Симптоматические лекарственные средства медленного действия

Аналогично лекарственным средствам первой группы они воздействуют на симптомы болезни – уменьшают боль и воспаление, улучшают функцию суставов. Однако, в отличие от первых анальгетический и противовоспалительный эффекты медленно действующих препаратов развиваются обычно к первому-второму месяцу лечения и сохраняются в течение двух и более месяцев после их отмены. Они хорошо переносятся больными.

Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги только 4 препарата этой группы способны замедлять погрессирование ОА, т.е. обладают структурно-модифицирующими (хондропротективными) свойствами: глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, гиалуроновая кислота, а также пиаскледин (неомыляющие соединения авакадо и сои). Их действие основано на разностороннем влиянии на метаболизм хряща, направленном на активацию репаративных процессов (синтез протеогликанов, коллагеновых волокон, гиалуроновой кислоты) и замедление деградации хряща (подавляют синтез лизосомальных ферменов, цитокинов, ПГ Е2 и др. провоспалительных факторов).

ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТ применяют по 750 мг 2 раза в сутки первые три недели, затем по 500 мг два раза в сутки внутрь, длительность курса 6 мес.

ГЛЮКОЗАМИН СУЛЬФАТ назначают внутрь по 1500 мг в сутки ежедневно или внутримышечно по 400 мг два-три раза в неделю курсами по 12 недель.

Особенно перспективными представляются комбинированные препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат или глюкозамин хлорид (Артра, Терафлекс, Хондра), обеспечивающие взаимодополняющий эффект хондропротекторов. Лечение проводится в дозе двух таблеток в сутки в течение 6 мес.

Широко используется для местного применения комбинированный препарат ХОНДРОКСИД (состоящий из хондроитина сульфата и димексида).

ПРЕПАРАТЫ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ: низкомолекулярный и высокомолекулярный (более эффективный) вводят только внутрисуставно по 2,0 мл 1 раз в неделю в течение 3–5 недель.

ПИАСКЛЕДИН принимают по 300 мг\сут внутрь курсами по 3-6 мес.

Кроме того, при ОА эффективны также ДИАЦЕРЕИН (принимают перорально по 100 мг два раза в сутки в течение 2-3 мес.) и АЛФЛУТОП -экстракт из четырех видов морских рыб (назначают внутрисуставно по 2 мл два раза в неделю (5-6 инъекций) с последующим внутримышечным введением по 1 мл\сут в течение 3 недель).

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При наличие выраженного болевого синдрома, не поддающегося консервативному лечению, а также серьезного нарушения функции сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии) показано хирургическое лечение. Оно включает эндопротезирование суставов, остеотомию, артроскопические манипуляции (лаваж коленных суставов, удаление «суставной мыши»).

 

Прогноз

 

Жизненный прогноз при ОА в целом благоприятен. Однако ОА является одной из основных причин потери трудоспособности, уступая в этом отношении только ИБС.

 

Профилактика

В основе профилактики – уменьшение нагрузки на сустав:

- поддержание нормальной массы тела (ИМС не более 25 кг/м2)

- избегать подъема тяжестей, движений, связанных с частым сгибанием коленных суставов и подъемов по лестнице

- тренировка четырехглавой мышцы бедра

- профилактика травм, в том числе спортивных

ПОДАГРА

Подагра - системное тофусное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.

Эпидемиология

 

Распространенность подагрического артрита в популяции составляет 5—50 на 1000 мужчин и 1—9 на 1000 женщин.

О гиперурикемии можно говорить в тех случаях, когда концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови более 7 мг % (0,42 ммоль/л) у мужчин и более 6 мг% (0,36 ммоль/л) у женщин. Содержание мочевой кислоты в суточном количестве мочи в норме составляет 1,19-2,98 ммоль/л. Выявление гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как только 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой.

Пик заболеваемости приходится на возраст: 40—50 лет у мужчин и старше 60 лет у женщин. Соотношение среди пациентов мужчин и женщин составляет 7:1.

 

Этиология

Подагра возникает вследствие различных по происхождению нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению её уровня в крови – гиперурикемии.

Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 360 мкмоль/л. Выделяют первичную и вторичную подагру. Первичная подагра - самостоятельное заболевание, обусловленное генетическими дефектами синтеза (в 10 % случаев) или выведения (в 90% случаев) мочевой кислоты. Вторичная подагра - симптом другого заболевания, сопровождающегося нарушением метаболизма мочевой кислоты. Наиболее частое развитие первичной подагры в зрелом возрасте, как правило, связано с усилением гиперурикемии за счет приобретаемых во взрослой жизни факторов.

Причины вторичной гиперурикемии и подагры:

1) увеличение образования уратов:

· избыточное потребление пищи, богатой пуринами, алкоголя, фруктозы;

· гематологические: миелопролиферативные и лимфопролиферативные синдромы, полицитемия;

· лекарственные средства: этанол, цитотоксические, витамин В_12;

· другие: ожирение, псориаз, гипертриглицеридемия.

2) снижение почечной экскреции уратов:

· лекарственные средства: циклоспорин, инсулин, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, пиразинамид, аспирин (в низких дозах, леводопа, никотиновая кислота;

· алкоголь;

· почечные: гипертензия, поликистоз почек, ХПН любой этиологии;

· метаболические – эндокринные: ацидоз, кетоз, гипертиреоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз;

· другие: ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных, дегидратация.

Патогенез

Основные этапы патогенеза:

1. Стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов (циклооксигеназные и липоксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты, фосфолипаза А2, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО, ИЛ-6, анафилатоксины, кинины и др.) фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сус­тава.

2. Адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступление нейтрофилов в полость суставов.

3. Поступление провоспалительных медиаторов в кровяное русло.

4. Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита.

Хотя увеличение уровня мочевой кислоты является фактором риска подагры, у многих больных с выраженной гиперурикемией подагра не развивается. Причины, самоограничивающие развитие острого подагрического артрита, до конца неясны, но, вероятнее всего, свя­заны с синтезом "антивоспалительных" медиаторов (рецепторный антагонист ИЛ-1, трансформирующий фактор роста и др.).

Клиническое течение

Основные клинические проявления подагры:

· рецидивирующие атаки острого артрита;

· накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;

· нефролитиаз;

· подагрическая нефропатия.

В развитии подагры выделяют четыре стадии:

· острый подагрический артрит,

· межприступная ("интервальная") по­дагра,

· хронический подагрический артрит,

· хроническая тофусная подагра.

ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Подагрический артрит – самое болезненное ревматическое поражение суставов. Обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии, в ночное время или в ранние утренние часы, сразу после подъема с постели.

Развитие острого подагрического артрита часто провоцируют:

· небольшая травма сустава, приводящая к внутрисуставному отеку. В состоянии покоя происходит ин­тенсивный отток жидкости из сустава, что приводит к быстрому локальному увеличению концентрации мочевой кислоты;

· прием алкоголя, особенно пива (оно содержит много гуанозина – предшественника мочевой кислоты), погрешности в диете;

· лечение некоторыми ЛС (тиазидные диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, аллопуринол);

· хирургические вмешательства;

· локальное воспаление (например, при остеоартрозе).

Приступ характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе, сочетающихся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Интенсивные боли делают невозможными движения в воспаленном суставе, усилению болей способствует даже легкое прикосновение.

Длительность атаки варьирует от 1—2 (в легких случаях) до 7—10 дней.

У лиц пожилого возраста приступы про­текают менее остро, чем у молодых, нередко по типу олиго-полиартрита.

У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца в 50% случаев является первым проявлением подагры; в целом развивается более чем у 80% пациентов).

У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго-полиартрит (по-видимому, он связан с возрастными особенностями, поскольку у женщин подагра развива­ется в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей.

Наряду с артритом у многих пациентов наблюдаются системные проявления (лихорадка и лейкоцитоз), симулирующие развитие инфекционной патологии.

Характерная особенность острого подагрического артрита — полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сопутствующими заболеваниями суставов, наиболее часто — с остеоартрозом.

Максимальная длительность периода острого подагрического артрита – 3 недели.

В том случае, если артрит сохраняется более 3 недель, но его продолжительность не превышает 12 недель, можно говорить о наличии у больного затяжного подагрического артрита.

Отсутствие купирования симптомов в течение периода, превышающего 12 недель, свидетельствует о формировании хронического подагрического артрита.

 

" ИНТЕРВАЛЬНАЯ" (МЕЖПРИСТУПНАЯ) ПОДАГРА И РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

В отсутствие лечения подагры наблюдается учащение атак, более затяжное их течение, вовлечение в процесс новых суставов (повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60%, двух лет — у 78% пациентов). Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями.Отмечается воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки). Нередко наблюдается образование единичных тофусов в тканях, обусловленных скоплением кристаллов уратов.