Миозит с внутриклеточными включениями

Миозит с "включениями" чаще развивается у мужчин пожилого возраста. Этот вариант миозита характеризуется очень медленным развитием слабости и атрофии не только в проксимальных, но и в дистальных группах мышц, асимметричностью поражения, незначительным повышением КФК, редким сочетанием с СЗСТ и злокачественными новообразованиями, отсутствием миозитспецифических и других антител, резистентностью к глюкокортикоидам.

Морфологическими признаками при исследовании мышц являются:

«очерченные вакуоли», крупные внутриядерные и внутрицитоплазматические включения, определяемые при световой микроскопии, и микротубулярные элементы, выявляемые при электронной микроскопии.

 

МИОЗИТ, СОЧЕТАЮЩИЙСЯ С СЗСТ (ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СИНДРОМ)

Симптомы миопатии в рамках перекрестного синдрома могут превалировать в клинической картине ССД, СКВ, РА, синдрома Шегрена, системных васкулитов. Для перекрестных синдромов характерны: большая частота синдрома Рейно и полиартрита; очень высокие титры АНФ (при отсутствии миозит-специфических аутоантител); хороший ответ на ГК; увеличение КФК (в той же степени, что и при идиопатическом ПМ/ДМ); такие же гистологические изменения в мышцах, как и при идиопатических формах заболевания.

 

Лечение

 

Препаратами выбора являются глюкокортикостероиды (ГКС ) короткого действия.

В зависимости от тяжести заболевания начальная доза ПРЕДНИЗОЛОНА колеблется от 1 до 2 мг/кг/сутки, но не более 100 мг в сутки. Поскольку улучшение состояния больных ПМ/ДМ развивается медленнее, чем при других ревматических заболеваниях (в среднем через 1—3 месяца), при отсутствии положительной динамики в течение 4 недель следует увеличить дозу ГКС. После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу ГКС постепенно снижают до поддерживающей, каждый месяц примерно на 1/4 от первоначальной.

Пульс-терапия ГКС применяется, главным образом, при ювенильном миозите. В этом случае она может предотвратить быстрое прогрессирование миопатии и развитие кальциноза. При ПМ/ДМ у взрослых пульс-терапию ГКС следует применять при быстром прогрессировании дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развитии системных проявлений (миокардита, альвеолита).

Другие препараты

В настоящее время рекомендуется раннее назначение цитостатиков, прежде всего, метотрексата, позволяющее быстрее перевести больных на поддерживающую дозу ГКС.

МЕТОТРЕКСАТ назначается внутрь или подкожно в дозе 7,5—25 мг в неделю. Лечение следует назначать с 7,5 мг в неделю, постепенно увеличивая дозу до оптимальной.

АЗАТИОПРИН уступает по эффективности метотрексату. Максимальный эффект этого препарата развивается позже (в среднем через 6—9 месяцев). Азатиоприн назначается внутрь в дозе 2 —3 мг/кг в сутки (100—200 мг/сутки), поддерживающая доза составляет 50 мг в день. ЦИКЛОФОСФАМИД редко эффективен при ПМ/ДМ, но является препаратом выбора при интерстициальном легочном фиброзе; в этом случае циклофосфамид назначается по 1- 2 мг/кг/день.

АНТИМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ГИДРОКСИХЛОРОХИН ) иногда позволяют контролировать кожные проявления ДМ. Их используют также для поддерживающей терапии в сочетании с низкими дозами ГКС.

Пациентам с резистентными к ГКС формами ПМ/ДМ, а также при наличии прогрессирующего интерстициального легочного фиброза, назначают:

· ЦИКЛОСПОРИН А внутрь по 2,0—3,5 мг/кг/сутки.

· МИКОФЕНОЛАТА МОФЕТИЛ -селективный иммунодепрессант антиметаболического действия. Применяется в начальной дозе 500 мг 2 раза в день с дальнейшим увеличением до 1000 мг 2 раза в день

· ВНУТРИВЕННЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН — эффективный метод лечения ДМ (особенно ювенильного) у пациентов с рефрактерным миозитом, не отвечающим на ГКС, цитостатики, циклоспорин А. Иммуноглобулин применяется в дозе 1 г/кг 2 раза в месяц в течение 4—6 месяцев.

· ПЛАЗМАФЕРЕЗ следует использовать главным образом у пациентов с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ПМ/ДМ в сочетании с ГКС и метотрексатом или другими цитотоксическими ЛС.

В последние годы для лечения ИВМ применяют ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб).

С учетом назначения высоких доз ГКС необходимо одновременно с ними назначать ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ для профилактики остеопороза, а также гастропротекторы, гипотензивные препараты (в случае «стероидной» артериальной гипертензии).

Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, которые следует проводить дифференцированно в зависимости от стадии заболевания. В острой фазе показаны пассивные упражнения и напряжение мышц, в стадии выздоровления — изометрические, а затем изотонические упражнения, в хронической стадии — анаэробные упражнения.

 

Прогноз

Внедрение в клиническую практику глюкокортикостероидов существенно увеличило выживаемость больных ПМ/ДМ, которая в целом по группе (за исключением больных миозитом, сопровождающимся злокачественными новообразованиями) составляет 90% через 5 лет после постановки диагноза. В целом выживаемость больных ДМ и перекрестными миозитными синдромами выше, чем при ПМ. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным прогнозом при ПМ/ДМ, являются пожилой возраст пациентов, поздний диагноз, неадекватная терапия в начале болезни, тяжелое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение легких, сердца, ЖКТ), миозит при злокачественных новообразованиях (пятилетняя выживаемость только 50%), антисинтетазный синдром

 

 

СИНДРОМ ШЕГРЕНА

Синдром Шегрена (СШ) – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез (аутоиммун­ная экзокринопатия) с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез, приводящей к развитию ксеростомии и ксерофтальмии, сухости слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов, женских половых органов, атрофическому гастриту и разнообразным систем­ным проявлениям.

На основании клинических признаков и HLA-ассоциаций выделяют первичный и вторичный СШ.

Первичный СШ является самостоятельным заболеванием с характерным поражением внутренних органов, более тяжелым, чем при вторичном СШ поражением экзокринных желез и ассоциацией с HLA–DR3.

Вторичный СШ развивается на фоне различных ревматических заболевания (РА, СКВ, ССД), а также хронического аутоиммунного поражения печени (хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз) и ассоциирован с HLA–DR4.

Эпидемиология

Частота СШ варьирует от 0,1 до 3,3% в общей популяции и от 2,8 до 4,8% среди лиц старше 50 лет. Заболевание ча­ще встречается у женщин, чем у мужчин (соотноше­ние 10–25:1), в возрасте от 20 до 50 лет, очень редко - у детей.

 

Этиология

 

Вероятным этиологическим фактором является хро­ническая вирусная инфекция.Обсуждается роль вируса Эпштейна–Барра, цитомегаловируса, ретро-вирусов (HTLV–1), ВИЧ, Т – лимфотропного вируса человека I типа. Развитие СШ чрез­вычайно характерно для эссенциального криоглобулинемического васкулита, ассоциирующегося с носительством вируса гепатита С. У ВИЧ-инфицирован­ных больных может развиваться синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза, сопровождающийся двухсторонним увеличением слюнных желез, лимфо­цитарной интерстициальной пневмонией и другими проявлениями, напоминающими СШ.

О генетической предрасположенности свидетельст­вуют увеличение частоты заболевания и серологиче­ских нарушений у кровных родственников больных и носительство некоторых антигенов HLA (B8, Dw3, DR3, DRw52).

Патогенез

В патогенезе синдрома Шегрена играют су­щественную роль следующие факторы:

· факторы внешней среды вызывают ло­кальную (в экзокринных железах) и генерализованную активацию Т и В-лимфоцитов;

· цитокины, синтезирующиеся при акти­вации СВ4+Т-лимфоцитов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИФ-γ, ФНО-α), индуцируют экспрессию антигенов класса II главного комплекса на эпителиальных клетках слюнных и слезных желез;

· антигены класса II главного комплекса вызывают дальнейшую антиген-специфическую активацию лимфоцитов и аутоиммунные реакции против экзокринных желез, приводящую в конечном итоге к их атрофии, замещению жировой и соединительной тканью.

Выделяют три стадии заболевания, свя­занные с активацией В-лимфоцитов:

· поликлональная, клинически проявляющаяся экзокринопатией;

· поли-олиго-моноклональная, приводящая к системным проявлениям;

· моноклональная, ассоциирующаяся с развитием лимфом.