К вспомогательным препаратам относятся препараты системной энзимотерапии (вобэнзим и флогэнзим),.

Выбор конкретного препарата зависит от ряда «объективных» и «субъективных» факторов и должен быть, по возможности, индивидуализирован.

МЕТОТРЕКСАТ - препарат выбора, «золотой стандарт» базисной терапии при серопозитивном активном РА. Имеет наиболее благоприятное соотношение эффективности/токсичности по сравнению с другими «базисными» препаратами.

Начальная доза -7,5 мг (у пожилых 5,0 мг) в неделю.

Препарат назначается дробно, 1 раз в неделю (перорально или парентерально) с 12 часовым перерывом, в вечерние и утренние часы (например, утром и вечером в понедельник и утром во вторник).

Эффект оценивается через 4-8 нед. При хорошей переносимости (нормальные показатели трансаминаз, уровень лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, отсутствие поражения ЖКТ), но недостаточном эффекте возможно постепенное увеличение дозы по 2,5 мг /нед. При этом суммарная доза не должна превышать 25 мг/неделю.

Для уменьшения выраженности побочных эффектов рекомендуется:

· в день приема метотрексата заменять НПВП на ГКС в низких дозах;

· принимать метотрексат в вечернее время;

· уменьшить дозу или сменить НПВП;

· перейти на парентеральное введение препарата;

· принимать фолиевую кислоту не менее 1 мг/ сут через 24 часа после приема метотрексата вплоть до следующего его приема;

· назначить противорвотные препараты.

Снижение дозы метотрексата возможно с соблюдением следующих правил:

· Если стойкая ремиссия ревматоидного артрита наблюдается в течение не менее 3 мес.

· Каждые 2 месяца недельная доза метотрексата может быть снижена не более чем на 2,5 мг.

· Необходимо сохранение поддерживающей дозы метотрексата – 5-7,5 мг в нед. или переход на более «мягкие» препараты (сульфасалазин, плаквенил)

При полной отмене препаратов базисной терапии обычно возникает обострение артрита.

 

К препаратам первого ряда, также относится другой цитотоксический препарат, специально созданный для терапии больных РА- ЛЕФЛЮНОМИД (АРАВА).

По эффективности и безопасности лефлюномид не уступает метотрексату. Целесообразно его применение в качестве первого препарата для лечения раннего ревматоидного артрита при наличии риска нежелательных эффектов метотрексата (в частности, при наличии сопутствующих очагов хронической, в том числе, вирусной, инфекции, хронических заболеваний легких) у больных с высокой активностью заболевания. Кроме того, лефлюномид может быть назначен тем пациентам, которые «не ответили» на терапию метотрексатом или с плохо его переносят. Лефлюномид (арава) применяется внутрь, запивается большим количеством жидкости. Нагрузочная доза 100 мг/сут назначается в течение 3 дней. В дальнейшем лефлюномид принимается ежедневно по 10 или 20 мг 1 раз в сутки. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени, смена терапии в связи с неэффективностью других базисных препаратов) лечение можно начинать с 20 мг в сутки. Может использоваться в комбинации с сульфасалазином и метотрексатом, что позволяет уменьшить дозы препаратов.

СУЛЬФАСАЛАЗИН показан при невысокой и умеренной активности заболевания, отсутствии факторов неблагоприятного прогноза.

В первую неделю назначается по 0,5 г в день с последующим еженедельным увеличением на 0,5 г до общей суточной дозы 2 – 3 г (в 2 приема после еды). Побочные явления не бывают тяжелыми. Преобладают расстройства ЖКТ, кожные сыпи, реже наблюдается задержка жидкости и еще реже -цитопения. Может назначаться пациентам, кому противопоказано лечение метотрексатом. Необходим контроль показателей крови (общий анализ, билирубина, АЛТ, АСТ)

ГИДРОКСИХЛОРОХИН (ПЛАКВЕНИЛ) не замедляет рентгенологическое прогрессирование поражения суставов, поэтому применяется при низкой активности болезни, непереносимости метотрексата, наличии сопутствующей патологии печени. Назначается внутрь по 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) в 2 приема после еды в течение 1 мес., в последующем – 200 мг на ночь однократно. Эффект наступает через 2-6 месяцев терапии. Препарат обычно хорошо переносится. Из побочных эффектов редко наблюдается сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия. Необходим осмотр окулиста 1 раз в 6 мес.

АЗАТИОПРИН, ЦИКЛОФОСФАМИД, D- ПЕНИЦИЛЛАМИН, ЦИКЛОСПОРИН А, ПРОСПИДИН в настоящее время применяются редко из – за частого развития побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов. Их применяют у пациентов с РА, рефрактерным к метотрексату и лефлюномиду, а также при наличии висцеральных поражений, прежде всего, почек и легких.

ЦИКЛОФОСФАН и АЗАТИОПРИН назначаются внутрь по 50-100 мг/сут (максимальная доза – 2,5 мг/кг/сут). Циклофосфан применяется также в виде пульс – терапии в сочетании с ГКС при высокой активности процесса и наличии поражения легких.

Д – ПЕНИЦИЛЛАМИН о бычно назначается при непереносимости или неэффективности других базисных препаратов.

Начальная доза составляет 125-250 мг в сутки. При хорошей переносимости, в зависимости от активности процесса, суточную дозу повышают каждые 2-8 недель на 125-150 мг, доводя ее до 500-1000 мг.

Первые положительные сдвиги ожидаются на 2-3 месяц лечения, максимальные — через 4-6 месяцев. Лечение продолжается до 3-5 лет. Прерывать лечение приходится либо вследствие неэффективности препарата, либо из-за побочных явлений, которые чаще развиваются в первые 4-10 недель. К ним относятся аллергические сыпи на коже, нейтро- и тромбоцитопения, холестатическая желтуха, расстройства ЖКТ, нефропатия. В связи с этим 1 раз в 2-4 недели необходимо исследовать мочу, а в первые 3 месяца каждую неделю определять количество форменных элементов в крови, включая тромбоциты.

ЦИКЛОСПОРИН А (сандиммун) назначается при непереносимости или неэффективности других базисных препаратов. В этом случае является жизненно необходимым препаратом. Применяется обычно внутрь – от начальной дозы 3 мг/кг в день в 2 приема до максимальной дозы 5 мг/кг/сут.

Основным показанием для назначения ПРОСПИДИНА является РА с умеренной и высокой активностью, резистентный к другим методам лечения, а также неблагоприятные его формы: быстрое прогрессирование, наличие системных проявлений, гормонозависимость. Противопоказан при сердечной недостаточности, поражении почек и печени.

Вначале вводится ежедневно по 100 мг в/м или в/в в течение 8-12 дней – до получения клинического эффекта. Затем следуют 5-6 инъекций через день и далее через 2 дня или 2 раза в неделю. Первая инъекция делается в половинной дозе. Противовоспалительный эффект наблюдается к концу первой недели, антипролиферативный — через 3-4 недели. Поддерживающая терапия - 100 мг 2-3 раза в месяц. Возможно внутрисуставное введение препарата. Для контроля за переносимостью проспидина рекомендуется регулярное исследование общего анализа мочи.

ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА в настоящее время применяются крайне редко, при непереносимости препаратов других групп. Препараты золота часто вызывают развитие побочных эффектов.

Исходными противопоказаниями к назначению препаратов золота служат заболевания почек, уменьшение количества форменных элементов крови, сахарный диабет.