Все шумы в сердце можно разделить на органические и функциональные.

ОРГАНИЧЕСКИЕ шумы связаны с пороком (врожденным или приобретенным) или другим заболеванием сердца. Обычно наличие органического шума обусловлено наличием клапанного или септального дефекта(дефекта перегородки межжелудчковой или межпредсердной).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ шумы не связаны с наличием порока или заболеванием самого сердца. Они могут быть обусловлены множеством причин, часто могут выслушиваться и при несердечных заболеваниях.

Характеристика органических шумов:

- по тембру жесткие, грубые, дующие, стойкие

- по интенсивности громкие и резкие

- по продолжительности - длинные

- проводятся за границы сердца, в межлопаточную или подмышечную области

- весьма стойкие, сохраняются и усиливаются после физической нагрузки

- одинаково слышны в любом положении тела

- связаны с тонами сердца

Характеристика функциональных шумов:

- по тембру мягкие, музыкальные, непостоянные

- по интенсивности негромкие, слабые

- по продолжительности звучания - короткие

- не проводятся за пределы сердца

- ослабевают после физической нагрузки или не усиливаются после нее

- непостоянные, изменяются при смене положения тела

- не связаны с тонами сердца

 

Часто функциональные шумы в сердце у детей могут быть обусловлены так называемыми малыми аномалиями развития сердца. При нормальном анатомическом строении сердца часто могут иметься «препятствия» в виде дополнительных эластичных хорд или образований с мышечной структурой (трабекул). Находясь на пути кровотока, они вызывают шумовой эффект за счет вибрации. При этом выслушивается негрубый, музыкальный шум, который может усиливаться при волнении ребенка, при повышении температуры при ОРВИ, после физической нагрузки, тахикардии. Дополнительные хорды (их еще называют ложными) и трабекулы не причиняют никакого вреда организму ребенка, не сказываются на качестве жизни.

Малые аномалия сердца включают не только дополнительные трабекулы и хорды, но и открытое овальное окно, удлинненный евстахиев клапан, аневризмы перегородок и многое другое.

Функциональный шум может быть просто проявлением быстрого, интенсивного и часто неравномерного роста ребенка (ростовой шум).

Отличия функциональных шумов сердца от органических:

- функциональными могут быть только систолические шумы;

- функциональные шумы слабые или средней громкости;

- функциональные шумы не деформируют тоны сердца;

- функциональные шумы занимают, как правило, менее половины систолы;

- функциональные шумы не проводятся за контур сердца;

- функциональные шумы лабильные, редко прогрессируют;

- главное: нет признаков поражения клапанного аппарата сердца, признаков сужения путей притока и оттока, признаков нефизиологических соустий.

 

28.Объем сердца. Функциональные особенности спортивного сердца(экономичность, высокая производительность) на примере основных показателей функции в покое и при физической нагрузке. Изменения ЭКГ у спортсменов.

Сердце обладает уникальными особенностями приспосабливаться к интенсивной мышечной деятельности. Характерным для физиологического "спортивного сердца" является сочетание максимально экономного функционирования в покое и возможности достижения высокой, предельной функции при физической нагрузке. Таким образом, говоря о "спортивном сердце", следует помнить, что дилатацию сердца можно расценивать как адаптационную реакцию организма, но увеличение размеров сердца при формировании "спортивного сердца" происходит главным образом за счет расширения его полостей либо утолщения стенок желудочков. Дилатация полостей сердца касается как желудочков, так и предсердий. Наибольшее значение имеет дилатация желудочков, что обеспечивает одно из важных функциональных свойств "спортивного сердца" — высокую производительность.

Размеры сердца в спорте в значительной мере определяются характером спортивной деятельности. Наибольшие размеры отмечаются у представителей циклических видов спорта (лыжников, велосипедистов, бегунов на средние и длинные дистанции). Несколько меньшие размеры сердца у спортсменов, в тренировке которых выносливости придается определенное значение, но это физическое качество не является доминирующим в данном виде спорта (бокс, борьба, спортивные игры и т. д.). И наконец, у спортсменов, развивающих главным образом скоростно-силовые качества, объем сердца увеличен крайне незначительно по сравнению с нетренированными людьми.

Дилатация сердца у представителей скоростно-силовых видов спорта в связи со всем указанным ранее не является рациональной. Такие случаи подлежат углубленному врачебному контролю для выяснения причины увеличения сердца. Совершенно очевидно, что физиологическая дилатация "спортивного сердца" ограничивается определенными пределами. Чрезмерный объем сердца (более 1200 см3) даже у спортсменов, тренирующихся на выносливость, может явиться результатом перехода физиологической дилатации сердца в патологическую. Значительное увеличение объема сердца (иногда до 1700 см3) отражает наличие патологических процессов в сердечной мышце, которые могут развиваться в результате нерациональной тренировки. Физиологическая дилатация сердца у спортсменов является весьма лабильной, и в процессе роста тренированности в подготовительный период объем сердца может увеличиться на 15-20 %.

В соревновательный период отмечается значительное урежение сердечного ритма, которое является отражением достаточно высокой тренированности миокарда и экономизацией сердечной деятельности в результате вагусных преобладаний.

Потребление кислорода находится в прямой зависимости от сердечного выброса и от артериовенозной разности по кислороду. В свою очередь, сердечный выброс определяется как произведение систолического объема на частоту сердечных сокращений.

У высококвалифицированных спортсменов большие аэробные возможности (МПК) в основном определяются исключительно высокой производительностью сердца, способного обеспечивать большой сердечный выброс, который достигается за счет увеличенного систолического объема, т. е. количества крови, выбрасываемого желудочками сердца при каждом сокращении. ЧСС у спортсменов снижена по сравнению с нетренированными.

В условиях покоя скорость потребления кислорода у тренированных спортсменов, по существу, не отличаются от этих показателей у нетренированных. При одинаковом сердечном выбросе у спортсменов, тренирующих выносливость, ЧСС на 10-20 уд/мин ниже, чем у неспортсменов или спортсменов скоростно-силовых видов спорта.

 

Снижение ЧСС (брадикардия) является специфическим эффектом тренировки выносливости (ЧСС в покое может быть ниже 30 уд/мин" "рекордная" ЧСС покоя - 21 уд/мин). Снижение ЧСС повышает экономичность работы сердца, так как его энергетические запросы, кровоснабжение и потребление кислорода увеличиваются тем больше, чем выше ЧСС. Поэтому при одном и том же сердечном выбросе (как в покое, так и при мышечной работе) эффективность работы сердца у тренированных спортсменов выше, чем у нетренированных людей.

Механизмы спортивной брадикардии покоя -основную роль играет усиление парасимпатических (вагусных) тормозных влияний на сердце (повышение парасимпатического тонуса). Определенное значение имеет ослабление возбуждающих симпатических влияний, уменьшение выделения катехоламинов (адреналина и норадреналина) из коры надпочечников и снижение чувствительности сердца к этим симпатическим медиаторам.

Снижение ЧСС у выносливых спортсменов компенсируется за счет увеличения систолического объема. Чем ниже ЧСС в покое; тем больше систолический объем. Если у нетренированного человека в покое он составляет в среднем около 70 мл, то у высококвалифицированных спортсменов (с ЧСС в покое 40-45 уд/мин) - 100- 120 мл. Систолический объем увеличивается постепенно в результате продолжительной интенсивной тренировки выносливости и является следствием двух основных изменений в сердце: 1) увеличения объема (дилятации) полостей сердца и 2)повышения сократительной способности миокарда.

Благодаря увеличению объема желудочка растет его диастолический объем, т. е. максимальное количество крови, которое может вмещать желудочек; повышается функциональная остаточная емкость, т. е. количество крови, остающееся в желудочке после окончания систолы; увеличивается и резервный объем крови в желудочке, т. е. разность между функциональной остаточной емкостью и остаточным объемом крови.

Резервный объем крови служит мерой функционального резерва сердца: чем этот резерв больше, тем больше крови может быть выброшено из сердца при каждом его сокращении во время мышечной работы.

Максимальные показатели работы сердца регистрируются при выполнении максимальной аэробной нагрузки (на уровне МПК). Большое МПК может быть только у спортсменов с большим максимальным сердечным выбросом, который может быть вдвое больше, чем у неспортсменов.

 

Максимальная ЧСС несколько снижается даже в результате непродолжительной тренировки выносливости, но не очень значительно - на 3-5 уд/мин. У высококвалифицированных спортсменов максимальная ЧСС обычно равняется 185-195 уд/мин, что на 10-15 уд/мин ниже, чем у неспортсменов. Это может быть следствием как продолжительной многолетней тренировки, так и конституциональных (врожденных) особенностей. Не исключено, что к снижению максимальной ЧСС может вести само увеличение объема сердца. Максимальный сердечный выброс у спортсменов повышается исключительно за счет увеличения систолического объема. В какой степени увеличен систолический объем, в такой же повышается и максимальный сердечный выброс, а следовательно, и МПК. Увеличение систолического объема - это главный функциональный результат тренировки выносливости для сердечно-сосудистой системы и для всей кислородтранспортной системы в целом.

У нетренированных молодых мужчин максимальный систолический объем не превышает обычно 120-130 мл, тогда как у лучших представителей видов спорта, требующих проявления выносливости, он достигает 190-210 мл.

Увеличенный максимальный систолический объем возможен благодаря:

1. большим размерам полостей сердца (желудочков), т. е. увеличенной конечно-диастолической и функциональной остаточной емкости желудочков;

2. увеличенному венозному возврату крови к сердцу, что обеспечивается, в частности, за счет относительно больших общего объема циркулирующей крови и центрального объема крови;

3. повышенной сократимости миокарда, что обеспечивает более полное опорожнение желудочков, т. е. более полное использование резервного объема крови тренированным сердцем.

У нетренированных людей систолический объем нарастает с увеличением рабочей нагрузки чаще всего примерно до 40% МПК. При дальнейшем повышении нагрузки он заметно не меняется и сердечный выброс растет почти исключительно за счет увеличения ЧСС. У тренированных спортсменов систолический объем часто увеличивается вплоть до максимальной аэробной нагрузки. Это означает, что у них рост систолического объема (наряду с повышением ЧСС) является резервом увеличения сердечного выброса при работе большой мощности, вплоть до максимальных аэробных нагрузок. Кроме того, отсюда следует, что при каждом сокращении сердце спортсмена способно выбрасывать большой объем крови даже при ЧСС 185-190 уд/мин. Это возможно только благодаря повышенной сократимости миокарда. Вероятно, при еще более высокой ЧСС систолический объем должен уменьшаться из-за критического укорочения диастолы (времени наполнения) и (или) систолы (времени сокращения). Это может объяснить, почему максимальная ЧСС у хорошо тренированных спортсменов редко превышает 190 уд/мин.

При немаксимальных аэробных нагрузках с одинаковым потреблением кислорода сердечный выброс у хорошо тренированных спортсменов в среднем такой же, как и у нетренированных людей. Очень небольшое снижение его обнаружили лишь немногие исследователи у спортсменов в состоянии высокой тренированности ("спортивной формы").

Снижение ЧСС при выполнении любой немаксимальной аэробной работы является наиболее постоянным и наиболее выраженным функциональным изменением в деятельности сердца, связанным с тренировкой выносливости. Сравнительно низкая ЧСС при относительно большом систолическом объеме указывает на эффективную работу сердца.

Важнейшими механизмами, обеспечивающими увеличение производительности сердца (сердечного выброса), служат увеличение - размеров сердца (дилятация), повышение сократимости миокарда, а также рост эффективности работы сердца. Все эти механизмы взаимосвязаны.

Высокий уровень аэробных возможностей у тренированных спортсменов зависит не только от большого сердечного выброса, но и от способности более эффективно использовать его.

Тренированные мышцы обладают повышенной способностью утилизировать кислород из крови. Максимальная скорость потребления кислорода на единицу объема у тренированных мышц примерно в 1,5 раза выше, чем у нетренированных. Это означает, что тренированным мышцам требуется меньше крови, чем нетренированным, чтобы получить такое же количество кислорода. Поэтому при выполнении одинаковой работы кровоток через работающие мышцы после тренировки ниже, чем до тренировки. При одинаковой субмаксимальной работе кровоток на 1 кг работающей мышечной массы у спортсменов ниже, чем у нетренированных людей.

При выполнении одинаковой субмаксимальной аэробной работы (с равным потреблением кислорода) сердечный выброс у спортсменов и неспортсменов примерно одинаков. Следовательно, доля сердечного выброса (абсолютная в л/мин и относительная в %), направляемая к работающим мышцам, у спортсменов ниже. Таким образом, у них больше крови может быть направлено во время работы к другим органам и тканям тела, в частности в чревную область и в дожную сеть. Поэтому во время выполнения спортивных упражнений важнейшие внутренние органы у спортсменов находятся в более благоприятных условиях кровоснабжения, чем у нетренированных людей. Возможность направить более значительную часть сердечного выброса в систему кожной циркуляции означает, что у спортсменов лучше условия для усиления теплоотдачи и тем самым для предотвращения нежелательного повышения температуры тела. Это одна из главных причин, почему температура тела у тренированного человека ниже, чем у нетренированного, при выполнении одинаковой работы.

Главные эффекты тренировки выносливости в отношении сердечно-сосудистой системы состоят в:

• повышении производительности сердца, т. е. увеличении максимального сердечного выброса (за счет систолического объема);

• увеличении систолического объема;

• снижении. ЧСС (брадикардии) как в условиях покоя, так и при стандартной работе;

• повышении эффективности (экономичности) работы сердца;

• более совершенном перераспределении кровотока между активными и неактивными органами и тканями тела;

• усилении, капилляризации тренируемых мышц и других активных органов и тканей тела (в частности, сердца).

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) является наиболее дешёвым методом исследования сердца, но при этом слишком сложным для интерпретации и выводов о состоянии здоровья спортсмена. Гораздо больше адекватной информации можно получить при оценке ЭКГ в динамике!

Особенности ЭКГ, которые не должны встречаться у здорового спортсмена:

- любые экстрасистолы (как наджелудочковые, так и желудочковые). Относительной нормой считается, если экстрасистола исчезает после нагрузки;

- полные блокады ветвей ножек пучка Гиса;

- органическая блокада СА- и АВ-проводимости и др.

Если эти патологические изменения возникают в ответ на нагрузку, что свидетельствует о скрытой патологии.

Непатологические особенности ЭКГ спортсмена:

- Синусовая аритмия. По-другому её называют дыхательной. Проявляется в ускорении частоты сердцебиения во время вдоха.

- Синусовая брадикардия. Характеризуется медленным сокращением сердца (редкий пульс) за счёт увеличения диастолы (времени покоя сердца).

- Физиологическая гипертрофия миокарда.

- Желудочковый комплекс – на кардиограмме интервал QRS - всегда хорошо выражен (большой вольтаж).

- Замедление предсердно-желудочковой проводимости (интервал PQ). В норме величина этого интервала 0,12-0,16 секунд, у спортсмена он составляет 0,16-0,20 секунд. Причина: гипертрофия миокарда и повышенный тонус блуждающего нерва.

- Интервал QS (межжелудочковая проводимость) удлинён из-за неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Величина интервала QS в норме составляет 0,04-0,1 секунды (у спортсменов ближе к 0,1). Более 0,12 секунд – опасная патология!

- Зубец P в покое слабо выражен (но всегда положительного значения), что говорит об экономизации кровообращения.

- Зубец T всегда положительного значения и составляет 1/3 величины комплекса QRS. Снижение зубца T или его отрицательное значение может наблюдаться после посещения парной, в период акклиматизации. В других случаях это явление говорит о нарушении процессов реполяризации.

Вышеперечисленные особенности ЭКГ спортсмена физиологичны и не представляют угрозы. И даже являются неотъемлемой частью спортивного совершенствования.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы. Механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузкам. Динамика изменения основных гемодинамических показателей в условиях физиологии и патологии.

– Функциональные характеристики сердечно-сосудистой системы спортсменов в покое и при физических нагрузках (ЧСС, систолический и минутный объемы, АД).

– Физиологическая гипертрофия миокарда у спортсменов и ее диагностика Краткая анатомо-физиологическая характеристика ССС

Адаптационные реакции ССС на физическую (тренировочную) нагрузку:

• Увеличение ЧСС в начальный период выполнения физических нагрузок обусловлено, прежде всего, пропорциональным возрастанием интенсивности нагрузки и повышением систолического объема крови. Так происходит до начала периода крайнего утомления.

«Сердце спортсмена»

Под влиянием рациональных занятий спортом в сердце спортсмена происходят морфологические и функциональные изменения, являющиеся адаптационным, биологическим процессом. Физиологическая дилатация способствует увеличению в покое резервного объема крови. Морфологические изменения заключаются в физиологической дилатации и физиологической гипертрофии сердца( за счет этого увеличивается сила сердечного сокращения). Функциональные особенности сердца спортсмена характеризуются экономизацией работы сердца в покое и высокой его производительностью в процессе физической нагрузки.

Адаптационные реакции ССС на физическую (тренировочную) нагрузку:

• При выполнении физических упражнений изменяется АД как систол (при повышении интенсивности упражнений (нагрузки) оно возрастает за счет увеличения систолического объема крови на 40 - 60% от максимального значения), так и диастол, которые изменяются по разному.

• У нетренированных людей этот объем в покое увеличивается от 50-60 мл до 100-120 мл у спортсменов от 80 - 110 мл в покое до 160 - 200 мл при максимальной нагрузке.

• При увеличении физической нагрузки увеличивается масса и объем сердца, а так же размер камер и мощность миокарда левого желудочка, что приводит к увеличению сердечного выброса при максимальных уровнях физической нагрузки. В покое сердечный выброс не изменяется.

• Активные мышцы при выполнении физических упражнений требуют большого количества кислорода. При физических нагрузках увеличивается число волокон мышц, число капилляров и, следовательно, возрастает кровоток.При этом меньше количество крови скапливается в венах и они меньше расширяются. Происходит перераспределение крови в организме.

• Тренировка, направленная на развитие выносливости,улучшает кровоснабжение мышц, снижает АД в покое, снижает ЧСС. После месячной тренировки ЧСС обычно снижается на 20 - 40 ударов при субмаксимальной интенсивности физической нагрузки.

• Во время физической нагрузки усиливается обмен веществ в организме, значение функции крови возрастает.

• Способность использовать кислород обычно называют "потреблением кислорода" или "аэробной производительностью". Чаще всего потребление кислорода определяют его максимальным потреблением (МПК). Это достаточно надежный показатель эффективности совместной деятельности сердца, легких, кровеносных сосудов и мышц, а так же их состояния.

• Компенсаторно-приспособительные процессы – это морфологические и функциональные изменения в организме, направленные на восполнение утраченных функций. К компенсаторно-приспособительным процессам относят в том числе гипертрофию.

• Гипертрофия (от греч. hyper – чрезмерно, trophe – питание) – увеличение размеров органа или ткани за счет увеличения размера каждой клетки.Самый частый вид Г. – это рабочая гипертрофия, к-рая встречается как в условиях физиологии, так и при некоторых патологических состояниях. Причиной - усиленная нагрузка, предъявляемая к органу или ткани. Примером рабочей гипертрофии в физиологических условиях может служить гипертрофия скелетной мускулатуры и сердца у спортсменов, у лиц тяжелого физического труда.

Гемодинамика — движение крови по сосудам, возникающее вследствие разности гидростатического давления в различных участках кровеносной системы (кровь движется из области высокого давления в область низкого). Зависит от сопротивления току крови стенок сосудов и вязкости самой крови. О гемодинамике судят по минутному объёму крови.Существует множество нарушений гемодинамики, связанных с травмами, переохлаждениями, ожогами.

Показатели гемодинамики:

АД(100—140/60—90 мм рт. ст.);пульсовое АД = сАД – дАД(30—50 мм рт. ст.);среднее АД (70—100 мм рт. ст.);давление в прав предсердии(0—6 мм рт. ст.);среднее давление в правом предсердии(3 мм рт. ст.);давление в правом желудочке(17—30/0—6 мм рт. ст.);давление в легочной артерии(15—30/5—13 мм рт. ст.);среднее давление в легочной артерии(10—18 мм рт. ст.);среднее ДЗЛА (давление в левом предсердии)(2—12 мм рт. ст.);ЧСС(60—100 мин-1);ударный объем(60—120 мл); ударный индекс(3—7 л/мин); сердечный (2,5—4,5 л/мин/м2);легочное сосудистое сопротивление.