Клінічні прояви, діагностика і лікування інвагінації кишечнику у дітей

Інвагінацією називають упровадження якого-небудь відрізка кишки в просвіт сусідньої ділянки кишечнику. Захворювання це відомо досить давно, першими описали інвагінацію Реалдус Колумбус, Фабріціус Голданус і Ріолан ще наприкінці XVІ століття, більш докладно - Пайрі в 1677 р.

Інвагінація є самою частою формою непрохідності в дітей, у чоловіків інвагінація буває в 1,5-2 рази частіше, ніж у жінок. Кишковий інвагінат звичайно складається з 3 циліндрів: зовнішнього (сприймаючого) і власне інвагінату, що складає у свою чергу із середнього і внутрішнього циліндрів. Місце переходу зовнішнього циліндра в середній називається шийкою інвагінату, а перехід середнього у внутрішній - голівкою або верхівкою інвагінату. Між внутрішнім і середнім циліндрами здавлюються брижі кишки. Крім простих інвагінацій зустрічаються інвагінати, що складаються з 5, 7 і навіть більшого числа циліндрів.

У залежності від локалізації, напрямку руху і будівлі голівки розрізняють наступні види інвагінацій: 1) тонкокишкова - коли голівкою інвагіната є який-небудь відділ тонкої кишки і весь інвагінат утвориться тільки з тонкої кишки; 2) толстокишкова - голівкою інвагіната є товста кишка і весь інвагінат утвориться тільки з товстої кишки; 3) сліпо-ободова - голівкою інвагіната є сліпа кишка, а червоподібний відросток і здухвинна кишка втягуються разом зі сліпою кишкою в просвіт ободовой кишки, минаючи баугінієву заслінку; 4) здухвинно-ободова - голівка інвагіната утворена здухвинною кишкою, що впроваджується у товсту кишку через баугінієву заслінку без залучення сліпої кишки і червоподібного відростка; 5) єюно-гастральна - порожня кишка впроваджується в шлунок через дванадцятипалу кишку або шлунково-кишковий анастомоз; 6) дивертикуло-кишкова - дивертикул Меккеля інвагінується у здухвинну кишку; 7) апендико-цекальна - червоподібний відросток впроваджується в сліпу кишку; 8) складні - інвагінат складається з 5, 7 і більш циліндрів; 9) множинна - упровадження відбувається в декількох місцях шлунково-кишкового тракту. Найчастіше зустрічається здухвинно-ободова інвагінація (45-60%), сліпо-ободова (20-25%), товстокишкова (12-16%), тонкокишкова (10-16%).

Інвагінація кишечнику звичайно відбувається по напрямку перистальтики (спадна інвагінація), рідше впровадження - в антиперистальтичному напрямку (ретроградна або висхідна інвагінація). У запущених випадках інвагінат може досягти ампули прямої кишки і випасти через анальний отвір. Описані також як варіанти сліпо-ободової інвагінації бічні або часткові впровадження однієї стінки сліпої кишки; її купола (Блауєловська форма); інвагінація гаустр сліпої кишки.

У походженні інвагінації відіграють роль анатомо-фізіологічні особливості кишечнику (тупий ілеоцекальний кут; рухлива, з великою ампулою, сліпа кишка; довгі брижі; пороки розвитку баугінієвой заслінки; співвідношення просвіту тонкої і товстої кишок) - причини, що привертають. Мають значення також запальні процеси в стінці кишки, пухлини, гематоми, глистна інвазія, сторонні тіла, неправильне харчування - виробляючі причини. У походженні інвагінації в дітей визначену роль грає аденовірусна інфекція, що викликає порушення ритму перистальтики. Існує кілька теорій, що пояснюють механізм утворення інвагіната. Механічна теорія пояснює впровадження наявністю пухлини, гематоми у вищерозташованому відрізку кишки, унаслідок чого він інвагінується в нижчерозташовану частину кишки. Відповідно до паралітичної теорії, активно перистальтуючий відрізок кишки впроваджується в паретично розширену нижчерозташовану частину кишки. Спайкова теорія ведуче місце відводить порушенню координації скорочень циркулярної і подовжньої мускулатури кишечнику. Спочатку виникає спазм циркулярної мускулатури кишки, потім на спазмовану ділянку насувається нижчерозташований відрізок зі спазмовано скороченою подовжньою мускулатурою. У наступний циркулярний спазм циліндра, що впроваджується, поширюється на нижчерозташовані ділянки кишки, сприяючи подальшому впровадженню. Клінічна картина інвагінації кишечнику залежить від багатьох причин і насамперед від ступеня стиску брижі інвагінованої петлі кишечнику. При вираженому здавлені брижі з порушенням кровообігу в ній захворювання протікає по типу странгуляції, при незначному стиску - по типу обтурації. Крім того, мають значення довжина поразки, локалізація, вік хворого. У переважній більшості випадків інвагінація зустрічається в грудних дітей (4-12 місяців).

Клінічна картина гострої інвагінації залежить від рівня впровадження кишки, віку дитини і термінів, що пройшли спочатку захворювання. У зв'язку з тим, що в дітей до одного року найбільше часто спостерігається інвагінація в області ілеоцекального кута (сліпо-ободова і здухвинно-ободова), клінічну картину цих форм у грудному віці можна вважати типовою. Клінічна картина сліпо-ободової і здухвинно-ободової інвагінації. Захворювання починається гостро, серед повного здоров'я. Раптово дитина починає різко турбуватися, кричати, судорожно сучити ніжками. Дитина стає блідою, іноді покривається холодним потом. Більш старші діти хапаються руками за живіт, намагаються прийняти колінно-ліктьове положення. Дитина не заспокоюється на руках у матері, відмовляється від грудей. Приступ болю звичайно буває короткочасним (3-7 хвилин), супроводжується блювотою і припиняється так само раптово як і почався. Через кілька хвилин (5-10) приступ болю продовжується з колишньою силою. Світлі проміжки між приступами болю стають більш тривалими, але загальний стан дитини прогресивно погіршується. Він стає млявим, адинамічним, втрачає інтерес до навколишньої, відмовляється від їжі. Повторювані приступи поступово утрачають свою гостроту, не супроводжуються різким руховим занепокоєнням. Виникнення болю залежить від обмеження і натягу брижів, різкого спазму кишки в області інвагінації. Періодичне посилення перистальтики, що змінюється ослабленням моторної функції кишечнику (відповідь на раптове болюче роздратування), пояснює переймообразний характер болю. Інтенсивність його залежить від сили стиску циліндрами інвагіната впроваджених брижів і ступеня її натягу. В міру наростання набряку і циркуляторних порушень болючі відчуття зменшуються через наступаючі неврологічні зміни й обмеження просування інвагіната в аборальному напрямку.

У перші години захворювання в дитини може бути самостійне калове випорожнення. Часто нормальне випорожнення одержують після клізми, що ставлять дитині до огляду лікаря батьки. Однак після випорожнення характер приступів не змінюється. Через (3-6) годин від початку захворювання в дитини з'являються випорожнення з великою кількістю темної крові без калових мас, але з обов'язковою наявністю слизу. Іноді виділення з прямої кишки мають характер кров'янистої желеподібної слизуватої маси. У деяких випадках наявність крові визначається тільки після клізми. Слід зазначити, що виділення крові зі слизом із заднього проходу є одним з найважливіших ознак інвагінації.

Типові анамнестичні дані дозволяють з визначеною підставою запідозрити інвагінацію. Не менш коштовні для діагностики зведення одержує лікар при обстеженні дитини. Загальний стан при надходженні в клініку в першого годинник захворювання звичайно розцінюється черговим хірургом як середнетяжкий (28%) або важкий (66%). Шкірні покриви і видимі слизуваті трохи бліді або нормального фарбування. Язик вологий, злегка обкладений білим нальотом. Пульс частий (100-120 ударів у хвилину), задовільного наповнення. Температура тіла нормальна. Живіт правильної форми, не роздутий, видимої перистальтики звичайно не відзначається. Пальпація живота безболісна, напруга м'язів передньої черевної стінки не визначається. Одним з найбільш ранніх і постійних симптомів інвагінації є наявність у черевній порожнині опухолевидного утворення, що пальпується по ходу ободової кишки, частіше в правому підребер'ї. Інвагінат пальпується у виді довгастого гладкого валика, м'якоеластичної консистенції, помірно рухливого. У більшості випадків пальпація або зсув інвагіната супроводжується незначними болючими відчуттями, або викликає повторення приступів різких болів. Допоміжним симптомом який визначається при пальпації живота майже в половини дітей грудного віку зі сліпо-ободовою і здухвинно-ободовою інвагінацією, є запустіння правої здухвинної області внаслідок зсуву сліпої кишки при її впровадженні (симптом Данса).

Усім дітям з підозрою на інвагінацію необхідно зробити пальцеве ректальне дослідження. Якщо в дитини мається непрохідність, то тонус зовнішнього сфінктера прямої кишки знижений. Цей симптом не постійний, але його варто враховувати в комплексі обстеження. Для інвагінації досить характерним є відсутність калових мас в ампулі прямої кишки. При низькому розташуванні інвагіната можна виявити пучкою "голівку" упровадженої кишки. Закінчуючи обстеження дуже важливо оглянути кров'янисті виділення з прямої кишки. Наявність темної крові і слизу без калових мас можна вважати найбільш достовірним симптомом інвагінації, одержуваних при пальцевому ректальному дослідженні.

Приведена клінічна картина характерна для ранніх проявів інвагінації (перші 6-12 годин). Якщо діагноз не буде поставлений у цей період, то в частини дітей починає згладжуватися гострота симптомів непрохідності. Поводження хворих змінюється, вони меньш турбуються, крик їх стає слабким, наростають явища інтоксикації і зневоднювання. Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр, язик сухуватий, обкладений бурим нальотом. На зміну різкому періодичному занепокоєнню приходить повна байдужність до навколишнього. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини видні множинні горизонтальні рівні - чаші Клойбера.

Клінічна картина тонкокишкової інвагінації має деякі особливості, що залежать від ваги нейротрофічних порушень у кишці. Першими ознаками впровадження, що починається, у грудних дітей будуть сильне занепокоєння і, як правило, пронизливий, голосний крик. Старші діти скаржаться на найрізкий біль. Обличчя дитини блідне, з'являється блювота, звичайно багаторазова. Тривалість занепокоєння і крику буває різної (10-20 хвилин). Потім хворий трохи заспокоюється, але типовий "світлий" проміжок не настає, дитина відмовляється від грудей матері, більш старші діти відзначають стихання, але не зникнення болю. Через нетривалий проміжок часу знову виникає різке занепокоєння, дитина починає кричати, приймати змушене положення. Блювота повторюється, блювотні маси пофарбовані жовчю, мають неприємний каловий запах. Болючі приступи через кілька годин від початку захворювання робляться менш тривалими і інтенсивними, однак загальний стан хворого прогресивно погіршується. Пульс частий, слабкого наповнення, знижується артеріальний тиск. Дитина стає млявою, адинамічною, часом стогне, температура тіла підвищується до 37,5-38 градусів. Шкіряні покриви бліді, із сіруватим відтінком. Випорожнення тривалий час залишаються нормальними, кров'янисті виділення з прямої кишки з'являються через 12-14 годин або пізніше. Живіт не роздутий, м'який. При пальпації інвагінат пальпується з визначеними труднощями, тому що розташування його непостійне (частіше в області пупка), він рухливий і порівняно невеликих розмірів. Дослідження черевної порожнини ускладнюється болями у животі, що не припиняються, у зв'язку з чим дитина пручається оглядові, активно напружує черевний прес. Для виявлення інвагіната в сумнівних випадках варто прибігати до короткочасного наркозу. Пальцеве дослідження через пряму кишку дає меньш даних, чим при впровадженні в області ілеоцекального кута. Тільки запустіння ампули прямої кишки і деяке розслаблення сфінктера можуть служити непрямими ознаками непрохідності. Інвагінат, навіть при бімануальном обстеженні, не визначається. За витягнутим із прямої кишки пальцем звичайно виділяється деяка кількість калу без крові. Тільки в пізній термін можна одержить темну ("високу") кров з домішкою слизу.

Клінічна картина товстокишкової інвагінації. Упровадження товстої кишки в товсту виявляється менш вираженими клінічними ознаками, чим при інших видах інвагінації. Особливо "стерта" симптоматологія спостерігається в дітей старшого віку, у яких рідко виявляється "типовий" комплекс ознак інвагінації. У немовляти захворювання починається нерізким короткочасним занепокоєнням. Загальний стан залишається без змін, приступи болю порівняно рідкі, може бути однократна блювота. Батьки не завжди звертають належну увагу на зміну поводження дитини, і тільки раніше (у перші години від початку болючих приступів) поява крові в стільці змушує звернутися до лікаря. У більш старших дітей захворювання може бути різним. При огляді хворого завжди вдається прощупати інвагінат, що локалізується в лівому верхньому квадранті живота або лівої здухвинній області. Пальцеве дослідження через пряму кишку часто дозволяє визначити "голівку" інвагіната. За витягнутим пальцем виділяється значна кількість слизу малинового кольору і рідкої крові. Калових мас, як правило, не буває. У рідких випадках упровадження дистальних відділів товстої кишки "голівка" інвагіната випадає через заднепрохідний отвір (prolapsus colі іnvagіnatі). Слизувата оболонка кишки, що випала, синюшна, трохи набрякла, з ділянками крововиливу.

Дані лабораторних досліджень у дітей з інвагінацією звичайно не представляють істотних особливостей. Безконтрастна оглядова рентгенографія черевної порожнини не робить значної допомоги у встановленні діагнозу інвагінації і дозволяє виявити тільки деякі непрямі ознаки непрохідності (відсутність газу в товстій кишці, гомогенну тінь, обумовлену інвагінатом, трохи роздутих газом петель тонкої кишки з наявністю одиничних горизонтальних рівнів рідини й ін.). Однак подібна рентгенологічна картина в дітей, особливо грудного віку, може спостерігатися і при інших захворюваннях. Більш цінні дані для діагностики інвагінації дає контрастне дослідження товстої кишки з уведенням повітря. Показанням до цього методу дослідження є сумнів у діагнозі або необхідність уточнення виду інвагінації, але тільки в тих випадках, коли припустиме застосування консервативного методу лікування (у грудних дітей і тільки в перші 12 годин від початку захворювання).

Техніка рентгенологічного дослідження. Дитину укладають на стіл рентгенівського апарата в горизонтальному положенні. Катетер, з'єднаний за допомогою трійника з моновакууметром і балоном Ричардсона, вводять в ампулу прямої кишки. Повільно й обережно нагнітають повітря в товсту кишку при тиску 40-50 мм рт.ст. (5,3-6,7 кПа) за 2-3 хв. Кишка цілком простежується на переднє-задніх знімках. Рентгенологічні знахідки значною мірою визначаються видом інвагінації. В міру заповнення повітрям товстої кишки інвагінат визначається у виді гомогенної тіні. При товстокишковому упровадженні "голівка" інвагіната має округлу форму із широкою підставою. Повітря поширюється з боків від тіні інвагіната, утворити фігуру "двузубця". Сліпо-ободова інвагінація також характеризується округлою тінню з розширеною підставою. Сліпа кишка залишається незаповненою повітрям. Локалізується тінь інвагіната частіше в поперечної ободовій або висхідної частини товстої кишки. Здухвинно-ободове впровадження має найбільш типову рентгенологічну картину: в області сліпої або початкому відділку висхідної кишки виявляється гомогенна тінь інвагіната овальної або грушоподібної форми з наявністю звуження (ніжки), зверненого до баугінієвої заслінки. Повітря поширюючись навколо інвагіната, заповнює сліпу кишку. Складна здухвинно-ободова інвагінація має рентгенологічну картину, подібну за сліпо-ободове упровадження. Тінь інвагіната - подовжена, розширена в підстави і звужена у верхівки, розділена на двох частин поперечною перетяжкою. Сліпа кишка повітрям не заповнюється.

Рівномірне заповнення товстої кишки повітрям і проникнення його в початковий відділ здухвинної дозволяють виключити наявність інвагіната в цьому відділі кишечнику, але не знімають діагнозу тонкокишкового впровадження. Слід зазначити, що правильне трактування рентгенограм можливе тільки при достатньому досвіді лікаря і гарній якості знімків.

Диференціальний діагноз приходиться проводити з захворюваннями, що супроводжуються приступами болю у животі, блювотою, кров'янистими виділеннями з прямої кишки, наявністю опухолевидного утворення в черевній порожнині. Різні сполучення цих симптомів при першому огляді дитини з інвагінацією часто помилково трактуються педіатром як прояв дизентерії, диспепсії, апендициту й інших гострих захворювань. Це зв'язано насамперед з недостатнім знанням варіантів клінічної картини й особливостей плину інвагінації, а також неповним обстеженням хворого. Рідше дітям ставлять діагноз інвагінації або інших хірургічних захворювань, що мають подібну симптоматологію.

Лікування. Основний принцип лікування інвагінації кишок - можливо рання дезінвагінація. Хірургічна тактика і методи лікувальних заходів залежать від локалізації і форми впровадження, термінів надходження і віку дитини. Існує два способи дезінвагінації - консервативний і оперативний. Кожний з цих конкуруючих методів мають строгі показання і протипоказання, у залежності від яких проводять тактикові індивідуального вибору методу лікування.

Консервативне лікування інвагінації незрівнянно простіше й атравматичніше хірургічного методу. У його основу покладений принцип механічного впливу на інвагінат уводяться під тиском у товсту кишку рідини або повітря. Консервативне лікування інвагінації показане в дітей грудного віку при раннім надходженні в лікарню.

Техніка консервативного лікування інвагінації шляхом нагнітання повітря в товсту кишку. Маніпуляція виробляється в умовах рентгенів кабінету. За 30-40 хвилин до початку маніпуляції дитині вводять знеболюючі і спазмолітичні препарати у віковому дозуванні. У пряму кишку вводять на глибину 15-20 см гумовий катетер № 9-10, з'єднаний трійником з балоном Ричардсона і моновакууметром. Повітря нагнітають до підвищення тиску в системі до 40 мм рт.ст. під контролем рентгенів екрана. Знайшовши товстокишкове впровадження підвищують тиск до 60-70 мм рт.ст. При цьому візуально контролюють просування голівки інвагіната убік баугинієвої заслінки. Іноді розправлення припиняється на якому-небудь рівні ободової кишки. Інвагінат при підкачуванні повітря незначно зміщається проксимально і знову займає своє положення, як тільки припиняється надходження повітря (феномен ''балотування''). Це вказує на неможливість розправлення інвагінації консервативним шляхом. У цих випадках проведена спроба неоперативного лікування є діагностичним заходом.

Результати проведеного лікування оцінюють переважно по рентгенологічних ознаках: а) заповнення повітрям усієї товстої кишки; б) відсутність характерної тіні інвагіната; в) поява значної кількості повітря в тонкій кишці. Клінічно розправлення інвагінації супроводжується помітним поліпшенням загального стану хворого. Дитина заспокоюється, охоче бере груди матері, швидко засинає. При пальпації живота інвагінат не визначається. Випорожнення з'являються через 5-12 годин. При невдалій спробі або частковому розправленні інвагінату необхідно дитини негайно перевести в операційну і приступити до хірургічного втручання. Деякі автори для остаточного підтвердження ефективності консервативного розправлення інвагінації дають дитині столову ложку суспензії сірчанокислого барію на грудному молоці або солодкому киселі. Поява домішки барію в калових масах через 16-18 годин свідчить на користь відновлення прохідності кишечнику.

Оперативне лікування інвагінації показане при тонкокишковому упровадженні, пізніх термінах надходження (понад 12 годин) від початку захворювання, нечіткому анамнезі, рецидивах, випаданні інвагіната через пряму кишку й у дітей старшого віку (після 1 року). Чим раніш проведена операція, тим краще прогноз. Передопераційна підготовка повинна бути короткочасною й інтенсивною. Виконується серединна лапоротомія. Інвагінат розправляється методом видоювання. Після розправлення інвагінації петлю кишки зігрівають вологими серветками і перевіряють її життєздатність. У тих випадках, коли після зігрівання протягом 20-25 хв. пульсація судин брижі цілком не відновлюється, залишається різкий ціаноз і набряк кишки на обмеженій ділянці, немає видимої перистальтики або визначаються великі крововиливи, що відшаровують серозну оболонку і прощупуються в просвіті кишки, роблять резекцію зміненої петлі. Найменші сумніви в життєздатності дезінвагінованого відділу кишки є також показанням до її резекції. У післяопераційному періоді терапія спрямована на боротьбу з парезом кишечнику і профілактику гнійних ускладнень.