Основные группы лекарственных средств

К основным группам ЛС, используемым при СВ, относятся глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм СВ используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение внутривенного иммуноглобулина.

МОНОТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ – основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также некоторых системных некротизирующих васкулитов (синдрома Черджа-Стросса), криоглобулинемического васкулита, тяжелых форм геморрагического васкулита. В связи с высокой частотой прогрессирования заболевания монотерапия ГКС не используется для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.

В начале заболевания ГКС обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мг/кг/сут, а затем через 7–10 дней при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы. Длительность подавляющей терапии ГКС составляет 3-4 недели. После достижения эффекта дозу ГКС уменьшают по 5 мг в 2 недели с постепенным замедлением скорости снижения до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг/сут), которая назначается от года до 3-5 лет.

У больных, рефрактерных к стандартной терапии, а также для индукции ремиссии при артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите и облитерирующем тромбангиите используют пульс-терапию метилпреднизолоном (0,5–1,0 внутривенно в течение 3 дней). При тяжелом быстропрогрессирующем поражении сосудов, почек и легких назначается комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами. Кроме того, цитотоксические препараты назначают больным, у которых не удается снизить дозу глюкокортикоидов до поддерживающей из-за обострения заболевания.

ЦИКЛОФОСФАМИД – является препаратом выбора при системных некротизирующих васкулитах, особенно генерализованном поражении с вовлечением жизненноважных органов (гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В)), тяжелых формах геморрагического васкулита и синдроме Черджа-Стросса.

Лечение циклофосфамидом обычно начинают с дозы 2 мг/кг/сутки (перорально). При быстропрогрессирующем васкулите циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сутки или в виде пульс-терапии по 10-15 мг/кг/сутки с интервалами между первыми тремя курсами 2 недели, затем 3 недели. Длительность лечения циклофосфамидом до 6 мес. При достижении ремиссии дозировку препарата уменьшают до 1,5 мг/кг/сутки.

Особое значение имеет титрование дозы циклофосфамида, на фоне лечения которым концентрация лейкоцитов не должна быть ниже 3000–3500/мм³, а нейтрофилов – ниже 1000–1500/мм³. В начале лечения контроль лейкоцитов осуществляется через день, а после стабилизации их количества - не реже одного раза в две недели.

У пациентов с почечной недостаточностью (сывороточный креатинин >500 мкмоль/л) доза циклофосфамида должна быть снижена на 25-50 %.

МЕТОТРЕКСАТ- в дозе 15 мг/нед (максимально 20-25 мг/нед), в сочетании с ГКС применяют для индукции и поддержания ремиссии при АНЦА-ассоциированных васкулитах без тяжелого поражения почек и легких, при рефрактерном течении артериита Такаясу и гигантоклеточного артериита.

АЗАТИОПРИН- применяют для достижения ремиссии (в дозе 2-3 мг/кг/сутки), при рефрактерном течении артериита Такаясу и гигантоклеточного артериита, при непереносимости метотрексата и циклофосфамида, для поддержания ремиссии при других васкулитах.

ВНУТРИВЕННЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН – препарат выбора для лечения болезни Кавасаки. При других формах васкулитах применяется в случаях рефрактерного течения или наличия противопоказаний для цитостатических препаротов (при инфекционных осложнениях, беременности, до и после хирургического лечения).

ПЛАЗМАФЕРЕЗ - основные показания: острое прогрессирующее течение заболевания, проявляющееся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина>500 мкмоль/л) и тяжелым васкулитом, а также эссенциальный криоглобулинемический васкулит и узелковый полиартериит, ассоциированный с вирусом гепатита В, тяжелое течение некротических васкулитов. Назначают 7-10 процедур в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 5% человеческого альбумина), в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (15 мг/кг/сутки) и циклофосфамидом (10 мг/кг/сутки).

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

При наличии маркеров репликации вирусов гепатита В или С применяют интерферон – альфа. Однако в связи с высокой частотой побочных эффектов в последнее время при инфекции вирусом гепатита В чаще назначают Ламивудин в дозе 100 мг/сутки длительностью до 6 мес. в сочетании с ГКС и плазмаферезом. При инфицировании вирусом гепатита С комбинированную терапию дополняют Рибавирином (800-1000 мг/сутки).

МИКОФЕНОЛАТ МОФЕТИЛ (2 г/сут), ЛЕФЛУНОМИД (40 мг/сутки) в сочетании с преднизолоном (10 мг/сутки) можно применять для

поддержания ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера при непереносимости или неэффективности метотрексата или азатиоприна.

СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛ/ТРИМЕТОПРИМ -в дозе 160/800 мг 2 раза в день применяют для лечения гранулематоза Вегенера при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов), в период индукции ремиссии для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis jiroveci.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА- назначается при артериите Такаясу и гигантоклеточном артериите в дозе 80-100 мг/сутки для блокировании агрегации тромбоцитов и освобождения из них веществ, стимулирующих пролиферацию интимы, совместно со статинами.

ПЕНТОКСИФИЛЛИН- применяют для лечения при СВ

с вазоспастическим и ишемическим синдромами, поражениях кожи и почек.