I. Инструментальные исследования

Для диагностики остеопороза применяют рентгенографию костей и измерение МПК с помощью костной денситометрии.

1. Рентгенография костей - единственный метод исследования, позволяющий оценить анатомические особенности и структуру костной ткани, а также обнаружить повреждение. Недостаток метода - низкая чувствительность позволяет определить уменьшение костной массы при снижении минерализации на 20-40%.

Степени тяжести остеопороза на основании рентгенологических проявлений по Kruse:

0 - отсутствие изменений;

1 – пограничные изменения: подозрение на снижение костной плотности

(повышение прозрачности), уменьшение трабекул;

2 – легкий остеопороз: дальнейшее повышение прозрачности, отчетливое

истончение трабекул, подчеркнутость замыкательных пластинок;

3 – умеренный остеопороз: дальнейшая убыль костной плотности,

снижение высоты тел, двояковогнутость позвонков, клиновидная

деформация одного-двух позвонков;

4 –тяжелый остеопороз: резко выраженная деминерализация,

множественные «рыбьи» или клиновидные позвонки.

2.Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия- «золотой стандарт» измерения МПК. Она позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определить МПК в наиболее важных с точки зрения риска остеопоротических переломов участках скелета- позвоночнике и бедренной кости.

Базовым параметром, характеризующим МПК у отдельных пациентов, является Т-индекс – величина стандартного отклонения (SD) ниже

среднестатистического значения МПК:

• Норма – значение Т-индекса до –1 SD

• Остеопения – значение Т-индекса от –1 до –2,5 SD

• Остеопороз – значение Т-индекса меньше –2,5 SD

• Тяжелый остеопороз – значение Т-индекса меньше -2,5 SD в сочетании с одним или более нетравматических переломов костей.

В зависимости от клинических особенностей остеопороза, а также направленности изменения Т-индекса выделяют следующие виды течения заболевания:

1. Положительная динамика устанавливается при выявлении прироста МПК более 2-3% за год при отсутствии новых переломов;

2. Стабильным считается состояние, когда нет новых переломов костей, но не выявляется прирост или снижение МПК (±2%);

3. Прогрессирование остеопороза определяется при возникновении новых переломов за период лечения и/или при снижении МПК более чем на 3% за год.

Для оценки состояния костной ткани используют также ультрасонометрию, количественную КТ, МРТ, микро-КТ.

 

II. Лабораторные исследования:

1. Характеристика кальций-фосфорного обмена (определение кальция и фосфора в крови и кальция в суточной моче или отношения концентрации кальция к креатинину в утренней моче) и кальций-регулирующих гормонов (ПТГ, кальцитонина, активных метаболитов витамина Д);

2. Дополнительные методы для определения основного заболевания (печеночные пробы, свободный кортизол и дексаметазон в суточной моче, ТТГ в крови, свободный тестостерон, фолликулостимулирующий гормон, кальцийдиол);

3. Определение маркеров образования и резорбции костной ткани:

А. маркеры костного формирования (щелочная фосфатаза, остеокальцин, пропептид проколлагена I типа);

Б. маркеры резорбции (окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин (в моче), тартратрезистентная кислая фосфатаза (в плазме крови), N- и С-телопептиды молекул коллагена I типа в сыворотке крови или в моче).

Однако в настоящее время нет доказательств связи между уровнем лабораторных показателей и риском возникновения переломов.

 

Примеры формулировки диагноза:

1.Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках (Т-критерий «-2,6 SD»);

2.Сенильный остеопороз, тяжелая форма, перелом шейки бедра в анамнезе, преимущественная потеря массы кости в проксимальных отделах бедренной кости (Т-критерий «-3,9 SD»), стабилизация процесса;

3. Вторичный остеопороз, тяжелая форма, смешанного генеза (НЯК+ прием ГКС+ ранняя менопауза), множественные компрессионные переломы тел позвонков, лучевой и плечевой костей с выраженной потерей массы кости (Т-критерий «-5,1 SD»), отрицательная динамика за 2 года наблюдения.

Лечение

Принципы лечения

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ – лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе, либо коррекция или отмена ятрогенных в отношении остеопароза препаратов.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ – основной принцип лечения первичного и многих вариантов вторичного остеопороза – подавление повышенной костной резорбции либо стимуляция образования кости, либо нормализация обоих этих процессов.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ – при всех формах остеопороза – применение диеты, сбалансированной по кальцию, фосфору и белку, прием солей кальция, дозированные физические нагрузки, ЛФК, ФТ-методы, ортопедическое лечение, обезболивающие средства (парацетамол, НПВП, трамадол, опиоидные анальгетики).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Препараты, замедляющие костную резорбцию:

• бисфосфонаты;

• кальцитонины;

• эстрогены;

• селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР);

• соли кальция.

Препараты, стимулирующие костеобразование:

• паратгормон (ПТГ);

Препараты многопланового действия:

• активные метаболиты витамина Д;

• стронция ранелат.

БИСФОСФОНАТЫ – лекарственные средства «первого ряда» в лечении остеопороза. Бисфосфонаты приводят к снижению уровня кальция в крови, а их абсорбция затрудняется в присутствии пищи и кальция. В этой связи рекомендуется сочетать прием ЛС этой группы в утренние часы за 30 мин до еды с препаратами кальция во второй половине дня.

АЛЕНДРОНОВАЯ КИСЛОТА (ФОСАМАКС) применяют с лечебной целью при остеопорозе (постменопаузальном, глюкокорикостероидном и остеопорозе у мужчин) ежедневно по 10 мг или 1 раз в неделю по 70 мг, с профилактической - по 5 мг в день перорально или 35 мг 1 раз в неделю.

ИБАНДРОНОВАЯ КИСЛОТА (БОНВИВА) применяется для лечения постменопаузального остеопороза. Назначают по 150 мг внутрь 1 раз в месяц или 3 мг/3 мл внутривенно болюсно (в течение 15-30 сек) 1 раз в 3 мес.

ЗОЛЕДРОНОВАЯ КИСЛОТА (АКЛАСТА) – раствор для инфузий- применяется также для лечения постменопаузального остеопороза,

1 раз в год в дозе 5 мг/100 мл.