Особливості клінічного перебігу гострих захворювань живота у дітей

Із всіх загальнохірургічних захворювань у дітей гостра патологія живота ставиться до найбільш тяжкій для діагностики, відрізняється тяжким клінічним перебігом, дає найвищу летальність та інвалідізацію. Своєчасне розпізнавання і лікування гострих процесів черевної порожнини (і заочеревинного простору), а також їхніх ускладнень, є однією з повсякденних і у той же час самих відповідальних завдань, розв'язуваних хірургом і педіатром. Труднощі, що виникають при лікуванні цієї категорії хворих, звичайно збільшуються дефіцитом часу. Значна кількість нозологічних одиниць, що проявляються найчастіше зненацька у вигляді "гострого живота", привело до їх умовної класифікаційної інтеграції у вигляді запальних, механічних і травматичних гострих придбаних процесів живота. Незважаючи на різноманіття клінічних форм, всі вони в остаточному підсумку супроводжуються однотипними грізними ускладненнями - гнійним перитонітом, кишковою непрохідністю, кровотечею в черевну порожнину (заочеревинний простір) або їхнім сполученням. Незважаючи на певну умовність такого розподілу (багато захворювань сполучають елементи запалення, непрохідності і травми), у даний момент воно задовольняє більшість практичних лікарів.

Гострі запальні захворювання живота.

Гострий гнійний перитоніт - одне з найтяжких ускладнень різноманітних захворювань та ушкоджень органів черевної порожнини і заочеревинного простору у дітей. Незважаючи на те, що в цей час досягнутий значний прогрес у загальнохірургічному і медикаментозному посібнику, методах знеболювання та екстракорпоральної детоксикації, проблема лікування перитоніту і його ускладнень залишається досить актуальною. Найбільш частою причиною розвитку гострого гнійного перитоніту у дітей є гострий апендицит, що становить 75% екстрених хірургічних втручань. Інші запальні процеси черевної порожнини, потенційно здатні ускладнитися перитонітом (дивертикуліт, холецистит, панкреатит і т.д.), зустрічаються у дітей украй рідко і становлять не більше 0,5% патології. Летальність при перитоніті апендикулярного ґенеза по статистиці різних клінік коливається в значних межах - від 0,7% до 22,9%. Численні мікробіологічні дослідження останніх років переконливо довели, що перитоніт найчастіше являє собою полімікробну аеробно-анаеробну інфекцію. Основне значення при цьому надається мікробній контамінації та порушенню співвідношення аеробів і анаеробів при патологічних станах. Набагато рідше, ніж гострий апендицит, причиною перитоніту можуть бути гострий неспецифічний мезаденіт і гінекологічні захворювання у дівчат - гострий і хронічний вульвовагініт, сальпінгоофоріт.

У генезі ендотоксикозу при перитоніті у дітей велике значення надається парезу кишечнику, як одному із проявів важких функціональних розладів шлунково-кишкового тракту. При порушенні скорочувальної активності кишкової стінки різко порушується пристінкове травлення, у кишковій стінці порушуються процеси усмоктування, що сполучено з надходженням у кровотік продуктів гідролізу білків. У цей час токсини і бактерії здатні проникати через кишкову стінку та надходити в черевну порожнину, за рахунок чого значно збільшується токсичність запального ексудату. Очеревина має виражену здатність до резорбції ексудату, що підсилює інтоксикацію організму.

Всі гострі запальні (хірургічні) захворювання живота супроводжуються як частковими, так і загальними клінічними проявами. До основних загальних симптомів ставляться: постійний біль у животі, диспепсичні (діарея, запор) і дисфагічні (нудота, блювота) симптоми.

Основні симптоми гострого апендициту – постійний біль і резистентність м'язів передньої черевної стінки в правої клубової області. Симптоми апендикулярного перитоніту – Щоткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольського, Ситковського, Воскресенського, Думбадзе, Бартом'є-Міхельсона, Москаленка-Веселого.

Основні симптоми первинного перитоніту – постійний біль і резистентність м'язів передньої черевної стінки в надлобковій області і клубових областях, генітальний дискомфорт, позитивні симптоми "подразнення очеревини".

Основні симптоми гострого неспецифічного мезаденіту – біль, що переміщається (симптом Klein, симптом Ткаченка), зона максимального болю по ходу брижі тонкої кишки (симптом Штернберга або Ochsner-Murray), симптом McFadden (крапка максимальної хворобливості нижче і правіше від пупка на 2-4 см).

Синдром кишкової непрохідності.

Непрохідність кишечнику являє собою синдром, що виникає при різноманітних патологічних процесах, який проявляється порушеннями перистальтики і евакуаційної функції кишечнику, характеризується різним клінічним плином і морфологічними змінами ураженої частини кишечнику. Ще в першій половині позаминулого сторіччя виділили 2 види непрохідності кишечнику - механічну і динамічну. Wahl (1889) розділив механічну кишкову непрохідність у залежності від ступеня порушення кровообігу кишечнику на странгуляційну та обтураційну. Серед безлічі класифікацій, заснованих на принципі Wahl, найбільш зручною для практичного застосування виявилася класифікація Д.П.Чухриєнко (1958), який всі види непрохідності підрозділяє по походженню (природжена та набута), по механізмах виникнення (механічна і динамічна), по наявності чи відсутності розладу кровообігу в кишечнику (обтураційна, странгуляційна і сукупні форми), по клінічному перебігу (повна і часткова, остання поділяється на гостру, підгостру, хронічну і рецидивну). Крім того, у залежності від рівня перешкоди, непрохідність кишечнику підрозділяють на високу і низьку. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини непрохідність кишечнику по частоті займає друге місце, уступаючи лише гострому апендициту, у той же час число летальних кінців при ній більше, ніж при інших гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, разом узятих. Найбільше часто у дітей зустрічається інвагінація кишечнику і спайкова кишкова непрохідність; набагато рідше - непрохідність на ґрунті дивертикулу Меккеля, завороти та вузлоутворення тонкої кишки, защемлені внутрішні грижі. Згідно із сучасними даними, в основі патогенезу гострої механічної непрохідності кишечнику лежать явища шоку. Надходження і скупчення великих кількостей рідини і електролітів у просвіті кишечнику вище рівня непрохідності з одночасним різким гнобленням зворотного усмоктування приводить до розтягання кишкової стінки та посиленої секреції нею рідини. Стаз кишкового вмісту, що розвивається одночасно зі збільшенням секреції і зменшенням реабсорбції, сприяє росту мікроорганізмів і метеоризму. Багаторазова блювота, яка розвивається при непрохідності, приводить до ексикозу та гіпоелектролітемії; зниження змісту натрію викликає гіперпродукцію альдостерону, що в свою чергу приводить до затримки натрію і хлору в організмі і одночасному збільшенню виділення калію із сечею з наступним розвитком гіпокаліемії. У більш пізніх стадіях механічної непрохідності розвиваються більш глибокі порушення водно-електролітного балансу та обміну речовин. Розпад клітинної маси супроводжується звільненням великих кількостей калію і, внаслідок олігурії, виникає гіперкаліемія. Організм хворого втрачає значні кількості як позаклітинного, так і клітинного білка, змінюється його якісний склад. При странгуляційній непрохідності крім утрат білка маються також втрати і вимикання з циркуляції еритроцитів. Дедерер Ю.М. (1971) і Welch (1958) установили, що при великих странгуляціях такі втрати можуть перевищувати 50% загальної кількості еритроцитів. Виникаюча в результаті втрат рідини гіповолемія і прогресуюча гіпоксія тканин приводять до переключення обміну речовин на анаеробний гліколіз, що веде до метаболічного ацидозу. Гіпоксія та ішемія кишечнику, зростання протеолітичної активності сироватки крові приводять до утворення і влучення в струм крові могутніх вазоактивних поліпептидів, лізосомальних ферментів, що викликає падіння артеріального тиску, зменшення хвилинного об’єму серця, зниження коронарної перфузії.

Основні клінічні симптоми кишкової непрохідності – гострий переймоподібний (періодичний) біль у животі, диспепсичні (різні варіанти порушення відходження випорожнення і газів, аж до повної відсутності їх) і дисфагічні (нудота, блювота, відрижка, гикавка) симптоми. Симптоми Валя, Склярова, Вільмса, Ківуля, Лотейзен, обухівської лікарні.

Інвагінацією називають впровадження якого-небудь відрізка кишки в просвіт сусідньої ділянки кишечнику. Інвагінація є найчастішою формою непрохідності у дітей. Основні симптоми кишкової інвагінації – періодичне занепокоєння дитини, пальпація рухливого хворобливого пухлиноподібного утворення, симптоми Данса, Аляпі, Руша, Крувейл'є.

Спайкова кишкова непрохідність обумовлена виникненням у черевній порожнині спайок, які є закономірним наслідком будь-яких операцій, рідше - травм органів живота. Дуже рідко спайки виникають пренатально, у результаті внутрішньоутробного перитоніту або незавершеного редуктогенеза персистуючих ембріональних судин. Розрізняють гостру, підгостру, хронічну і рецидивну спайкову кишкову непрохідність.Залежно від часу, що пройшов після оперативного втручання, розрізняють ранню (просту й відстрочену) і пізню спайкову непрохідність. Клінічні симптоми спайкової непрохідності повною мірою відповідають загальним симптомам, характерним для синдрому кишкової непрохідності. При наявності таких основним діагностичним прецедентом є наявність післяопераційного рубця на передній черевній стінці та анамнестичні дані.

Основні симптоми перивісцеріту (хронічної спайкової кишкової непрохідності) – Розенгейма (поява болю в животі при відтягуванні лівої реберної дуги донизу), Карно (посилення болю в животі при різкому розгинанні тулуба), Леотта (посилення болю в животі при відтягуванні та зсуві шкірної складки живота), Бондаренко (виникнення болю при зсуві органа, що пальпується, перпендикулярно його осі).

Травма живота.

Особливе місце серед гострої патології живота становить травма. Абдомінальна травма частіше зустрічається у віці від 5 до 13 років, причому в більшості випадків страждають хлопчики. Виділяють наступні види дитячого травматизму: побутовий (55,7%), транспортний (33,3%), спортивний (7,8%), інший (3,2%). Особливу складність представляють сукупні ушкодження, коли на тлі шоку та домінування травми опорно-рухового апарата або центральної нервової системи симптоми абдомінального ушкодження виражені слабко. При цьому важливий не властиво топічний діагноз, а рання констатація кровотечі в черевну порожнину (позаочеревно) або перфоративного перитоніту.

Найбільше часто у дітей спостерігаються ушкодження селезінки. Їх підрозділяють по клінічному перебігу на одномоментні та двомоментні, а патологоанатомічно - на удар селезінки (без підкапсульної гематоми та з утворенням останньої), поверхневі надриви капсули, одиничні і множинні розриви капсули та паренхіми, розтрощення селезінки та відрив від судинної ніжки. У дітей із травматичним розривом селезінки можна визначити позитивний симптом Вейнерта - при проведенні бімануальної пальпації живота, причому перші пальці кистей повинні розташовуватися в підребер'ях, відзначається посилення болю в лівому підребер'ї. Клінічно вага стану хворого з розривом селезінки визначається виразністю внутрішньочеревної кровотечі.

Рідше у дітей відзначаються ушкодження печінки - частота їх становить 5,0-24,4% всіх закритих травм живота. Іноді досить мінімального травматичного впливу, щоб відбувся розрив печінки при родопомочі або т.зв. "спонтанний" розрив (гемангіома, рак печінки, ехінококоз і т.д.). Найбільш прийнятною для практики виявилася класифікація Г.А.Баірова із співавт. (1976), що закриті ушкодження печінки розділив на підкапсульні гематоми, розриви печінки з ушкодженням капсули і центральні розриви органа. Вага стану дитини з ушкодженням печінки визначається властиво характером деструкції, виразністю внутрішньочеревної кровотечі та біліарного перитоніту.

У пацієнтів з геморагічним перитонітом визначаються симптоми Куленкампфа та Розанова. Симптом Куленкампфа – при пальпації живота в момент відібрання руки відбувається посилення хворобливості, при цьому резистентність передньої черевної стінки відсутня. Симптом Розанова (Ваньки-устаньки) – при переміщенні хворого з гемоперитонітом у горизонтальне положення він прагне прийняти сидяче положення у зв'язку з посиленням болю в животі.

Ізольовані ушкодження підшлункової залози зустрічаються досить рідко, досягаючи 15% від всіх видів травми живота. Важкі панкреатити та травматичні (псевдо-) кісти - частий результат травми цього органа. Закриті ушкодження порожнистих органів шлунково-кишкового тракту становлять 9,0-19,8%. За даними О.Г.Пугачова та Е.І.Фінкельсона (1981), розриви шлунка, дванадцятипалої, тонкої і товстої кишки у дітей найчастіше відбуваються в результаті роздавлювання або гідродинамічного впливу вмісту порожнього органа на його стінку. За даними різних авторів, частота ушкодження шлунка становить 1,3%, тонкої кишки - 15,3-20,8%, дванадцятипалої кишки - 1,3-1,6%, товстої кишки - близько 4,5%. Летальність при закритих ушкодженнях шлунково-кишкового тракту висока, при травмі тонкої кишки і шлунка - до 11,6%, дванадцятипалої кишки - до 54%, товстої кишки - до 40%.

Достатньо частим видом травми, що зустрічається у дітей, є ушкодження органів заочеревинного простору. Так, травма нирок становить 14,8% серед усіх закритих і 2,2% - серед відкритих ушкоджень живота. Дуже часто закриту травму живота супроводжують заочеревинні гематоми. Як правило, при цьому розриваються венозні судини нирок, діафрагми, попереку, сечоміхурового і прямокишкового сплетень. Великі заочеревинні крововиливи утворюються при переломах кісток таза, хребта, ушкодженнях нирок і надниркових заліз. Сечовий міхур ушкоджується рідко через анатомічне розташування в порожнині малого таза - до 12,4%, при цьому набагато частіше зустрічаються заочеревинні розриви його стінки. Летальність при ушкодженнях органів заочеревинного простору залежить від дуже багатьох факторів, коливаючись від 3% до 34%.