Лікування бактеріальних деструкцій легень у дітей.

Стосовно до БДЛ необхідно особливо ретельне, неухильне дотримання загальних принципів інтенсивної терапії, антибактеріальної терапії, впливу на організм дитини в цілому і на вогнище інфекції. Методи місцевого впливу на вогнище інфекції залежать від форми деструкції, фази патологічного процесу, віку дитини, характеру ускладнень.

Місцеве лікування преддеструктивних процесів включає санацію трахеобронхільного дерева (застосування відхаркувальних засобів, інгаляцій аерозолів, масаж грудної клітки, стимулювання кашльового рефлексу, бронхоскопічна санація і лаваж бронхів), внутрішньолегеневе введення антибіотиків, фізіотерапію (у гострої фазі - УВЧ, електрофорез калію йодиду, у фазі розсмоктування інфільтрату - електрофорез, ультразвуковий вплив). Для внутрілегеневого введення звичайно використовуються напівсинтетичні пеніциліни (до 100 тис. од. на кг маси) чи цефалоспоріни (50-100 тис. од. на кг маси), розчиненими в 1 мл фізіологічного розчину, як правило, не більш 2-3 процедур.

При сполученні преддеструктивних форм із піотораксом (парапневмонічний плеврит) показані плевральна пункція, видалення ексудату, введення в плевральну порожнину антибіотиків. Плевральна пункція виконується: попереду у 2 міжребір’ї, по задньо-пахвинній лінії – у 6-7 міжребір’ї.

Легеневі форми бактеріальних деструкцій вимагають диференційованої лікувальної тактики. Стафілококові булли самі по собі взагалі не вимагають яких-небудь місцевих лікувальних мір, звичайно вони мимовільно зникають. При ускладненні булл гострим збільшенням їх розмірів (клапанний механізм) з явищами внутрілегеневої напруги, місцевий вплив повинний бути спрямований на якнайшвидше усунення напруги. Для цього проводять пункцію кісти з наступним дренуванням її по Мональді. Активна аспірація повітря приводить до спадання кісти. В останні роки для лікування напружених булл застосовується спосіб, що включає дренування по Мональді, тимчасову оклюзію дренуючого кісту бронха, активну аспірацію і введення в порожнину кісти склерозуючих речовин. Цей метод дозволяє цілком відмовитися від операцій висічення, що застосовувалися раніше.

Дрібновогнищева множинна деструкція місцево вимагає повторних бронхоскопічних санацій з лаважом бронхів розчином антибіотиків, аерозольтерапію, інгаляції з муколітичними ферментами, фізіотерапію.

Внутрічасткова деструкція, особливо в дітей молодшого віку, і сьогодні деякими клініцистами розглядається як показання до радикальної операції. Наш досвід свідчить про більшу перспективність енергійної консервативної терапії з застосуванням методів малої легеневої хірургії і бронхоскопічних методик. У таких хворих дуже ефективна бронхоскопічна санація з катетеризацією деструктивної порожнини, при неможливості її дренування, видаленням гнійного вмісту і промиванням порожнини розчинами антибіотиків. В останні роки набув широкого застосування метод проточної санації, при якій проводяться дренування порожнини по Мональді й одночасна бронхоскопічна катетеризація її з введенням антисептичних розчинів. Після санації виробляється тимчасова оклюзія дренуючого бронха, здійснюється активна аспірація через чрезшкіряний катетер.

Гігантські кортикальні (провисаючі) абсцеси успішно сануються описаними вище методами, причому поверхневе розташування деструктивного вогнища робить, як правило, неможливою катетеризацію порожнини через бронх - тут необхідно використовувати дренування по Мональді, санацію порожнини з наступною бронхіальною оклюзією.

Легенево-плевральні форми бактеріальної деструкції характеризуються внутрішньоплевральною напругою. Відповідно лікувальна тактика спрямована на усунення цього синдрому, санацію плевральної порожнини, досягнення стабільної реекспансії легені. При піотораксі основним методом місцевої терапії є повторні плевральні пункції з видаленням усього вмісту плевральної порожнини. Частою помилкою є неповне спорожнювання плевральної порожнини зі страху розвитку гострого серцево-судинного колапсу. Потрібно підкреслити, що загальним правилом повинне бути повне, але повільне видалення всього гнійного ексудату.

При обмежених піотораксах місцеве лікування починають із плевральної пункції, при якій цілком видаляють гній (обов'язковий посів на чутливість), промивають порожнину розчином антисептика, вводять антибіотики. Повторні плевральні пункції здійснюють протягом 3-5 днів під контролем клінічних і рентгенологічних даних. Іноді контрольна оглядова рентгенографія легень, зроблена після плевральної пункції, виявляє в плевральній порожнині наявність повітря і горизонтального рівня рідини (піопневмоторакс) у таких випадках варто перейти на тактику, застосовувану при лікуванні піопневмоторакса (дренувати плевральну порожнину і здійснити за показниками тимчасову оклюзію дренувального бронха).

Якщо погляд на лікування обмежених піотораксів єдиний, то стосовно до тотальних піотораксів існують різні точки зору. Г.А.Баіров рекомендує починати лікування з плевральної пункції, і тільки при невдачі, прибігати до дренування плевральної порожнини. Інша група Ю.Ф.Ісакова вважає, що в дітей першого року життя варто відразу накладати дренаж, у більш старших - припустимі спроби пункційнного методу.

Наш досвід свідчить про допустимість і правомірність пункційної терапії при тотальних піотораксах поза залежністю від віку дитини. При відсутності ефекту, неможливості видалення густого гною прибігають до дренування плевральної порожнини.

Лікування дитини з рідко зустрічаємою останнім часом емпіємою плеври, що прободає, зводиться до екстреного дренування плевральної порожнини, причому уникаючи ділянку відшарованої шкіри чи місце розкриття і дренування підшкірного гнійника. Методом вибору варто вважати дренування плевральної порожнини на ділянці з незміненою шкірою і налагодження активної аспірації з плевральної порожнини.

Піопневмоторакс поряд з найенергійнішими загальними заходами, вимагає негайного дренування плевральної порожнини. Дренування плевральної порожнини при піопневмотораксі (і пневмотораксі) повинне бути здійснене в найближчому хірургічному відділенні в екстреному порядку. Ю.Ф.Ісаков і співробітники вважають недоцільним дренування плевральної порожнини при піопневмотораксі у дітей молодшої вікової групи. Причому, чим менше дитина, тим менше підстав до накладення дренажу і більше підстав для виконання радикальної операції. Неприпустимі операції в загальних хірургічних відділеннях і транспортування дитини з явищами внутрішньоплевральної напруги на значні відстані. Таким чином, в умовах загальхірургічного відділення єдино правильним шляхом лікування дитини з піопневмотораксом є екстрене дренування плевральної порожнини з наступною пасивною аспірацією по Бюлау.

Цілями місцевого впливу при піопневмотораксі є:

а) усунення внутрішньоплевральної напруги і санація плевральної порожнини,

б) стабільне повне розправлення легені,

в) санація внутрішньолегеневого вогнища.

В минулі роки це досягалося дренуванням плевральної порожнини з застосуванням пасивної (по Бюлау) чи активної аспірації, що приводило до розправлення легені в терміни від 2 до 7 і більш днів. Методика насильницького розправлення легені, покликана прискорити повноцінне його розправлення, не одержала широкого поширення через відносно малу ефективність і велике число ускладнень. На практиці часто приходиться зіштовхуватися із ситуаціями, коли легеня залишалася цілком чи частково колабованою, через дренаж продовжувала інтенсивно виділятися повітря, тобто мав місце синдром бронхіального скидання.

Проблема лікування бронхоплевральних комунікацій вирішена по новому в клініці Ю.Ф.Ісакова на підставі ідеї бронхіальної оклюзії, висунутої в 1965 році R.Rafіnskі. Суть пошукової оклюзії бронхів зводиться до того, що після дренування плевральної порожнини під час бронхоскопії роблять послідовну оклюзію часткових (сегментарних) бронхів поролоновим обтюратором. Поролонова пломба, діаметр якої повинний не менш чим у 2 рази перевищувати діаметр обтуруємого бронха, змочується йодліполом чи маззю Вишневського (рентгенконтроль). Видалення обтюратора роблять через 7-12 днів під час бронхоскопії.

Розширення показань до тимчасової оклюзії бронхів дозволило виробити наступну тактику: при надходженні дитини з тотальним піопневмотораксом виробляється дренування плевральної порожнини з аспірацією по Бюлау (рідше активною аспірацією) і призначається повний комплекс інтенсивної терапії. Наступного дня дитина готується до бронхоскопії, під час якої роблять санацію трахеобронхіального дерева, бронхіальний лаваж, виявляють локалізацію бронхоплевральної нориці і здійснюють оклюзію відповідного бронха. Дренаж видаляють на 2-3 день, витяг обтюратора проводиться на 7-12 день. Подібна лікувальна тактика цілком виправдала себе стосовно до дітей будь-якого віку, дозволила домогтися стабільного зниження летальності при усіх формах БДЛ до 1,2 %, взагалі не зіштовхуючись в останні роки з хронічними емпіємами плеври. Практика бронхіальної оклюзії дозволила істотно скоротити терміни стаціонарного лікування дітей із бронхоплевральними ураженнями є усунення внутрішньоплевральної напруги і санація плевральної порожнини

Під патоморфозом хірургічних захворювань легень у дітей слід розуміти загальні зміни захворюваності, ряд зсувів у загальній характеристиці тієї чи іншої хвороби, що відбуваються з часом під впливом екологічних факторів, масових профілактичних і лікувальних заходів, змін соціально-побутових умов і т.д. Термін "патоморфоз" ввів у клінічну практику венеролог W.Hellpach у 1929 р.

Основною і найважливішою функцією легень є забезпечення організму киснем. Транспортування повітря до легень здійснюється по дихальних шляхах. Однак цим не вичерпується їхня функція. Оскільки разом з атмосферним повітрям з навколишнього середовища попадає велика кількість сторонніх часток і мікроорганізмів, дихальні шляхи відіграють велику роль у поширенні різних інфекцій, у першу чергу в інфікуванні легень. Бронхогенний шлях інфікування є найбільш важливим. Серед захисних механізмів нижніх дихальних шляхів найбільше значення має стан евакуаторної функції трахеї і бронхів, що в основному забезпечується діяльністю миготливого епітелію і моторики бронхіальної стінки, що складається з двох компонентів: активної моторики самих бронхів і тораколегочного компонента. Отже, моторика бронхів, діяльність миготливого епітелію і кашель складають основу дренажної функції бронхів, що відіграє ведучу роль у патогенезі більшості запальних захворювань легень.

 

ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ І СЕЛЕЗІНКИ У ДІТЕЙ

Мета лекції: уміти ставити попередній діагноз та визначати лікувальну тактику у дітей з хірургічними захворюваннями печінки та селезінки.

План лекції:

1. Вступ.

2. Етіологія, патогенез і хірургічне лікування захворювань печінки в дітей.

3. Етіологія, патогенез і хірургічне лікування захворювань жовчних шляхів у дітей.

4. Етіологія, патогенез і хірургічне лікування захворювань селезінки у дітей.

5. Етіологія, патогенез і хірургічне лікування гематологічних захворювань у дітей.

6. Патологія обміну речовин (хвороби нагромадження).

7. Реабілітація дітей з хірургічними захворюваннями жовчних шляхів, печінки та селезінки.

Хірургічні захворювання жовчних шляхів, печінки і селезінки у дитячому віці в клінічній практиці зустрічаються досить часто та становлять об'ємний розділ планової і невідкладної хірургії. Різноманіття нозологічних одиниць та, відповідно, етіологічних факторів, жадає від фахівця знання широкого кола питань, пов'язаних з диференціальною діагностикою окремих захворювань і вибором правильної тактики лікування. Діагностичні і тактичні помилки при даній патології найчастіше стають фатальними та приводять до смерті хворого.

Незважаючи на походження з різних тканинних зачатків, різницю в будові і функціональній оригінальності, печінка та селезінка органічно і функціонально взаємозалежні. Органічний їхній зв'язок здійснюється портальним колектором, у зв'язку із чим і печінка, і селезінка є депонерами єдиного резервуара ретикулоендотеліальної системи. Крім того, у печінки та селезінки багато функцій є дублюючими або ж онтогенетично, послідовно зв'язаними, що потенціюють одна одну. До таких фізіологічних функцій відносяться кровотворна, кровороздрібна, що регулює гемопоез, гормональна, імунологічна, протеіносинтетична.

Етіологія, патогенез і хірургічне лікування захворювань печінки у дітей

Печінка - сама велика травна залоза організму людини, що бере участь практично у всіх обмінних процесах. Продукти метаболізму, а також токсичні речовини фіксуються в печінці, а потім виводяться з жовчю в кишечник. Для зручності розрізняють захворювання печінки й жовчевивідних шляхів, хоча з анатомо-фізіологічної точки зору вони являють собою єдине ціле. До хірургічних захворювань печінки відносять травматичні ушкодження, абсцеси, паразитарні і непаразитарні кісти, а також пухлини.

Абсцеси печінки. Частота цієї патології в загальному хірургічному стаціонарі становить не більше 0,5%. Абсцеси печінки спостерігаються в будь-якому віці, дуже рідко - у новонароджених і грудних дітей. Причинами виникнення абсцесів печінки є:

1) розрив паренхіми з утворенням внутрішньопечінкової гематоми;

2) гнійний холангіт внаслідок порушення прохідності жовчних проток;

3) ускладнена течія деструктивного холециститу;

4) гематогенний замет інфекції при сепсисі;

5) паразитарна поразка (ехінококоз, альвеококоз);

6) нагноєння кіст печінки;

7) специфічні інфекції.

Основні клінічні прояви: біль і почуття дискомфорту в правому підребер'ї, жовтяничний синдром, гектична лихоманка, слабість що прогресує, диспепсичні та дисфагічні прояви. Діагноз підтверджується після проведення спеціальних методів дослідження (УЗД, комп'ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс). Лікування - оперативне. Виконується лапаротомія, розкриття і дренування абсцесу. Однієї з найсучасніших методик оперативного втручання є пункція й дренування абсцесу під контролем УЗД. На слайді наведений: УЗД контроль катетеризованої порожнини абсцесу и розташування катетера у хворий 14 років.

Паразитарні ураження печінки. Викликаються гельмінтами - Echinococcus granulosus та Alveococcus multicularis. Ехінококова кіста має сформовану капсулу, ріст її відбувається в межах капсули за рахунок стиску навколишніх органів і тканин. На противагу цьому, альвеококоз характеризується інвазивним ростом. Досвідчений фахівець ультразвукової діагностики в стані диференціювати ці поразки між собою. Клінічні симптоми проявляються звичайно в пізній (термінальної) стадії хвороби. Вони представлені сполученням симптому «пальпації пухлини», жовтяничним синдромом, іноді - гепатаргією. Лабораторними методами обстеження, що дозволяють підтвердити діагноз є: реакції Касоні, латекс-аглютинації та непрямої гемаглютинації. Однак на думку більшості клініцистів їхня інформативність не перевищує 70%. У діагностиці патології повинні використатися рентгенологічне дослідження, УЗД, комп'ютерна томографія. Лікування полягає в хірургічній санації вогнищ поразки з наступним проведенням системного протипаразітарного лікування.

Непаразитарні кісти печінки. Зустрічаються рідко, протікають найчастіше без клінічних проявів та виявляються у випадку вираженого збільшення в обсязі, звичайно - на тлі запалення. Абсолютна більшість кіст печінок відноситься до істинних (епітеліальних), по суті своєї, що представляють із себе пороки розвитку. Залежно від локалізації і дізонтогенної структури розрізняють: кісти жовчних ходів, зв'язкового апарата, а також вазогенні кісти. У випадках перенесеної в анамнезі травми, що привела до внутрішньоорганного порушення цілісності паренхіми органа можливе формування удаваних (посттравматичних) кіст. Показання до оперативного лікування повинні виставлятися індивідуально, у кожному конкретному випадку. При значних розмірах кісти, лікування - оперативне, навіть при відсутності проявів патологічного процесу. У випадку випадкового виявлення при УЗД кіст невеликих розмірів (до 1,5 - 2 см у діаметрі), показане пролонговане спостереження з динамічним ультразвуковим контролем.

Пухлини печінки. Однією з вищезгаданих груп захворювань печінки у дітей є пухлинні процеси. Зустрічаються як доброякісні, так і злоякісні ураження. Однак більш детально ми приділимо увагу цієї патології на останній лекції нашого циклу, присвяченої пухлинам у дітей.