Модифицированные Нью-Йоркские критерии

Анкилозирующего спондилита

(S. Van der Linden и соавт., 1984)

Клинические:

1. Хронические боли и скованность в поясничной области, наблюдаемые более 3 месяцев без улучшения в покое.

2. Ограничение движений поясничного отдела позвоночника в боковой и фронтальной плоскости.

3. Ограничение экскурсии грудной клетки (определяется на уровне IV межреберья; в норме различие объема грудной клетки на вдохе и на выдохе составляет 4-6 см, с поправкой на возраст и пол – не менее 2,5 см).

Рентгенологические:

1. Двусторонний сакроилеит, стадия 2—4.

2. Односторонний сакроилеит, стадия 3—4.

При наличии рентгенологического и хотя бы одного клинического критерия диагноз считают достоверным.

Стадии сакроилеита поклассификацииKellgren

1-я стадия – подозрение на наличие изменений;

2-я стадия — наличие эрозий субхондральной кости, остеосклероза;

3-я стадия — наличие эрозий, остеосклероза и частичного анкилоза суставных щелей.

4-я стадия — полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

 

Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического в сочетании с любым клиническим критерием.

Рентгенологические признаки сакроилеита могут появляться с «запозданием» на 1 год и более. В тех случаях, когда есть подозрение на АС, а рентгенологических признаков сакроилеита нет, показана МРТ крестцово-подвздошных суставов, при которой обнаруживаются признаки отека различных структур крестцово-подвздошных сочленений до развития видимых рентгенологических изменений. Компьютерная томография (КТ) при АС имеет примерно одинаковые возможности с МРТ для выявления «хронических изменений», но в отличие от МРТ нечувствительна в отношении признаков острого воспаления.

Тесты для выявления болезненности в крестцово-подвздошных суставах, характеризующие наличие в них воспалительного процесса:

тест Макарова (поколачивание по крестцу);

тест Кушелевского I (надавливание на верхние передние ости подвздошных костей в положении больного на спине);

тест Кушелевского II (надавливание на крыло подвздошной кости в положении больного на боку);

тест Кушелевского III (в положении больного на спине одновременное надавливание на внутреннюю поверхность согнутого под углом 90 градусов и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздошной кости).

 

Тесты для определения подвижности позвоночника

Исследования симптомов Томайера и Шобера позволяют оценить подвижность поясничного отдела, а изменение дыхательной экскурсии грудной клетки – подвижность реберно-позвоночных суставов в грудном отделе позвоночника.

Симптом Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиком среднего пальца и полом составляет 0 – 10 см, а при АС существенно больше.

Симптом Шобера: при наклоне больного вперед измеряют, насколько увеличилось расстояние между двумя заранее отмеченными двумя точками – первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые угла ромба Михаэлиса, вторая располагается на 10 см выше первой. При полном сгибании в норме это расстояние увеличивается не менее чем на 4 – 5 см, чего не наблюдается при АС.

Дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне 4 межреберья на высоте вдоха и выдоха. Разность между полученными цифрами в норме не должна быть меньше 5 – 6 см у лиц молодого возраста.

Симптом Отта характеризует подвижность грудного отдела. Определяется остистый отросток 1 грудного позвонка и от него отмеряется вниз по линии остистых отростков расстояние в 30 см. Затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. В норме линия благодаря большей кривизне увеличивается на 5 см и становится равной 35 см. Меньшая степень увеличения линии свидетельствует об ограничении подвижности грудного отдела позвоночника.

С помощью симптома Форестье определяют степень выраженности шейного кифоза. Больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. В норме это возможно, но при патологических состояниях (например, при АС) затылок отходит от спины на какое-то расстояние, которое можно измерить сантиметром.

С учетом того, что лабораторные показатели (СОЭ, СРБ), отражающие активность АС, у многих больных существенно не изменяются, для оценки активности данного заболевания ориентируются, в основном, на клинические показатели. Для количественной оценки общей активности АС применяются различные опросники, в частности индекс BASDAI. Для ответа на каждый вопрос предназначена 100-миллиметровая визуальная аналоговая шкала (ВАШ): левая крайняя точка соответствует отсутствию данного признака, правая крайняя – максимальной выраженности признака; для последнего вопроса о длительности утренней скованности – 2 часа и более. С помощью линейки измеряют длину отмеченных отрезков линий. Сначала подсчитывают среднюю арифметическую величину ответов на 5-й и 6-й вопросы, далее полученное значение складывают с результатами ответов на остальные вопросы и вычисляют среднее значение суммы этих пяти пунктов.

BASDAI

(The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

1. Как бы Вы охарактеризовали выраженность слабости/утомляемости в целом за последнюю неделю?

2. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в шее, спине или тазобедренных суставах в целом за последнюю неделю?

3. Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в суставах (кроме шеи, спины или тазобедренных суставов) или их припухлости в целом за последнюю неделю?

4. Как бы Вы охарактеризовали выраженность неприятных ощущений, которые Вы испытывали от прикосновения или надавливания на какие-либо болезненные участки тела в целом за последнюю неделю?

5. Как бы Вы охарактеризовали выраженность утренней скованности, испытываемой с момента пробуждения в целом за последнюю неделю?

6. Как долго продолжается утренняя скованность с момента Вашего пробуждения за последнюю неделю?

Максимальная величина индекса BASDAI составляет 100 единиц, значение 40 единиц и более свидетельствует о высокой активности заболевания.

 

Основные принципы терапии

 

Основной метод лечения —препараты I линии в лечении АС - любые НПВП, позволяющих уменьшить интенсивность боли и скованности. Весьма эффективны диклофенак (100 мг в день), ингибиторы ЦОГ-2 целекоксиб (200-400 мг/сут), реже — нимесулид (100-200 мг/сут).

При поражении периферических суставов и энтезитах эффективно локальное введение пролонгированных ГКС. При увеите ГКС вводят ретробульбарно. Системную терапию ГКС применяют ред­ко, в основном, в высоких дозах (пульс-терапия) 500-1000 мг внутривенно капельно в течение 1-3 дней при высокой активности болезни, при резистентном периферическом артрите и увеите.

СУЛЬФАСАЛАЗИН является препаратом II линии. Начальная доза препарата составляет 0,5 г в день; при хорошей переносимости ее увеличивают на 0,5 г каждую неделю и доводят до 2,0-3,0 г в день. Этот препарат назначается при артрите периферических суставов, высокой воспалительной активности, рецидивирующем увеите.

МЕТОТРЕКСАТ – препарат III линии в лечении АС после НПВП и сульфасалазина, назначается в дозе 7,5—15 мг/нед. Схема назначения метотрексата и контроль за его токсичностью такие же, как и при ревматоидном артрите.

Биологические агенты

Эффективность анти-ФНО-α-препаратов (инфликсимаба, этанерцепта и адалимумаба), применяемых при АС, доказана в плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях. Биологические агенты вызывают быстрый эффект: уменьшение болей и скованности в позвоночнике, периферических суставах, улучшение функционального состояния больного, снижение уровня острофазовых показателей. Анти-ФНО-α-препараты эффективны у 60- 80% пациентов с АС. Их эффективность не снижается даже после 5 лет непрерывной терапии, однако после отмены у большинства пациентов в течение 12-36 недель развивается обострение, которое удается купировать возобновлением терапии.

 

Показания для анти-ФНО-α терапии:

ü Достоверный, согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям, диагноз АС;

ü Высокая активность заболевания на протяжении > 4 недель (BASDAI > 40 и мнение ревматолога о целесообразности назначения анти-ФНО-α-терапии);

ü Неэффективность предшествующей терапии:

- неэффективность, по крайней мере, двух НПВП на протяжении > 3 месяцев;

- при наличии периферического артрита – недостаточный эффект, по крайней мере, от одного внутрисуставного введения стероидов;

- пациенты с периферическим артритом должны получать предшествующую терапию сульфасалазином на протяжении, по крайней мере, 4 месяцев;

- отсутствие эффекта от локальной терапии при наличии энтезопатий.

Инфликсимаб вводится в/в капельно в дозе 5 мг/кг. Введение повторяют через 2 и 6 недель после первого введения, затем, при наличии положительного ответа, каждые 6-8 недель. Адалимумаб применяется в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно.

Наряду с фармакотерапией при анкилозирующем спондилите особое значение имеет профилактика деформации позвоночника и других осложнений.

Пациентам следует отказаться от курения, поскольку это приводит к уменьшению объема дыхательных движений, рекомендуется сохранять правильную позу в вертикальном состоянии, использовать жесткие матрасы, спать на спине или на животе, ежедневно заниматься физическими и дыхательными упражнениями; показан массаж для укрепления мышц, гидротерапия, плавание.

Хирургическое лечение применяется для коррекции тяжелых деформаций тазобедренного сустава, позвоночника или при атланто-осевом подвывихе. При полной атрио-вентрикулярной блокаде проводят имплантацию искусственного водителя ритма, а при выраженной недостаточности клапанов аорты — протезирование клапанов.

 

Прогноз

К факторам неблагоприятного прогноза при АС относят:

· начало АС до 16 лет;

· раннее развитие коксита;

· неэффективность терапии НПВП в отношении спондилита;

· значительную степень функциональных нарушений позвоночника в первые годы АС (особенно шейного отдела);

· стойкое поражение периферических суставов и энтезисов, несмотря на терапию НПВП, локальными инъекциями стероидов и сульфасалазином;

· выраженные системные проявления (часто рецидивирующий увеит, аортит, поражение проводящей системы сердца).

 

 

Псориатический артрит

 

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника, энтезисов, ассоциированное с псориазом.

Как правило, псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует развитию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно, иногда — остро, внесуставные проявления обычно отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим тщательный поиск кожных проявлений псориаза (на волосистой части головы, в пупочной области и т. д.) и сбор семейного анамнеза.

 

Распространенность

 

Заболевание может начаться в любом возрасте, но в большинстве случаев на третьей-четвертой декадах жизни. Частота его колеблется от 0,1% до 1%. Среди больных псориазом распространенность ПсА составляет 5 – 7%. Приблизительно с одинаковой частотой патология встречается среди мужчин и женщин.

 

Этиология и патогенез

 

Предполагается, что наиболее существенное значение в возникновении и течении псориаза и ПсА имеют генетические, иммунологические и средовые факторы. Участие наследственного фактора в происхождении ПсА подтверждается наиболее частой встречаемостью при ПсА антигенов гистосовместимости (HLA), таких как, B13, B16, B17, B27, B38, B39, DR39, DR7, DR4. Носительство антигена B27 ассоциируются с поражением позвоночника или крестцово-подвздошных суставов, DR4 - с полиартикулярным эрозивным процессом. Достаточно тяжелое течение артрита выявляется у носителей HLA-B17 и B38. Для псориаза и ПсА характерен мультифакториальный тип наследования.

В качестве средовых факторов обсуждается возможная роль инфекции, в том числе и вирусной. Примером этого может служить связь каплевидного псориаза с перенесенной стрептококовой инфекцией, возникновение псориатического артрита у больных СПИДом. В качестве провоцирующих факторов могут выступать травма и нервно-психический стресс.

При наличии генетической предрасположенности под влиянием средовых факторов происходит повреждение кератиноцитов, нарушение их пролиферации и дифференцировки, в результате чего они приобретают аутоантигенные свойства. На этом этапе включаются иммунологические механизмы развития псориаза. Участие иммунологических факторов в патогенезе ПсА подтверждается фактами обнаружения клеточных инфильтратов и иммуноглобулинов в эпидермисе и синовиальной мембране таких пациентов. При ПсА имеется нарушение как гуморального, так и клеточного иммунитета. Происходит активация Т- и В-лимфоцитов. Активированные Т-лимфоциты осуществляют выработку цитокинов, в первую очередь, интерлейкинов 1,8,10 и ФНО-α, являющегося ключевым провоспалительным цитокином в патогенезе ПсА.

 

 

Клиническое течение и симптомы

 

Выделяют пять форм псориатического артрита:

· асимметричный моноолигоартрит крупных суставов, напоминающий таковой при спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов, дактилитом (теносиновитом) и артритом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп.

Подобный вариант встречается в 70% случаев. Особенностью ПсА является поражение всех суставов одного пальца кисти – осевой артрит; наличие при этом теновагинита сухожилий придает пораженному пальцу сосискообразный вид. Подобные изменения при ПсА считаются классическими.

· ревматоидоподобный полиартрит Этот вариант отмечается у 5% больных с ПсА. По клиническим проявлениям он не отличим от РА, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Для него свойственна беспорядочная деформация суставов с разнонаправленностью оси пальцев и менее характерна деформация типа «бутоньер» и «лебединой шеи».

· артрит дистальных межфаланговых суставов, характеризующийся выраженной припухлостью дистальных межфаланговых суставов, багрово-синюшной окраской кожи над ними, что создает картину редискообразной дефигурации; может сочетаться с псориатическим поражением ногтей, другими поражениями суставов

· мутилирующий (обезображиваюший) артрит, который характеризуется различными вариантами костной резорбции. Остеолиз является характерным проявлением ПсА. Это приводит к укорочению и искривлению пальцев, подвывихам и анкилозам суставов, хаотичности деформаций, разнонаправленной оси пальцев.

· псориатический спондилит Изолированный спондилит встречается редко (в 5% случаев), сочетание псориатического спондилита с сакроилеитом и/или артритом периферических суставов наблюдается гораздо чаще (в 40% случаев). Отличительными особенностями поражения позвоночника при ПсА является отсутствие строгой последовательности (снизу вверх) вовлечения его отделов и односторонний характер поражения. Псориатический спондилит, как правило, протекает бессимптомно (боли в спине могут отсутствовать, а рентгенологические изменения могут быть выраженными). Как и псориатический спондилит, сакроилеит у больных ПсА также чаще выявляется рентгенологически - у трети пациентов с этим заболеванием.

При ПсА нередко развиваются энтезиты, теновагиниты, бурситы (ахиллобурсит, трохантерит).

Висцеральные поражения при ПсА могут проявляться поражением глаз (конъюнктивит, реже – увеит), сердца (миокардит, аортит, эндокардит с развитием пороков сердца); возможно развитие нефрита, гепатита, легочного фиброза.

 

Диагностика

 

Лабораторные данные неспецифичны. В общем анализе крови определяется увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью ПсА. Нередко можно выявить гиперурикемию, однако клиниче­ские проявления вторичной подагры редки. Рентгенологические изменения такие же, как и при РА. Вместе с тем ПсА присущи некоторые особенности:

· асимметричность поражения;

· отсутствие околосуставной остеопении;

· поражение дистальных межфаланговых суставов;

· чашеобразная деформация проксимальной части фаланг ("карандаш в колпачке");

· асимметричный костный анкилоз;

· остеолиз;

· сакроилеит — часто односторонний, а при двустороннем поражении — асимметричный.

Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают "бамбуковую палку", как при анкилозирующем спондилите. Но поскольку паравертебральные оссификаты при ПсА не связаны с позвонками, позвонки не имеют квадратной формы.

Классификационные критерии псориатичеcкого артрита CASPAR –Classification criteria for Psoriatic Arthritis (2006 г.)

Для соответствия CASPAR -критериям у пациента должно присутствовать воспалительное поражение суставов (периферический артрит, спондилоартрит или энтезит), а также 3 и более пунктов из следующих 5 категорий:

1. Наличие псориаза на момент обследования или в анамнезе, или наличие псориаза у родственников первой/второй линии родства;

2. Псориатическое поражение ногтей;

3. Отрицательный ревматоидный фактор;

4. Наличие дактилита в настоящее время или в анамнезе;

5. Рентгенологические признаки околосуставного костеобразования.

Примечание: наличие псориаза на момент обследования оценивается в 2 пункта, все остальные признаки – в 1 пункт.

Чувствительность данных критериев составляет 91,4%, специфичность – 98,7%.

Лечение

 

ЛечениеПсАосновано на общих принципах терапии спондилоартропатий, но более близко к тактике лечения РА.

Монотерапия НПВП эффективна только при умеренно выраженном олиго-моноартрите, но полиартрит обычно требует более активного лечения.

Внутрисуставное введение ГКС показанопри олиго-моноартрите, сакроилеите (введение ГКС в крестцово-подвздошные сочленения).

ГКС внутрь назначают редко, главным образом, при выраженном кожном и суставном синдроме, системных проявлениях (диффузном гломерулонефрите, гепатите, аортите).

МЕТОТРЕКСАТ является препаратом I линии в лечении ПсА. Схема назначения метотрексата и контроль за его токсичностью такие же, как и при ревматоидном артрите. Метотрексат часто используется в комбинации с сульфасалазином и циклоспорином без существенного увеличения частоты побочных эффектов по сравнению с монотерапией.

СУЛЬФАСАЛАЗИН является препаратом II линии после метотрексата. Начальная доза препаратов составляет 0,5 г в день; при хорошей переносимости ее увеличивают на 0,5 г каждую неделю и доводят до 2,0 г в день. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 3,0 г в день.

ЛЕФЛУНОМИД (АРАВА) – является эффективным препаратомпри лечении ПсА. Насыщающая доза составляет 100 мг/сутки внутрь в течение 3 дней, потом по 10-20 мг 1 раз в сутки.

ЦИКЛОСПОРИН А назначается при отсутствии эффекта от метотрексата и сульфасалазина в дозе 3-5 мг/кг/день

АНТИМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА при этом заболевании назначать нецелесообразно из-за их слабой эффективности, возможности вызывать обострение псориаза.

ИНГИБИТОРЫ ФНО-α. Эффективность ИНФЛИКСИМАБА при ПсА, резистентном к стандартной терапии, подтверждена в многоцентровых плацебо-контролипуемых рандомизированных исследования IMPACT, IMPACT-2. Инфликсимаб вводится по 3-5 мг/кг по стандартной схеме. Показаниями к анти-ФНО - α терапии при ПсА являются:

· Максимальная активность заболевания на протяжении 3 месяцев и более;

· Активный периферический артрит (наличие ≥3 болезненных и ≥3 припухших суставов);

· Неэффективность или непереносимость терапии НПВП, локальными ГКС и, по крайней мере, двумя базисными средствами (как правило, метотрексатом и салазопиридазином).

Прогноз

Установлено, что ПсА, как и РА, часто приводит к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Маркерами неблагоприятного прогноза являются начало заболевания в молодом (особенно детском) возрасте, носительство определенных антигенов системы HLA (DR-3, DR-4), наличие тяжелого псориаза, полиартикулярный вариант болезни, развитие ишемического некроза крупных (опорных) суставов.

 

Реактивный артрит

Реактивные артриты — воспалительные (негнойные) заболевания суставов, развиваю­щиеся после определенных видов инфекций (чаще всего урогенитальных или кишечных).

«Урогенный реактивный артрит», или «хламидийиндуцированный реактивный артрит» или «уреаплазмаиндуцированный реактивный артрит» — сочетание реактивного артрита с уретритом и конъюнктивитом.

Эпидемиология

Реактивные артриты развиваются у 1-3 % больных после перенесенного неспецифического уретрита и у 0,2 % больных после кишечной инфекции. Экспрессия HLA-B 27 обнаруживается в 75-80% случаев. Лица с этим маркером имеют 20-25% риск заболеваемости после урогенитальной или кишечной инфекции.

Мужчины болеют в 20 раз чаще женщин, хотя, если учесть наличие скрытых воспалительных очагов в урогенитальной сфере у женщин, то это соотношение уменьшится до 5:1.

 

Этиология и патогенез

Пусковым (триггерным) механизмом развития заболевания у предрасположенных лиц считают инфекцию. Доказана роль хламидии (Chlamydia trhachomatis), микоплазмы, Shigella (Flexneri и sonnei), определенных серотипов Salmonella,Yersinia, Campylobacter jejuni, Klebsiella, Clostridium, но список микроорганизмов, претендующих на роль этиологических факторов реактивного артрита, увеличивается из года в год.

Из нескольких теорий патогенеза реактивных артритов, объясняющих роль HLA-B 27, в настоящее время наиболее популярна гипотеза «артритогенного пептида». Согласно ей, неадекватный иммунный ответ на «артритогенный пептид» инфекции – триггера и персистенция микроорганизмов развиваются вследствие дефекта связывания HLA-B 27 с пептидами микробных клеток и представления их цитотоксическим Т – лимфоцитам.