Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для диагностики РА используются критерии Американской ревматологической ассоциации (ACR, 1987):

1. Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканях, сохраняющаяся не менее 1 часа.

2. Артрит трех или более суставов – припухание или выпот, по крайней мере, в трех суставах, установленный врачом. Возможно поражение 14 суставов на правых и левых конечностях: пястно – фаланговых, проксимальных межфаланговых, запястных, локтевых, голеностопных.

3. Артрит суставов кистей – припухлость, по крайней мере, одной группы следующих суставов: запястных, пястно –фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов.

4. Симметричный артрит- сходное поражение суставов с двух сторон (двухстороннее поражение проксимальных межфаланговых суставов, пястно – фаланговых или плюсне-фаланговых суставов, возможно, без абсолютной симметрии).

5. Ревматоидные узелки- подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных участках, установленные врачом.

6. Ревматоидный фактор (РФ) (в сыворотке крови) – обнаружение повышенной концентрации РФ в сыворотке любым методом, дающим положительные результаты не более чем у 5% здоровых людей.

7. Рентгенологические изменения - рентгенологические изменения, типичные для РА, в кистях и стопах в виде эрозий или околосуставного остеопороза, имеющиеся либо наиболее выраженные в клинически пораженных суставах (изменения, характерные для остеоартроза, не учитываются).

Диагноз РА ставится при наличии не менее 4 из 7 критериев (критерии 1-4 должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 недель) с чувствительностью – 91,2 %, специфичностью -89,3 %.

Критерии ACR мало подходят для ранней диагностики РА. Известно, что при появлении симптоматики поражения суставов больные обращаются не к ревматологу, а к врачам других специальностей (терапевту, хирургу). Существуют рекомендации для врачей общей практики (P. Emery, 2002) направлять к ревматологу с подозрением на РА при наличии хотя бы одного из следующих симптомов:

1. наличие 3 и более припухших суставов;

2. вовлечение в процесс пястно – и плюснефаланговых суставов с положительными симптомами поперечного «сжатия» кистей и стоп;

3. утренняя скованность в суставах в течение 30 и более минут.

Артрит одного сустава обозначается как моноартрит, поражение 2 - 3 суставов – олигоартрит, вовлечение в процесс более 3 суставов носит название полиартрит.

Определение ревматоидного фактора

Ревматоидный фактор – это Ig M - антитела к Fc – фрагменту Ig G.

Диагностическим титром РФ является 1:160.

РФ следует определять в следующих случаях:

· для подтверждения диагноза РА у пациентов с полиартритом;

· для оценки прогноза при РА: высокие титры в начале заболевания ассоциируются с неблагоприятным прогнозом.

РФ не следует определять:

· для диагностики или исключения ревматических заболеваний у здоровых лиц и у пациентов с артралгиями;

· для оценки активности и эффективности терапии РА.

Важным дополнением для диагностики РА может быть выявление антител к циклическому цитруллинированному пептиду (ЦЦП) и/или к модифицированному цитруллинированному виментину(МЦВ).

Антитела к ЦЦП – аутоантитела, которые взаимодействуют с синтетическими пептидами, содержащими атипичную аминокислоту (цитруллин). В свою очередь цитруллинированные пептиды представляют собой посттрансляционо модифицированные остатки аргинина.

Антитела к МЦВ высоко специфичны для диагностики РА. Виментин - широко распространенный в организме цитрулинированный белок, который встречается в синовиальной ткани пациентов с РА. Цитрулинирование виментина ферментом пептидил-аргинин деиминаза (PAD) приводит к изменению структуры белка и росту возможных эпитопов-мишеней аутоантител, связанных с РА.