної лапаротомії.

Травматичне ушкодження органів живота супроводжується виникненням перфоративного або гемоперитоніту, іноді - їхнім сполученням, і характеризується властиво згадуванням травми в анамнезі. Тому особливе значення має проведення диференціальної діагностики між гострими запальними захворюваннями органів живота та синдромом кишкової непрохідності.

Характеристика загального стану та самопочуття при запальних, деструктивних і травматичних хворобах живота. При неускладненому перебігу гострих запальних захворювань живота, тобто при своєчасному обігу хворого в стаціонар, загальний стан і самопочуття страждають значно менше, ніж у хворих з кишковою непрохідністю. Лише у випадку прогресування патологічного процесу та розвитку ускладнень (перфорація, перитоніт, інфільтрат і т.п.) стан дитини відповідає важкому і більше того, а самопочуття характеризується як погане та дуже погане. Виражене погіршення стану при кишковій непрохідності порозумівається теорією абдомінального шоку, в основі якого лежить каскадне наростання ендотоксикозу, а також значно більше виражений, чим скажемо при гострому апендициті, болючий синдром. Іноді біль у дітей з кишковою непрохідністю настільки інтенсивний, що в них виникає первинний болючий (травматичний) колапс. Загальний стан і самопочуття хворих із травмою живота залежать від характеру фактора, що ушкоджує, місця, сили та тривалості його дії, а також від індивідуальної реактивності організму дитини.

Скарги на болі в животі при запальних, деструктивних і травматичних хворобах живота. У дітей з гострими запальними захворюваннями живота біль середньої інтенсивності, схильний до стабілізації, локалізований, не іррадіює. Іноді біль може мігрувати, як це буває при гострому апендициті, коли в ряду хворих біль споконвічно з'являється у властиво епігастральної або припупковій ділянці, а вже потім "опускається" у праву клубово-пахвинну область. Виключення становлять пацієнти з гострим неспецифічним мезаденітом, у яких характеристики болю залежать від характеру дискінезії кишечнику. При атонічній формі дискінезії біль середньої інтенсивності, постійний, досить локалізований. При спастичній формі дискінезії біль у животі більше виражений, може бути переймоподібний, найчастіше мігрує.

У дітей із синдромом кишкової непрохідності біль у животі дуже інтенсивний, схильний до наростання. За рахунок цього біль нелокалізований, носить переймоподібний (періодичний) характер. Пояснити цей факт можна в такий спосіб. Надзвичайно сильний біль викликає позамежне гальмування центральної нервової системи, тому виділяються ендорфіни, які тимчасово блокують болючий центр головного мозку. Наступає період тимчасового "благополуччя", коли ж концентрація ендорфінів знижується, знову виникає болючий напад. Досить часто в пацієнтів з механічною кишковою непрохідністю, особливо при странгуляції, біль іррадіює у зовнішні статеві органи, внутрішню поверхню стегна, поперек, під лопатку. Міграція болю в цієї категорії хворих, у зв'язку з відсутністю чіткої локалізації, не характерна.

Діти із травмою живота звичайно вказують локалізацію болю в місці впливу травматичного агента на живіт, що особливо характерно при ушкодженні паренхіматозного органа - селезінки, печінки або нирки. Біль у таких випадках досить інтенсивний, постійний, іноді може іррадіювати. У дітей з комбінованою травмою органів живота або ушкодженням порожнього органа біль звичайно дуже інтенсивний і нелокалізований. При сукупній травмі, особливо в пацієнтів з ушкодженням органів грудної порожнини та ЦНС, болючий синдром у животі може бути взагалі не виражений за рахунок превалювання конкурентної поразки або гноблення свідомості.

Диспепсичний і дисфагічний синдром при запальних, деструктивних і травматичних хворобах живота. До проявів дисфагічного синдрому ставляться нудота, блювота, гикавка, відрижка та печія. У дітей з гострими запальними (хірургічними) захворюваннями живота характерними проявами дисфагічного синдрому є нудота та блювота. Звичайно вони виникають через деякий час після появи болю в животі і спочатку носять рефлекторний характер. Рефлекторний характер нудоти та блювоти порозумівається тенденцією організму до "фізіологічного спокою", що досягається шляхом спорожнювання кишкової трубки від умісту. У силу цього в деяких пацієнтів на початкових етапах захворювання гострим апендицитом, дивертикулітом або первинним перитонітом може спостерігатися відрижка. Найчастіше блювота небагаторазова, блювотні маси представлені вмістом шлунка або дванадцятипалої кишки. У випадку прогресування захворювання та виникнення ускладнень (перфорація порожнього органа, перитоніт, інфільтрат) виникає парез кишечнику, що приводить до багаторазової, виснажливої блювоти. У цьому випадку, особливо у дітей з розповсюдженим перитонітом, блювотні маси представлені вмістом тонкої кишки - хімусом. Блювотні маси зеленувато-жовтих кольорів, негомогенні, містять достаток слизу.

У дітей з механічною кишковою непрохідністю нудота та блювота спочатку також носять рефлекторний характер. Однак обсяг і кратність блювоти в цієї категорії хворих значно більше, ніж у пацієнтів з гострими запальними захворюваннями органів живота. Крім того, рефлекторний характер блювоти дуже швидко переміняється морбідним, інакше кажучи - застійним. Характер блювотних мас відрізняється залежно від рівня, на якому виникла непрохідність кишкової трубки. Якщо в дитини пасаж харчової грудки порушений на рівні шлунка, що на практиці спостерігається найчастіше в області пілоричного відділу, блювотні маси представлені його вмістом, вони водянисті, з характерним "кислим" запахом. При обструкції дванадцятипалої кишки вище великого дуоденального сосочка блювотні маси представлені вдруге ферментованою харчовою грудкою, однак, на відміну від непрохідності на рівні воротаря шлунка, у них є присутнім значна кількість слизу, тому вони густі, мутні, липкі на дотик, зі слабким "лужним" запахом. У випадку, коли дванадцятипала кишка обтурована нижче великого дуоденального сосочка, блювотні маси містять жовч, чому кольори їх коливаються від жовтого до жовто-зеленого, вони водянисті, можуть містити біляві грудочки слизу, з "лужним" запахом. У дітей із синдромом кишкової непрохідності, що розвивається на рівні порожньої, клубової та товстої кишки, виникає блювота вмістом тонкої кишки. У цьому випадку блювотні маси зелених кольорів різних відтінків (від світлого до інтенсивно зеленого, іноді з жовтуватим фарбуванням), густі, липкі, містять біляві та жовто-коричневі включення у вигляді грудочок і ниток, з лужним запахом. У випадку пізньої діагностики та виникнення термінальної стадії низької кишкової непрохідності блювотний секрет гомогенізується, здобуває жовто-коричневі кольори і дурний (сірководневий) запах - така блювота зветься каловою.

У дітей із травмою органів живота якісний і кількісний характер блювоти багато в чому залежить від характеру поразки і наявності сукупних ушкоджень. Якщо в пацієнтів з геморагічним перитонітом або гематомою заочеревинного простору в основному спостерігається рефлекторна блювота вмістом верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, то при перфоративному перитоніті блювотні маси носять "застійний" характер. При сукупній травмі, особливо при ушкодженні ЦНС, спостерігається багаторазова некупіруєма блювота центрального ґенеза.

До проявів диспепсичного синдрому ставляться різні порушення акту дефекації та порушення відходження газів. У дітей з гострими запальними захворюваннями живота характерними проявами диспепсичного синдрому є діарея і запор. Прояв цих симптомів залежить від характеру дискінезії товстої кишки, що завжди виникає у пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини.

У дітей з механічною кишковою непрохідністю на початкових стадіях хвороби можуть відходити випорожнення і гази, аж до "парадоксальної" діареї, однак, незабаром після спорожнювання відвідних відділів кишечнику (тобто нижче перешкоди), випорожнення і гази не відходять зовсім. Описане явище закономірно для повної кишкової непрохідності, у випадку виникнення часткової кишкової непрохідності екскременти і гази можуть відходити в мізерній кількості. При травмі органів живота, з обліком її "крапки прикладення" і розвитку ускладнень, звичайно виникає парез кишечнику, що обумовлює схильність до запору та метеоризму.

Пальпація живота та оцінка клінічних симптомів при запальних, деструктивних і травматичних хворобах живота. У дітей з гострим апендицитом, дивертикулітом, первинним перитонітом у перші години з моменту виникнення захворювання живіт при поверхневій пальпації м'який, хворобливий найчастіше в правої клубової ділянці, рідше - в припупковій і надлобковій ділянках. Там же відзначається пасивна резистентність (дефанс) м'язів передньої черевної стінки. У дітей з гострим неспецифічним мезаденітом дефанс може бути відсутнім або бути слабко вираженим, носити активний характер. Проведення глибокої пальпації живота в цієї категорії хворих недоцільно. У результаті прогресування патологічного процесу, виникнення ускладнень, збільшується зона хворобливої пальпації та резистентності передньої черевної стінки. У дітей з розповсюдженими формами перитоніту спостерігається розлиті (по всьому животі) хворобливість і дефанс. Діагностуються як позитивні різноманітні симптоми подразнення очеревини.

Таким чином, біль і резистентність м'язів передньої черевної стінки є обов'язковими симптомами гострих запальних хірургічних захворювань живота. Варто знати, що у дітей з міастенією, що часто розвивається в результаті дитячого церебрального паралічу, спінальної травми, сухотки й т.п., резистентність м'язів живота настільки слабко виражена, що може не відчуватися куратором під час пальпації. Взагалі, оцінка пальпаторних даних визначається не тільки знаннями лікаря, але і його фізіологічними можливостями, які необхідно розвивати шляхом постійної практики, а також супутніми факторами.

У дітей із синдромом набутої кишкової непрохідності на ранніх етапах розвитку захворювання живіт звичайно м'який у всіх відділах, тобто пасивної резистентності м'язів передньої черевної стінки не має, частіше відзначається локальна хворобливість - у випадку пальпації інвагінату або адгезивного (спайкового) інфільтрату, наприклад. Рідше, в основному при странгуляції, хворобливість оцінюється як розлита. У пацієнтів з низькою кишковою непрохідністю оцінюються як позитивні симптоми Валя, Склярова, Вільмса, Ківуля, Лотейзен, обухівської лікарні. Із часом хворобливість при пальпації стає розлитою, у випадку розвитку ускладнень, таких як некроз кишки та перфорація, з'являються симптоми перитоніту - резистентність м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини.

У дітей із травмою органів живота і ушкодженням внутрішніх органів на перший план виступають явища геморагічного або перфоративного перитоніту. На початкових етапах хвороби максимальна хворобливість при пальпації живота визначається "крапкою прикладення" травматичного фактора. У випадку політравми, первинного травматичного колапсу, хворобливість звичайно розцінюється як розлита, різного ступеня виразності.

Варто пам'ятати про те, що термінальна фаза будь-яких гострих хірургічних захворювань органів живота супроводжується загальними симптомами, що характеризують деструкцію органа або органів, перитоніт і кишкову непрохідність. Наприклад, термінальна стадія перитоніту, т.зв. абсцедивний перитоніт, завжди супроводжується явищами кишкової непрохідності. Точно так само, некроз і перфорація кишечнику у дітей з кишковою непрохідністю завжди супроводжуються клінічними проявами перфоративного перитоніту.

Ректальний огляд і його значення в диференціальній діагностиці запальних, деструктивних і травматичних хвороб живота. Візуальний огляд періанальної області та ректальне пальцеве дослідження - один із найбільш важливих компонентів загального дослідження дитини з гострим хірургічним захворюванням органів живота, що дозволяє виявити клінічні ознаки хвороби, провести диференціальну, синдромну та нозологічну діагностику.

Спочатку проводять загальний огляд, що дає уявлення про фізичний розвиток дитини, допомагає виявити ті або інші відхилення. З огляду на характер скарг, звертають увагу на особливо важливі фізікальні ознаки. Наприклад, при виділенні венозної гемолізованої крові через пряму кишку, наявність симптоматики синдрому кишкової непрохідності дозволяє припустити інвагінацію кишечнику та провести цілеспрямоване дослідження для підтвердження діагнозу. Відсутність ознак кишкової непрохідності, особливо на тлі болю в животі, виділення крові за типом "вишневого желе", спонукає до поглибленого дослідження пацієнта для підтвердження кровоточивої виразки дивертикулу Меккеля. У дітей з термінальною стадією кишкової непрохідності звичайно виявляють зяяння анального отвору.

Пальцеве ректальне дослідження є необхідним доповненням до візуального огляду аноректальної ділянки. Мізинець або вказівний палець густо змазують вазеліном і вводять у відхідниковий отвір. Дуже обережно і ніжно робочою поверхнею кінцевої фаланги досліджують стінку кишки у всіх напрямках, звертаючи увагу на наповнення кишки, наявність патологічних утворень як усередині, так й у її окружності. Важливо вловити тонус зовнішнього та внутрішнього сфінктерів. Пальцеве дослідження дає можливість поставити діагноз гострого апендициту при тазовому розташуванні червоподібного відростка, перитоніту (ригідність і випинання передньої стінки прямої кишки), кишкової непрохідності (можна пропальпувати розтягнуту петлю кишки), а також інших захворювань - стенозу прямої кишки, поліпа, стороннього предмета, пухлини або кісти малого таза, уточнити характер патології при травмі живота.

Допоміжні методи дослідження в диференціальній діагностиці запальних, деструктивних і травматичних хвороб живота. Віддаючи безумовну данину поваги сучасним досягненням науки та щодня використовуючи в практичній роботі можливості рентгенології, ендоскопії, ультрасонографії і т.д., необхідно підтвердити основне правило клінічної медицини: лікар повинен провести диференціальну діагностику та поставити діагноз у санітарному пропускнику. Після визначення попереднього діагнозу, за показниками, використаються ті або інші інструментальні методи діагностики. Ще 20 років тому рентгенологічним методам належала провідна роль у діагностиці захворювань шлунково-кишкового тракту та органів черевної порожнини. У теперішній час застосування рентгенографії значно скоротилося у зв'язку із широким впровадженням ультразвукового дослідження та лапароскопії. Проте, дотепер широко використається рутинна безконтрастна рентгенографія для підтвердження кишкової непрохідності або перфорації порожнього органа з наявністю вільного газу в черевній порожнині. Основні рентгенологічні симптоми: скупчення газу у вільній черевній порожнині, що виявляться по серповидному повітряному прошарку між діафрагмою та печінкою, а також діафрагмою та шлунком; виявлення рівнів рідини в перерозтягнутих петлях кишок, відсутність або виражена нерівномірність їх газонаповнення; наявність патологічних тіней і т.д. Рентгенконтрастні методи використовуються набагато рідше - в основному пасаж сульфату барію по кишковій трубці для виключення тонко-тонкокишкової інвагінації, при цьому рентгенологічний контроль виконується у випадку відсутності природного виходу контрастної речовини через відхідниковий отвір. Раніше досить широко використовували радіоізотопне дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору, особливо у дітей з тупою травмою живота і підозрою на ушкодження печінки або нирок.

Ультразвукове дослідження дає можливість одержувати зображення тонких поперечних шарів організму. Візуалізація анатомічних структур досягається комп'ютерною обробкою загасання і відбиття ультразвукових хвиль при проходженні їх через неоднорідні тканини. Особливе значення має ультрасонографія в діагностиці сукупної та комбінованої травми, а також післяопераційних ускладнень, зокрема - абсцесів і інфільтратів черевної порожнини. Все більше значення в діагностиці гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини у дітей займають ендоскопічні методи дослідження. Найчастіше використаються фіброендоскопія верхніх відділів травного тракту, цистоскопія, колоноскопія. Серед малоінвазивних методик провідне місце займає лапароскопія. Досвід застосування екстреної лапароскопії свідчить про те, що цей метод обстеження високо інформативний і малотравматичний. Особливе значення має той факт, що якщо є потреба діагностичні заходи можуть супроводжуватися інструментальними хірургічними маніпуляціями. Показаннями до проведення ургентної лапароскопії служать підозра на гострий запальний або деструктивний процес у черевній порожнині (гострий апендицит, дивертикуліт, апоплексія яєчника і т.д.); травма живота з підозрою на ушкодження внутрішніх органів; нарешті, деякі форми кишкової непрохідності.