Особливості клінічної картини і діагностики гострого апендициту у дітей перших трьох років життя.

Розпізнавання гострого апендициту у дітей до 3 років представляє більші труднощі через заплутаний анамнез, особливості клінічної картини та складності обстеження маленької дитини. Немаловажну роль грає та обставина, що гострий апендицит у самих маленьких дітей - захворювання рідке (воно зустрічається в 7-10 разів рідше, ніж у старших дітей). У результаті, практичні лікарі мало знайомі з його проявами й у першу чергу при поверненні хворого думають про інтеркурентне захворювання. Внаслідок вікових особливостей початок захворювання у маленьких дітей батьками часто проглядається. Первісні болі дитина не може точно пояснити і локалізувати, а легке нездужання при цьому розцінюється іноді батьками як каприз. Маленькі діти взагалі більш терпимо ставляться до стану дискомфорту. І лише коли біль підсилюються, дитина проявляє занепокоєння, плаче. Таким чином, проходить певний відрізок часу, перш ніж батьки помітять, що дитина хвора та щадить живіт. У зв'язку із цим створюється враження, що захворювання виникає раптово, бурхливо. На розвиток запального процесу в червоподібному відростку організм маленької дитини відповідає своєрідною реакцією: спочатку загальні явища переважають над місцевими і займають провідне місце в картині хвороби. У дітей молодшої вікової групи, на відміну від дітей старшого віку, захворювання частіше супроводжується багаторазовою блювотою, високою температурою, рідким випорожненням. Однак зазначені явища не завжди виражені стереотипно, і ступінь їхнього прояву залежить від особливостей індивідуальної резистентності. Звичайно блювота з'являється через 12-16 годин від початку захворювання. Часто фіксується фебрильна температура. Діарея виникає не менш чим в 25% випадків. У зв'язку з тим, що нестійке випорожнення, висока температура і блювота у дітей до 3 років - явища звичайні при будь-якому захворюванні, дана обставина вводить лікарів в оману та є приводом для діагностичної помилки. Клінічна картина гострого апендициту у дітей молодшого віку нерідко затушовується тим, що локалізація болю спочатку може бути невизначеною. Звичайно маленькі діти вказують на область пупка. Найчастіше біль досить інтенсивна. Так само як і старші, молодші діти часто вибирають положення на правому боці з наведеними до тулуба ногами. Вибравши це положення, дитина лежить спокійно і не скаржиться. При уважному спостереженні вдається відзначити страждальницьке, насторожене вираження обличчя. Локальна хворобливість у правої клубової ділянці визначається у 2/3 хворих, в інших хворобливість розлита по всьому животі. Однак велике значення має вміння обстежити живіт з метою виявлення локальної хворобливості і характеру болю. У деяких випадках доцільно починати пальпацію, коли дитина перебуває на руках у матері. Тоді вона не настільки неспокійна і більше довірлива. При обстеженні живота не кожен пацієнт може точно вказати на зростання інтенсивності болю, тому важливо стежити за вираженням обличчя дитини та характером плачу. Коли рука лікаря, м'яко пальпуючи живіт, переходить із лівої половини на праву клубову ділянку, при наявності гострого апендициту на обличчі дитини з'являється гримаса болю, а плач голоснішає. У дітей, які тяжко контактують і пручаються огляду, симптом м'язового захисту краще визначати під час сну. Для цього треба дати дитині заспокоїтися на руках у матері, заснути. М'язова напруга і хворобливість при обмацуванні живота в сплячої дитини зберігаються. При відсутності гострого апендициту можна вільно пальпувати живіт у всіх відділах, він залишається м'яким, безболісним, але при наявності апендициту праворуч відзначається м'язовий захист і дитина просипається від болю. При розпізнаванні гострого апендициту в самих маленьких дітей симптоми Щоткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенського і т.п. найчастіше виявляються неінформативними.

У діагностиці гострого апендициту вирішальне значення має правильний аналіз виявлених симптомів. Вважається, що арифметичний підрахунок симптомів "за" й "проти" при постановці діагнозу є помилкою. Подібна суб'єктивізація діагностики гострого апендициту приводить, з одного боку, до значної кількості "запущених випадків", а з іншого боку - не менш часто хворі переносять експлоративну апендектомію, коли причиною болю в животі служить інше захворювання. Все це особливо ставиться до дітей молодшої вікової групи, оскільки вони, у силу ювенільного психоемоційного фону, вкрай негативно реагують на огляд, пальпацію і т.д. На сьогоднішній день більшість дослідників основним діагностичним критерієм вважає наявність хворобливості і пасивної напруги м'язів живота в правої клубової ділянці. Однак ступінь опору м'язів буває неоднакової: від невеликої (маловловної) резистентності до різкої ригідності (дошкоподібний живіт). Украй важко визначити цей симптом у ослаблених дітей і хворих з неврологічними захворюваннями. Крім того, діти, боячись обстеження, свідомо напружують живіт, що приводить до активної напруги черевного преса. Провести диференціальну діагностику між пасивним і активним дефансом допомагає симптом Москаленка-Веселого. Сутність цього способу діагностики гострого апендициту у дітей полягає в наступному. Пальпацію живота роблять у положенні хворого на спині. Поступово роблять максимальне "занурення" пальців, що розташовуються в правої клубової ділянці, і на якийсь час (5-10 секунд) залишають кисть у такому положенні. Для цього дітей старшого віку просять зробити глибокий видих і розслабитися, а у дітей молодшого віку (до 3-5 років), з негативною реакцією на огляд, поступове просування кисті вглиб роблять у момент апное при крику або ж у проміжку між дихальними рухами. При відсутності пульсації правої загальної клубової артерії підтверджують діагноз гострого апендициту, а при визначенні пульсації діагноз "гострий апендицит" вважають непідтвердженим.

У ряді випадків спостерігається така картина: через кілька годин або на інший день від початку приступу біль в животі у дитини стихає, температура падає до нормальних або субфебрильних цифр, і наступає період мнимого благополуччя. Однак через 1-2 дня з моменту захворювання підсилюються болі, підвищується температура, з'являються ознаки подразнення очеревини. Важливою об'єктивною ознакою тяжкості захворювання в таких випадках виявляється симптом розбіжності пульсу і температури.

У дітей молодшої вікової групи запальний процес при гострому апендициті вкрай рідко приймає відмежований характер. Тому в них захворювання частіше ускладнюється розлитим перитонітом з усіма наслідками, що випливають звідси. У новонароджених і грудних дітей гострий апендицит є винятково рідким захворюванням і виявляється найчастіше випадково на операції, початої із приводу "іншого захворювання" (перитоніту, наприклад), або на секції. Починається захворювання із занепокоєння дитини, відмови від грудей. Температура підвищується до 38°-39°С, виникає блювота, що згодом прогресує. У дитини загострюються риси обличчя, з'являється страждальницьке вираження очей, прогресують ендотоксикоз і зневоднювання. Живіт роздутий; напруга черевних м'язів виражена рівномірно у всіх відділах. Локальну хворобливість при пальпації визначити не вдається. Через 1-2 дня з'являється набряклість черевної стінки, шкіра лисніє. Набряклість найбільше виражена в нижніх відділах, поширюється на статеві органи. На черевній стінці чітко видний венозний малюнок. Симптоми подразнення очеревини і розбіжність кривих пульсу та температури в постановці діагнозу значення не мають.

Лікування.

Діти з гострим апендицитом підлягають оперативному (хірургічному лікуванню). Оперативне лікування повинне виконуватися протягом 1-2 годин з моменту встановлення діагнозу. У випадку ускладненого перебігу захворювання, коли необхідне проведення передопераційної підготовки, припустима пролонгація оперативного лікування до 4 годин. У дітей виконують апендектомію лігатурним або заглибним способом. Сучасний підхід до лікування гострого апендициту в дитячому віці передбачає використання лапароскопічних методик.