Топографічна та патологічна анатомі.я.

Анатомічна локалізація червоподібного відростка, що грає роль у клінічних проявах, може бути різною. Розрізняють типові й атипові розташування червоподібного відростка. Найчастіше зустрічаються типові положення відростка: медіальне, латеральне, висхідне, спадне та засліпокишкове (ретроцекальне). Найбільше часто відросток розташовується донизу від сліпої кишки. Довжина червоподібного відростка в дітей різних віків найчастіше становить 5-10 см. До атипових положень апендикса ставляться лівостороннє, ретроперитонеальне, інтрацекальне, інтрамезентеріальне, інвагінаційне.

Мікроскопічні зміни в червоподібному відростку можуть бути різними й у багатьох випадках не залежать від часу, що пройшов від початку захворювання. Простий або катаральний апендицит характеризується помірним розширенням судин, іноді - гіперемією серозної оболонки. Слизувата оболонка гіперемована, із множинними крововиливами. Мікроскопічно відзначається лейкоцитарна інфільтрація стінки червоподібного відростка. На слизуватій оболонці іноді виявляється дефект, прикритий фібрином і лейкоцитами (первинний дефект Ашофа). При флегмонозному апендициті поверхня серозної оболонки покрита фібринозним нальотом, відросток значно напружений, стовщений та набряклий. Стінки його різко інфільтровані лейкоцитами. У просвіті апендикса втримується гній, що іноді тільки покриває слизувату оболонку, в інших випадках заповнює весь просвіт органа. Гангренозний апендицит характеризується омертвінням усього червоподібного відростка або слизуватої оболонки. При гангрені відростка стінка його робиться в'ялою, зеленувато-чорного кольору із гнійними накладеннями. У просвіті відростка втримується гній зі смердючим запахом. Мікроскопічно визначається картина важкого гнійного запалення з некрозом стінки органа. При перфоративному апендициті у відростку є отвір різного діаметра. У просвіті відростка втримується гній, калові камені. Слизувата оболонка відростка частково некротизована. Мікроскопічно визначають запальну інфільтрацію всіх шарів стінки відростка.

Загальна симптоматологія.

Занедужують гострим апендицитом діти всіх вікових груп, але переважно в 5-14 років. Дівчата по статистиці хворіють приблизно в 2 рази частіше хлопчиків. Клінічна картина гострого апендициту визначається віком дитини, типом конституції та резистентністю організму, наявністю морбидного фону, а також ступенем морфологічних змін у червоподібному відростку і його розташуванням в черевній порожнині. Значно змінюють клінічну картину виниклі ускладнення. Для гострого апендициту характерні наступні загальні ознаки: біль у животі, дисфагія (нудота або блювота), диспепсія (діарея або запор), порушення кишкової перистальтики, підвищення температури, частішання пульсу, зміна загального стану. У той же час варто пам'ятати, що існує два основних клінічних симптоми гострого апендициту – біль і пасивна резистентність м'язів передньої черевної стінки (дефанс) у правої клубової ділянці.

Біль у животі є найбільш постійною ознакою. Характер, інтенсивність і локалізація болю бувають різними. У більшості дітей біль з'являється раптово і локалізується в правої клубової ділянці. В інших хворих він локалізується спочатку у властиво епігастральної або припупковій ділянці і надалі, через 2-3 години, переміщається в праву клубову ділянку. Характер її діти визначають як ниючий, постійний біль. Поступово він підсилюється. Як правило, біль при гострому апендициті не іррадіює. Нудота та блювота є типовими симптомами гострого апендициту і виникають майже завжди після болю. Звичайно спочатку буває рефлекторна блювота харчовим вмістом, потім вона стає менш рясною. Частота блювоти може служити показником форми гострого апендициту - при ускладненому процесі вона приймає характер "виснаженої". У ряду дітей у початковий період захворювання спостерігається затримка випорожнення і газів, в інших випадках - виникає пронос. Температура тіла в більшості хворих підвищується до рівня субфебрильних цифр, може досягати 38°С. Пульс частішає паралельно підвищенню температури. При деструктивних формах апендициту і вираженої інтоксикації частішання пульсу не відповідає зміні температури тіла.

Об'єктивне обстеження починають із огляду живота, визначають участь його в подиху. Права половина живота звичайно відстає в акті подиху. Для визначення локалізації болю дитині старшого віку пропонують покашляти, після чого він відразу ж відзначає місце найбільшої хворобливості. При пальпації в ділянці розташування червоподібного відростка, найчастіше в правої клубової ділянці, визначається хворобливість, що є одним з характерних ознак гострого апендициту. Важливим симптомом гострого апендициту є напруга м'язів передньої черевної стінки в правої клубової ділянці, що виникає рефлекторно при запаленні парієтальної очеревини. Ступінь напруги м'язів буває різною, від незначно вираженої до дошкоподібного живота. Для виявлення легкої напруги м'язів варто проводити обережну пальпацію, починаючи зі здорових ділянок живота і поступово наближаючись до правої клубової ділянки. Доцільно також проводити одночасну пальпацію черевної стінки в обох клубових ділянках. У деяких випадках, особливо в дітей із супутньою неврологічною патологією, напруга м'язів буває слабко вираженою або ж дослідник може не визначати її зовсім.

Для діагностики гострого апендициту запропоновано більше 100 симптомів, заснованих на викликанні тим або іншим способом болючої реакції в місці розташування червоподібного відростка. Звичайно для діагностики використовують кілька симптомів, з них найбільш важливим є симптом Щоткина-Блюмберга. Він викликається повільним натисненням пальцями на черевну стінку і відібранням руки. У цей момент з'являється посилення болю. Симптом заснований на подразненні роз'ятреної очеревини і є однією з ранніх ознак перитоніту, у тому числі і при гострому апендициті. Симптом Щоткина-Блюмберга буває позитивним у 90% випадків гострого апендициту.

Не менш характерним є симптом "ковзання" Воскресенського, який спостерігається з такою же частотою. Він викликається в такий спосіб. Натягнувши лівою рукою сорочку дитини під час видиху, кінчиками пальців правої руки роблять швидкий ковзний рух униз із лівого підребер'я до правої клубової ділянки та затримують тут руку. У цей момент хворий відзначає посилення болю. Симптом Ровзинга, полягає в товчкоподібному натисненні на черевну стінку в місці розташування спадної ободової кишки. При цьому відбувається посилення болю в правої клубової ділянці. Це обумовлено передачею тиску через черевну стінку та петлі кишечнику на збуджений червоподібний відросток. При запаленні очеревини спостерігається підвищена чутливість черевної стінки до кожного поштовху рукою. На цьому же заснований симптом перкуторної хворобливості Раздольского – посилення болю в правої клубової ділянці при проведенні перкусії передньої черевної стінки по ходу рамки товстої кишки в напрямку "проти годинникової стрілки". Приблизно в половини дітей відзначається посилення болю в правої клубової ділянці в положенні на лівому боці (симптом Ситковського) і при пальпації в цьому положенні (симптом Бартом'є-Міхельсона). При спадному розташуванні червоподібного відростка або при залученні в процес тазової очеревини дослідження через пряму кишку виявляє хворобливість її передньої стінки. Вагінальне дослідження у дівчат не проводиться. Для діагностики ретроцекального апендициту використовують симптом Яуре-Розанова (хворобливість при натисненні пальцем в ділянці трикутника Пті) і симптом Габая (біль у момент відібрання пальця, що надавлює, в ділянці трикутника Пті). Симптом Жендринського використовують для диференціальної діагностики гострого апендициту від гострого сальпінгіту (в основному у дівчинок). Цей симптом полягає в тому, що в положенні на спині у хворої натискають на живіт у крапці Кюммеля (на 2 см нижче та правіше від пупка) і, не віднімаючи пальця, просять пацієнтку сісти. Посилення болю свідчить про гострий апендицит зменшення - на гострий сальпінгоофорит.

У більшості дітей при гострому апендициті вже на самому початку захворювання відзначається підвищення кількості лейкоцитів у периферичній крові, що прогресує з розвитком запального процесу, досягаючи 10-25 Г/л. При деструктивному апендициті лейкоцитоз досягає більш високих цифр, крім того, спостерігається зрушення лейкоцитарної формули вліво. Для діагностики деструктивних форм гострих хірургічних захворювань, у тому числі і гострого апендициту, К.С.Сімонян (1971) запропонував вивчати ферментну формулу лейкоцитів, що включає в себе визначення активності лужної фосфатази та пероксидази нейтрофілів, сукцинатдегідрогенази і гліцерофосфатдегідрогенази лімфоцитів і фосфоліпідів у нейтрофілах.

Своєрідним клінічним перебігом відрізняється апендицит при заочеревинному положенні апендикса. Захворювання починається з появи помірного болю в правої клубової або поперекової ділянках, яка іноді іррадіює у праве стегно. Стан дитини тривалий час залишається задовільним, злегка прискорений пульс, у крові є помірний лейкоцитоз. З переходом запального процесу на клітковину, що оточує червоподібний відросток, стан хворого погіршується, температура підвищується до 39°-40°С, підсилюється біль. При об'єктивному дослідженні визначається хворобливість у поперековій ділянці, де іноді визначається також напруга м'язів. Позитивні симптоми Яуре-Розанова, Габая, Пастернацького. У крові наростає лейкоцитоз, визначається зрушення вліво. У сечі з'являються свіжі та вилужені еритроцити.

При розташуванні апендикса в малому тазі біль звичайно виникає у правій пахвинній ділянці, і довгостроково відсутня напруга черевної стінки. При близькому розташуванні запаленого червоподібного відростка до сечового міхура з'являються дизурічні явища, при залученні в процес прямої кишки - часті позиви на акт дефекації. При наростанні запальних явищ виникає напруга м'язів, що поширюється знизу нагору. Ранній діагностиці допомагає ректальне дослідження, яке визначає хворобливість передньої стінки прямої кишки. Варто пам'ятати також про можливості лівостороннього розташування сліпої кишки із червоподібним відростком. У таких випадках всі характерні симптоми апендициту визначаються в лівій половині живота.