Цели терапии зависят от стадии заболевания.

На очень ранней и ранней стадии заболевания – стойкая ремиссия, отсутствие рентгенологического прогрессирования или даже обратное развитие заболевания;

на развернутой стадии – достижение клинической ремиссии, уменьшение темпов развития эрозивного поражения и анкилозирования суставов, нарушений функции и деформации суставов, профилактика осложнений.

на поздней стадии - уменьшение выраженности симптомов, снижение активности заболевания, лечение осложнений.

Терапия РА должна быть комплексной. Это предполагает, что, помимо главного лица – терапевта или ревматолога, – в лечении больных самое деятельное участие должны принимать специалист по лечебной физкультуре, поскольку РА относится к заболеваниям, требующим постоянной тренировки, а также физиотерапевт, который в зависимости от индивидуальных особенностей болезни может предложить наиболее рациональные физические методы воздействия.

В качестве ортопедического пособия применяют ортезы – особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении. Широко применяют протезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.

Из физиотерапевтических методов лечения применяются магнито – и лазеротерапия, ультразвук в сочетании с аппликацией раствора диметилсульфоксида, мазей с различными НПВП, иглорефлексотерапия.

Центральное место в лечении РА занимает медикаментозное лечение, включающее в себя применение как быстродействующих симптоматических средств (НПВП, ГКС), так и «базисных» препаратов, позволяющих предотвратить деструкцию хряща.

В последние годы медикаментозную терапию удачно пополнили методы гравитационной хирургии для лечения наиболее тяжелых вариантов течения РА.

 

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

 

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП по – прежнему являются лечебными средствами первой линии, назначаемые с целью уменьшения болей и признаков воспаления в суставах. Лечение должно проводиться в сочетании с активной терапии базисными противовоспалительными препаратами. Частота ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3%). НПВП не влияют на прогрессирование повреждения суставов, а также часто вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста.

К неселективным НПВП относятся диклофенак, ацеклофенак. Диклофенак ретард 100 мг применяется 1 раз в сутки. Существует и инъекционная форма данного препарата – ампулы по 3 мл (75мг) для в/м введения.

Ацеклофенак (аэртал) – современный представитель группы «стандартных» НПВП. Назначается по 100 мг 1 - 2 раза в сутки внутрь.

У пациентов, имеющих факторы риска развития осложнений со стороны желудочно – кишечного тракта (пожилой возраст, «язвенный» анамнез, сочетанное применение глюкокортикоидов, антикоагулянтов), препаратами выбора являются селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ – 2).

Представителями этой группы препаратов являются: мелоксикам (15 - 7,5 мг/сут в виде раствора для в/м введения, таблеток, свечей), нимесулид (200 мг/сут в саше или таблетированной форме), целекоксиб (400 мг/сут внутрь или внутримышечно).

Для профилактики и лечения НПВП – индуцированной гастропатии следует использовать ингибиторы протонной помпы (омез 20 мг 1 раз в сутки внутрь) или синтетический аналог простогландина Е ₁ (мизопростол по 0,1 - 0,2 мг 3-4 раза в день во время еды).

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Эта группа препаратов сочетает в себе выраженное противовоспалительное действие с иммунодепрессивным.

Назначение небольших доз ГКС (менее 10 мг/сут) нередко позволяет контролировать воспаление в суставах, снижает скорость рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» артритом (при сочетанном применении с метотрексатом).

Показания к применению низких доз ГКС:

- подавление воспаления суставов до начала действия препаратов базисной противовоспалительной терапии (БПВП);

- подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений БПВП;

- неэффективность ранее проводимой терапии НПВП и БПВП;

- наличие противопоказаний к назначению (у лиц пожилого возраста с «язвенным анамнезом» и/или нарушением функции почек);

- достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

Пульс – терапия глюкокортикостероидами при РА применяется:

· с целью подавления высокой активности процесса в случае резистентности к предшествующей терапии, в качестве «моста» до наступления эффекта базисного препарата;

· при развитии ревматоидного васкулита;

· для купирования осложнений базисной терапии.

Пульс-терапию проводят введением 500 - 1000 мг метилпреднизолона в/в медленно (в течение 30-45 минут) три дня подряд. В ряде случаев (тяжелым поражением легких) – в сочетании с 1000 мг циклофосфана в/в во второй день лечения.

Локальная (внутрисуставная) терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Применяется для подавления артрита в начале заболевания, улучшения функции суставов. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в 3 месяца. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность «базисной» противовоспалительной терапии. После проведения инъекции необходимо исключить нагрузку на сустав в течение 24 часов после инъекции.

Препаратом выбора является дипроспан. Доза препарата зависит от величины сустава: в коленный, голеностопный, плечевой суставы вводится 1 мл препарата, в локтевой, лучезапястный – 0,5-1 мл, в грудино –ключичный, мелкие суставы кисти – 0,25-0,5 мл.

 

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

 

Базисные препараты играют первостепенную роль в комплексе терапии РА. Современный подход к терапии больных РА - «раннее агрессивное» лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза. В основе новой концепции лежат данные о том, что наиболее высокая скорость деструкции суставов наблюдается именно в дебюте РА.

Эффективность БПВП, замедление под их влиянием рентгенологического прогрессирования артрита (что отличает их от симптоматических средств) строго доказаны результатами многоцентровых плацебо – контролируемых исследований.

Рано начатая адекватная терапия позволяет уменьшить потребность в НПВП и ГКС (а также вероятность развития побочных эффектов), способствует улучшению качества жизни, увеличению продолжительности жизни пациентов РА и позволяет снизить общую стоимость медицинского обслуживания пациентов.

У больных со стойким и/или эрозивным артритом терапия БПВП должна назначаться как можно раньше (в пределах 3-х мес. от момента развития симптомов болезни). Длительность лечение БПВП не ограничена, даже несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии (возможно снижение дозы препарата, если при этом не наступает обострение заболевания.

Основными лекарственными средствами базисной терапии РА являются:

метотрексат, лефлюномид (арава), сульфасалазин, аминохолиновые препараты (гидроксихлорохин).

К средствам резерва относятся циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А (сандиммун), проспидин, Д – пеницилламин, препараты золота

Биологические агенты: химерные моноклональные антитела к ФНО α – инфликсимаб (ремикейд) и адалимумаб (хумира); рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО α - этанерцепт (энбрел); блокатрекомбинантные антагонисты рецептора интерлейкина – 1 – анакинра; препараты анти – В – клеточной терапии – ритуксимаб.