Анализ обзорных рентгенограмм при перитоните

Безконтрастное рентгенологическое исследование должно выполняться при минимальном подозрении на острое хирургическое заболевание и при травме органов брюшной полости. Выполняется в положении больного стоя. Непрямыми признаками перитонита могут быть изменения на рентгенограмме в наддиафрагмальных участках грудной клетки. При этом обращают внимание на характер затенения и его форму – нередко оно имеет конусовидную форму, подлежит к стенкам в виде плоскостного образования или выпирается над центральной частью купола и напоминает тень при пневмонии. Затенение при перитоните не интенсивно, нет элементов очагов, не имеет инфильтрации, видно тяжи, которые образованы отечными лимфатическими сосудами плевры и фибринозними наслоениями между висцеральной и париетальной плеврой. Иногда можно видеть ателектаз нижних отделов легких или же ателектаз частичный, дисковидный. Наличие выпота в синусах будет непрямим признаком перитонита, а также высокое стояние куполов диафрагмы и нарушения их движения, они могут принять вид плотнящей бахромки.

Особенности обследования больных с перитонеальным синдромом:

1. При опросе больного необходимо определить:

Жалобы на:

А) Боль:

1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)

2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)

3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)

4.характер боли (постоянная, схваткообразная, связь с актом дефекации, движением, кашлем

5.были ли аналогичные приступы боли раньше

Б) Последовательно выявляются другие жалобы:

1.особенности отхождения кала и газов, характер стула – нормальний, понос, задержка стула.

2.тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая), наступает ли облегчение после рвоты

3.вздутие живота

4.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)

5.изменения со стороны других органов и систем

Анамнез заболевания и жизни:

А) Дата и время начала заболевания:

С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической перегрузкой, положением тела), предыдущая локализация боли, начало острое или внезапное

Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение к поступлению в клинику, его эффективность

2.когда доставленный в больницу (дата, час)

В) Возможны другие причины возникновения заболевания

Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания

Д) В женщин – акушерско-гинекологический анамнез:

1.количество беременностей

2.количество родов

3.дата последних месячных

4.были ли последние месячные вовремя

2.Физикальне обследования:

Осмотр:

А) Общий осмотр:

1.степень тяжести состояния больного

2.поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет)

3.температура тела, частота пульса

4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)

5.состояние зеву и миндалин

6.состояние нижних конечностей

Б) Осмотр:

Грудной клетки

Живота:

1.втянутый, вздутий

2.симметричный, асимметричный

3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания (отставание какого-то участка брюха в дыхании, асимметрия пупка, симптом Караванова)

4.наличие окраски кожи, склеры, и видимых слизистых (симптомы Грюнвальда, Куллена, Логерлофа, Мондора, Турнера, Холстеда, желтуха, калликреиновий цвет).

Пальпация:

а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижность, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота;

б) наличие патогномоничных симптомов острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Яуре-Розанова);

в) наличие патогномоничных симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Партюрье, Мерли, Боаса);

г) наличие патогномонических симптомов острого панкреатита (Керте, Мейо-Робсона, Чухриенко, болезненность в точке Мейо-Робсона);

д) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (симптом Винтера – передняя стенка брюха не принимает участие в дыхании, симптом Краснобаева - защитное напряжение прямых мышц брюха, симптом Розанова, – «ваньки-встаньки», симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, – при легком постукивании по стенке живота возникает боль);

ж) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом поколачивания по поясничному участку Пастернацкого, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и проч.);

з) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание и болезненность передней стенки прямой кишки – симптом Куленкомпфа.

Перкусия:

А) Грудной клетки

Б) Живота:

Наличие симптомов Раздольского, изменения перкуторных границ печени, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука, по фланках живота справа и слева, внизу живота.

Аускультация:

А) Грудной клетки

Б) Живота:

Наличие или отсутствие перистальтических шумов.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.

3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

Диагностическая программа у больных с перитонитом формируется на базе предварительного диагноза:

А) Лабораторное обследование:

а) клинический анализ крови (лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево к юным формам, токсичная зернистость лейкоцитов)

б) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров), диастаза мочи

г) глюкоза крови

Б) Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:

а) обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления признаков свободного газа в брюшной полости, механической или динамической непроходимости кишки и выявления выпота в плевральной полости, преимущественно слева

б) сонография ( для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков )

в) лапароскопия диагностическая (которая может применяться для уточнения диагноза и причины перитонита)

4. Дифференциальный диагноз:

Дифференциальная диагностика (проводится в зависимости от стадии патологического процесса – реактивная стадия, токсичная стадия и терминальная стадия перитонита):

А) Дифференциальная диагностика в реактивной стадии:

проводится с группой заболеваний, которые имеют подобные патогенетические синдромы:

болевой, воспалительный, диспепсический:

 

а) острые воспалительные хирургические заболевания органов брюшной полости

- острый деструктивный аппендицит

- острый деструктивный холецистит

- острый некротический панкреатит

- острая непроходимость кишечника

- перфорация полого органа

б) острая урологическая патология

- острый пиелонефрит

- мочекаменная болезнь

в) острая гинекологическая патология

- перекрут и перфорация кисты яичника

- гнойный сальпингит

- внематочная беременность

г) острая терапевтическая патология

- сепсис

- инфаркт миокарда

- неспецифический язвенный колит, токсично септический вариант

Б) Дифференциальная диагностика в токсической стадии:

- дифференциальная диагностика проводится из мезентериотромбозом

В) Дифференциальная диагностика в терминальной стадии (с коматозными состояниями другого генеза):

- гипогликемическая кома

- гипергликемическая кома

- уремическая кома

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри «Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»).

6. Организационно лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

При острых воспалительных заболеваниях брюшной полости – как правило, ургентная операция, которая завершается санацией и дренированием брюшной полости через отдельные контрапертуры (2-6).

 

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1.Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к перитонеальному синдрому?

2. Что обнаруживают при опросе больного с перитонеальным синдромом?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с перитонеальным синдромом?

4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с перитонеальным синдромом?

5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с перитонеальным синдромом?

6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение перитонеального синдрома?

7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни?

8. Что обнаруживают при осмотре больного и его живота?

9. Почему возможно возникновение изменений цвета кожи, склер, и слизистых при перитонеальном синдроме?

10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при перитонеальном синдроме?

11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании влагалища и прямой кишки при перитонеальном синдроме?

12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый перитонит?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию желудка и ДПК?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на перфорацию кишечника?

15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к перитонеальному синдрому?

16. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболевания при перитонеальном синдроме?

17. На каких принципах формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза?

18. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнения?

19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней?

20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с перитонеальным синдромом и при деструктивных формах заболеваний, которые его вызывают и развитии осложнений?

 

Литература

Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекции.

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Острый аппендицит. Под ред. В.И. Колесова. – Ленинград: Медгиз, 1959.

5.Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина, 1990.

6.Русанов А.А. Аппендицит.- М.: Медицина, 1979.

7.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы.- Симферополь, 1997.

8.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.

9.Попов В.А. Перитонит. Ленинград, «Медицина».- 1985.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

Учебный элемент 12. Перитонеальный синдром:

«Общие понятия о причинах развития перитонеального синдрома: перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой и толстой кишок»

для студентов ІV курса медицинского факультета