Особливості перебігу, діагностики і лікування гострого апендициту у дітей. Перитоніт

Мета лекції: уміти діагностувати гострий апедицит і перитоніти у дітей.

План лекції:

1. Вступ.

2. Клінічні прояви, діагностика і лікування гострого апендициту у дітей.

3. Загальні поняття про перитоніт. Класифікація. Особливості клінічного перебігу перитоніту у дітей.

 

Гострий гнійний перитоніт - одне з найтяжких ускладнень різноманітних захворювань і ушкоджень органів черевної порожнини та заочеревинного простору у дітей. Незважаючи на те, що в цей час досягнутий значний прогрес у загальнохірургічному та медикаментозному посібнику, методах знеболювання та екстракорпоральної детоксикації, проблема лікування перитоніту і його ускладнень залишається досить актуальною. Важливість вивчення цієї проблеми незаперечна, оскільки відзначається тенденція до збільшення питомої ваги запальних процесів, що зв'язано зі зниженням ефективності антибактеріальних препаратів у результаті підвищення до них резистентності сучасної мікрофлори. Найбільш частою причиною розвитку гострого гнійного перитоніту у дітей є гострий апендицит, який приводить до 75% екстрених хірургічних втручань. Інші запальні процеси черевної порожнини, потенційно здатні ускладнитися перитонітом (дивертикуліт, холецистит, панкреатит і т.д.), зустрічаються у дітей украй рідко та становлять не більше 0,5% ургентної хірургічної патології. Перфоративний апендицит у дітей до 5 років зустрічається в 50%, а у дітей до 3 років - у 85% спостережень. Взагалі, частота розвитку апендикулярного перитоніту, за даними різних авторів, досягає від 7,5% до 52,8%. Велика кількість післяопераційних ускладнень при перитоніті завжди викликала занепокоєння хірургів. Найбільш частими з них є рання спайкова кишкова непрохідність і прогресуючий перитоніт. Частота прогресуючого перитоніту може досягати 23%. Статистика різних клінік указує, що інфільтрати та абсцеси черевної порожнини виникають в 1,82%-19%, а кишкові нориці - в 0,12%-0,84% випадків. Летальність при перитоніті апендикулярного ґенеза по статистиці різних клінік коливається в значних межах - від 0,7% до 22,9%.

Клінічні прояви, діагностика і лікування гострого апендициту у дітей

Етіологія та патогенез.

Гострий апендицит являє собою неспецифічний запальний процес у червоподібному відростку. У його розвитку звичайно бере участь полімікробна флора, властива вмісту здорового кишечнику. Інфекція впроваджується в стінку червоподібного відростка переважно ентерогенним шляхом, тобто з його просвіту, рідше попадає гематогенним або лімфогенним шляхом. Для виникнення запального процесу в стінці червоподібного відростка необхідний вплив ряду сприятливих факторів. До них відносять характер харчування, застій вмісту, зміна реактивності організму. Помітну роль у виникненні гострого апендициту грають умови харчування: рясна їжа зі значним вмістом м'ясної та жирної їжі звичайно приводить до запорів і атонії кишечнику та збільшенню захворюваності гострим апендицитом. Це підтверджується також відомим фактом зниження числа захворілих гострим апендицитом під час соціальних нещасть, наприклад - у роки війни. Іншими сприятливими факторами є перекрути, вигини червоподібного відростка, влучення в просвіт відростка калових каменів, сторонніх тіл. Певну роль у виникненні гострого апендициту грає також зміна реактивності організму. Нерідко гострий апендицит виникає після перенесених захворювань: найчастіше ангіни, дитячих інфекційних захворювань, респіраторних і ентеровірусних інфекцій.

Для пояснення механізмів розвитку запального процесу в червоподібному відростку припущений ряд теорій, з яких основними є інфекційна, механічна (теорія "застою") і нейросудинна. Згідно нейросудинної теорії спочатку виникають рефлекторні порушення кровообігу (спазм, ішемія), які приводять до трофічних розладів у стінці червоподібного відростка, аж до некрозу окремих ділянок. Є значна кількість наукових праць, у яких провідна роль приділяється алергійному факторові. Свідченням цього є наявність кристалів Шарко-Лейдена та значна кількість слизу в просвіті запаленого червоподібного відростка. У дітей, у порівнянні з дорослими, гострий апендицит має ряд відмітних рис, які можуть бути пояснені анатомо-фізіологічними особливостями зростаючого організму. Найбільш характерними рисами гострого апендициту в дітей є наступні:

1) У грудних дітей апендицит спостерігається надзвичайно рідко, частота захворюваності наростає з віком. Рідкість захворювання апендицитом грудних дітей пояснюють характером харчування (переважно рідка молочна їжа) і малим числом фолікулів слизуватої оболонки червоподібного відростка, що створює несприятливе тло для розвитку інфекції. З віком число фолікулів збільшується, і паралельно збільшується захворюваність апендицитом.

2) У дітей запальні зміни в червоподібному відростку розвиваються значно швидше, ніж у дорослих, і чим молодше дитина, тим яскравіше виражена ця особливість. Швидкість розвитку запального процесу в апендиксі в дитини пояснюють віковими особливостями будови нервової системи. Установлено, що в будь-якому дитячому віці, особливо в ранньому, відзначається недостатня зрілість інтрамурального нервового апарата. У гангліях червоподібного відростка є велика кількість малих кліток типу нейробластів. Це відбивається на розвитку патологічного процесу, тому що в тканинах, де нервова система носить ембріональний характер, патологічний процес протікає незвичайно.

Класифікація.

Однією з найпоширеніших і зручною з практичної точки зору є класифікація, що запропонована В.І.Колесовим (1972). Відповідно до цієї класифікації виділяють наступні форми гострий апендициту:

1. Слабко виражений апендицит (так називана апендикулярна коліка – colica appendicularis). У цей час багато хірургів критикують цю класифікаційну одиницю.

2. Простий або катаральний, поверхневий апендицит (appendicitis simplex).

3. Деструктивний апендицит (appendicitis destructives): а) флегмонозний; б) гангренозний; в) проривний (перфоративний).

4. Ускладнений апендицит (appendicitis complicata): а) апендикулярний інфільтрат (добре відмежований, прогресуючий); б) апендикулярний абсцес; в) апендикулярний перитоніт; г) інші ускладнення гострого апендициту (оментит, пілефлебіт, сепсис і ін.).