Загальні поняття про синдром кишкової непрохідності

Непрохідність кишечнику являє собою синдром, що виникає при різноманітних патологічних процесах, що виявляється порушеннями перистальтики і евакуаторної функції кишечнику, що характеризується різним клінічним плином і морфологічними змінами ураженої частини кишечнику. Більш просте й у той же час ємне визначення говорить, що кишкова непрохідність являє собою порушення міграції харчової грудки по шлунково-кишковому тракті. Градації харчової грудки - здрібнена їжа (ротова порожнина, стравохід), первинно ферментована харчова грудка (шлунок), удруге ферментована харчова грудка (12-пала кишка), хімус (порожня і здухвинна кишка); несформований, сформований (товста кишка) і сформований кал (пряма кишка).

Ще в першій половині минулого сторіччя виділили 2 види непрохідності кишечнику - механічну і динамічну. Wahl (1889) розділив механічну кишкову непрохідність у залежності від ступеня порушення кровообігу кишечнику на странгуляційну й обтураційну. Серед безлічі класифікацій, заснованих на принципі Wahl, найбільш зручною для практичного застосування виявилася класифікація Д.П.Чухрієнко (1958), що усі види непрохідності підрозділяє по походженню (уроджена і придбана), по механізмах виникнення (механічна і динамічна), по наявності або відсутності розладу кровообігу в кишечнику (обтураційна, странгуляційна і сполучені форми), по клінічному плину (повна і часткова, остання поділяється на гостру, підгостру, хронічну і рецидивну форму). Крім того, у залежності від рівня перешкоди, непрохідність кишечнику підрозділяють на високу і низьку.

Динамічна кишкова непрохідність по класифікації Альтшуля А.С. підрозділяється на спастичну і паралітичну. Цей розподіл заснований на характері функціональних порушень моторної функції кишкової мускулатури. Ще піввіку назад вважалося, що спастична і паралітична кишкова непрохідність являють собою принципово різні патофізиологічні ексцеси. В даний час затвердилася думка, що це - різні фази одного патологічного процесу.

Етіологія і патогенез. Згідно із сучасними даними, в основі патогенезу гострої механічної непрохідності кишечнику лежать явища шоку. Надходження і скупчення великих кількостей рідини й електролітів у просвіті кишечнику вище рівня непрохідності з одночасним різким гнобленням зворотного усмоктування приводить до розтягання кишкової стінки і посиленої секреції нею рідини. Що розвивається одночасно зі збільшенням секреції і зменшенням реабсорбції стаз кишкового вмісту сприяє росту мікроорганізмів і метеоризмові. Багаторазова блювота, що розвивається при непрохідності, приводить до ексикозу, гіпоелектролітеміі; зниження змісту натрію викликає гіперпродукцію альдостерону, що приводить до затримки натрію і хлору в організмі й одночасному збільшенні виділення калію із сечею з наступним розвитком гіпокаліеміі. У більш пізніх стадіях механічної непрохідності розвиваються більш глибокі порушення водно-електролітного балансу й обміну речовин. Розпад клітинної маси супроводжується звільненням великих кількостей калію і внаслідок олігурії виникає гіперкаліемія. Організм хворого втрачає значні кількості як позаклітинного, так і клітинного білка, змінюється його якісний склад. При странгуляційній непрохідності крім утрат білка маються також втрати і вимикання з циркуляції еритроцитів. Дедерер Ю.М. (1971) і Welch (1958) установили, що при великих странгуляціях такі втрати можуть перевищувати 50% загальної кількості еритроцитів. Виникаюча в результаті втрат рідини гіповолемія і прогресуюча гіпоксія тканин приводять до переключення обміну речовин на анаеробний гліколіз, що веде до метаболічного ацидозу. Гіпоксія й ішемія кишечнику, зростання протеолітичної активності сироватки крові приведуть до утворення і влучення в струм крові могутніх вазоактивних поліпептидів, лізосомальних ферментів, що викликають падіння артеріального тиску, зменшення хвилинного обсягу серця, зниження коронарної перфузії.

Загальна симптоматологія. Клінічна картина гострої механічної кишкової непрохідності залежить від цілого ряду причин: рівня непрохідності, виду і ступеня непрохідності, термінів захворювання, а також від причин, що викликали її. Основні симптоми кишкової непрохідності - гострий переймистий (періодичний) біль у животі, диспепсичні і дисфагічні симптоми. Симптоми:

- Валя – привідна кишкова петля здувається, у результаті чого над місцем перешкоди виникає обмежений фіксований метеоризм із високим тимпанітом над ним. Пальпаторно визначається роздута петля кишки.

- Склярова - шум плескоту при кишковій непрохідності.

- Кивуля - високий тимпаніт з металевим відтінком над роздутою петлею.

- Обухівської лікарні – балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки, зниження тонусу зовнішнього сфінктера прямої кишки.

При огляді дитини з високою кишковою непрохідністю відзначається "човнуватий" живіт - здуття в епігастрії та запалий у нижчележачих відділах. При низькій кишковій непрохідності живіт роздутий у всіх відділах. Одним із проявів непрохідності є асиметрія живота за рахунок збільшення в розмірах петлі, що приводить. Нерідко відзначається видима перистальтика. При пальцевому ректальному дослідженні визначається тонус зовнішнього сфінктера прямої кишки, розміри ампули прямої кишки, наявність у ній вмісту і його характер (або його відсутність). До допоміжних методів дослідження в діагностиці непрохідності кишечнику в дітей відносяться: рентгенографія, комп'ютерна томографія, УЗД, лапароскопія.

Спайкова хвороба, спайкова кишкова непрохідність. Спайковий процес супроводжує будь-яке запалення або травму черевної порожнини. Усяка лапаротомія, навіть проведена в асептичних умовах, може бути моментом, що приводе до спайкоутворення через неминуче ушкодження серозної оболонки тампонами, хірургічними інструментами і т.д. У післяопераційному періоді в більшості дітей спайковий процес перебігає у фізіологічних рамках і не викликає ускладнень. Однак у деяких випадках (особливо при стійких парезах кишечнику) множинні спайки склеюють кишкові петлі, порушуючи пасаж вмісту і створюючи умови для виникнення непрохідності, що має характер обтураційної. Подібне ускладнення післяопераційного періоду спостерігається і при запаюванні кишкових петель у запальний інфільтрат черевної порожнини, що утвориться. Шнуроподібні спайки звичайно не виявляють себе, але в частини дітей, через місяці або роки після перенесеної операції можуть служити причиною странгуляційної кишкової непрохідності.

Таким чином, гостру спайкову кишкову непрохідність варто розділяти на дві основні групи, що мають визначені розходження в клінічних проявах, хірургічній тактиці і способах оперативного лікування: рання спайкова непрохідність - обтураційна, що розвивається в перші чотири тижні після операції (перегини кишкових петель і стиснення множинними спайками); пізня спайкова непрохідність - странгуляційна, - виникаюча через місяці і роки після хірургічного втручання.

Рання спайкова кишкова непрохідність. Виникнення ранньої спайкової непрохідності може відбутися на різних етапах післяопераційного періоду. Мається визначена залежність між термінами розвитку ускладнення, його характером і плином основного захворювання. Відзначено, що перші чотири дні після хірургічного втручання з приводу розлитого гнійного перитоніту спайкова непрохідність звичайно виникає на тлі важкого парезу кишечнику, і в таких випадках розвивається рання спайково-паретична форма непрохідності. Однак найбільш часте ускладнення спостерігається до кінця першого тижня і до 12-13 дня після операційного періоду. У таких випадках порушення прохідності залежить тільки від перегинів і стиску кишкових петель площинними спайками. У цей період може розвитися спайкова непрохідність, викликана запальним інфільтратом. У частини дітей гостре порушення прохідності кишечнику розвивається на 3-4 тижні. У таких випадках спостерігається відстрочена форма ранньої спайкової непрохідності, при якій поряд з обтурацією можуть розвитися явища странгуляції через виникаючих до цього часу в черевній порожнині шнуроподібних спайок.

Клінічна картина. У дітей з важким парезом кишечнику і перитонітом у перші дні післяопераційного періоду розвивається рання спайково-паретична форма непрохідності. У зв'язку з важким загальним станом хворого і виражених явищ основного захворювання симптоматологія непрохідності спочатку буває недостатньо чітко виражена і розвивається поступово. Дитина скаржиться на періодичне підсилення постійного болю в животі, що мало відрізняються від тих, що мали місце в зв’язку з парезом кишечнику. Поступово біль стає переймоподібним, блювота - більш частою і рясною. По шлунковому зонду кількість відокремлюваного збільшується. Типове для порізу рівномірне здуття живота трохи змінює свій характер - з'являється асиметрія за рахунок переповнення газом окремих петель кишечнику. Часом через черевну стінку простежується млява перистальтика. Аускультативно періодично визначаються слабкі кишкові шуми. Пальпація живота хвороблива через наявних перитонеальних явищ. Самостійного випорожнення немає, після сифонної клізми можна одержати незначну кількість калових мас, слизу і газу. Рентгенологічне дослідження допомагає підтвердити діагноз непрохідності. На оглядових знімках черевної порожнини бачимо множинні горизонтальні рівні і газові міхури у розтянутих кишкових петлях.

У тих випадках коли явище спайкової непрохідності виникли на тлі інтенсивної антипаретичної терапії діагностика значно полегшується. У дитини після втручання спостерігається поступове поліпшення загального стану й у цей період з'являється переймоподібний біль в животі, блювота, асиметричне здуття живота, видима перистальтика кишечнику. Перестають відходити гази. Чітко вислуховуються дзвінкі кишкові шуми. Однак період більш яскравих симптомів механічної непрохідності буває порівняно коротким і настає прогресування парезу кишечнику. Характерним для простої форми ранньої спайкової непрохідності є наростання клінічних симптомів. Через кілька годин загальний стан помітно погіршується, блювота стає частої, дитина різко турбується через приступи болю в животі. З'являються ознаки зневоднювання. Язик стає сухим з білим нальотом. Пульс частий. Дані аналізу крові і сечі без особливостей. Оглядові рентгенологічні знімки черевної порожнини виявляють нерівномірні по величині горизонтальні рівні без характерної локалізації.

Рання відстрочена спайкова непрохідність, що виникає на 3-4 тижні післяопераційного періоду, звичайно ускладнює важкі тривалоперебігаючи перитоніти. Клінічні симптоми в таких випадках частіше бувають характерними для простої ранньої спайкової непрохідності - розвиваються поступово, періодично підсилюючи. Однак, непрохідність може виникнути у дитини, що добре перенесла операцію або виписаної додому після проведеного хірургічного втручання з приводу гострого апендициту, травми черевної порожнини та ін.. При цьому непрохідність звичайно перебігає з бурхливою клінічною картиною і може бути обумовлена странгуляцією шнуроподібними спайками.

Пізня спайкова кишкова непрохідність звичайно розвивається через кілька місяців або років після перенесеної лапаротомії серед повного здоров'я дитини. Рідше непрохідності передує періодичні болючі приступи в животі або інші явища дискомфорту, зв'язані зі спайковою хворобою.

Клінічна картина. У дитини раптово з'являється сильний переймоподібний біль у животі. Незабаром приєднується блювота. Приступи стають різкими і частими. Маленькі діти періодично кричать, турбуються, приймають змушене положення. Випорожнення немає, гази не відходять. Живіт асиметричний за рахунок роздутої кишкової петлі. Чітко виявляється перистальтика, що підсилюється при погладжувані черевної стінки. Спочатку живіт безболісний при пальпації. Перкуторно визначається тимпаніт, що переміщається. При пальцевому ректальному дослідженні відзначається зниження тонусу зовнішнього сфінктера прямої кишки і порожня ампула прямої кишки. Загальний стан дітей швидко погіршується за рахунок зневоднювання, інтоксикації і парезу кишечнику, що приєднується. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини бачимо горизонтальні рівні і малу кількість газів у нижніх відділах.

Динамічна непрохідність кишечнику. Динамічну кишкову непрохідність можна розглядати як самостійну нозологічну одиницю в тих випадках, коли вона займає ведуче місце в клінічній картині захворювання і коли виникає необхідність виключити механічну непрохідність, що вимагає невідкладного оперативного втручання. Серед усіх видів непрохідності кишечнику у дітей динамічна непрохідність складає 8-10%. Прийнято розрізняти спастичну і паралітичну форму динамічної непрохідності кишечнику. Клінічна картина характеризується виникненням короткочасних приступів сильних болів у животі без визначеної локалізації. У переважній більшості випадків загальний стан дитини залишається задовільним. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Іноді виникає однократна блювота. Гази звичайно відходять, випорожнення відсутні, але може бути нормальні. Живіт не роздутий, симетричний, при пальпації м'який у всіх відділах; у ряді випадків удається пропальпувати спазмовану кишку. Аускультативно чітко виявляються перистальтичні шуми. Змін гемодинаміки немає. Аналізи крові і сечі без патології. Рентгенологічне дослідження черевної порожнини має тільки диференційно-діагностичне значення. Диференціальний діагноз проводять з механічною непрохідністю і нирковою колькою.

Паралітична непрохідність кишечнику. Найбільше значення в хірургії невідкладних станів у дітей має паралітична непрохідність кишечнику, що є найчастішим і серйозним ускладненням післяопераційного періоду. При наявності перитоніту, навіть після ліквідації джерела його походження, парез кишечнику в більшості випадків здобуває ведуче значення в складному ланцюзі системних і локальних розладів. За даними ряду авторів саме наявність парезу в 52,5% випадків служило основним показанням до релапаротомії.

Клінічна картина. І стадія. Виникає безпосередньо слідом за оперативним утручанням. У цій стадії парезу відсутні органічні зміни в інтрамуральних сполученнях; мікроциркуляторні зміни в кишковій стінці носять минущий характер. Загальний стан хворих, показники гемодинаміки і зовнішнього подиху, зрушення водно-електролітного балансу обумовлені травматичністю і тривалістю оперативного втручання і при заповненої крововтрати не носять загрозливого характеру. Живіт помірковано, рівномірно роздутий, при аускультації його чітко вислухуються на всьому протязі нерівномірні по силі перистальтичні шуми; блювота часта (світлим умістом шлунка) або рідка (з невеликою домішкою дуоденального вмісту). Можливо, що цієї стадії паралітичної непрохідності передує спастична стадія, однак клінічно в після операційних хворих її не удається виявити.

ІІ стадія. При ній, поряд з функціональними, мають місце й органічні зміни в периферичних нервових структурах, обумовлені більш вираженими порушеннями мікроциркуляції. Загальний стан хворих важкий. Діти неспокійні, відзначається задишка, тахікардія. Артеріальний тиск із тенденцією до підвищення. При дослідженні водно-електролітного балансу виявляються: гіпонатріемія, гіпохлоремія, у ряді випадків гіпокалиемія. ОЦК знижується до 25% у порівнянні з вихідними даними, головним чином за рахунок обсягу плазми. Живіт значно роздутий, при аускультації його зрідка вдається прослухати одиничні мляві перистальтичні шуми. Часто повторюється блювота дуоденальним вмістом.

ІІІ стадія. У цій стадії парезу переважають морфологічні зміни в нервовому апараті кишкової стінки й абдомінальних вегетативних нервових сплетеннях. Загальний стан хворих дуже важкий. Діти різко порушені, частіше загальмовані. Відзначається різка тахікардія, тахіпное, зниження систолічного артеріального тиску, олігурія аж до анурії. Живіт різко, рівномірно роздутий, іноді підіймається над реберними дугами. При аускультації його на всьому протязі вислухати перистальтику не вдається - "німий живіт". При перкусії найчастіше визначається притуплення в пологих місцях. Останнє в більшому ступені обумовлено скупченням рідини в просвіті розтягнутих петель ("важка кишка"), ніж її наявністю у вільній черевній порожнині. Для цієї стадії парезу характерна блювота з домішкою застійного "кишкового" вмісту.

ІІ й ІІІ стадія парезу кишечнику найчастіше є проявом перитоніту, що продовжує свій розвиток, незважаючи на оперативне усунення джерела його виникнення. Тому лікування парезу кишечнику пізніх стадій практично ідентично лікуванню перитоніту.