Промежуточного контроля знаний по

“Синдромому грыжевого выпячивания”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Письменное решение в домашних условиях клинического задания

Формы промежуточного контроля знаний и умений:

1. Самостоятельно, в условиях внеаудиторной подготовки (в домашних условиях, общежитии), в письменном виде решить ситуационное клиническое задание из одного из учебных элементов, которые входят в синдром, который выучили.
2. При решении ситуационного клинического задания, опираясь на условия, в письменном виде сформулировать:

- Предварительный диагноз

- диагностическую программу (перечислить методы исследования и последовательность их выполнения с анализом возможных результатов)

- дифференциальную диагностику двух заболеваний, наиболее достоверных в данном случае

- клинический диагноз

- лечебную программу

3. На следующем практическом занятии письменная работа подается для проверки преподавателю, который оценивает уровень усвоения профессионально ориентированной задачи.

 

Ниже наводится образец ситуационного клинического задания и алгоритм его письменного решения:

ЗАДАЧА

Больная 35 лет обратилась к врачу сельской амбулатории с жалобами на наличие выпячивания в паховом участке слева, которое появилось после поднятия избыточного веса, безболезненное. Из анамнеза: больная отмечает, что в течение около 5 лет выпячивание появляется периодически после поднятия избыточного веса и сильного кашля, в горизонтальном положении исчезает; труд связан со строительством, которое часто нуждается в поднятии избыточного веса. При объективном обследовании: больная повышенного веса, слева в паховом участке ниже линии паховой складки являются выпячиванием приблизительно 3*3 см, при пальпации безболезненное, легко вправимое в вертикальном положении, а в горизонтальном положении исчезает; при перкусии выпячивания – тимпанит, при аускультации – шумы перистальтики.

1. В письменном виде сформулировать обоснование предварительного диагноза:

 

2. В письменном виде определить необходимую диагностическую программу и проанализировать полученные результаты:

 

3. В письменном виде провести дифференциальный диагноз похожих заболеваний:

 

4. В письменном виде сформулировать полный клинический диагноз:

 

5. В письменном виде определить и обосновать необходимую лечебную программу:

 

Правильный письменный ответ:

1. Учитывая жалобы больной на наличие безболезненного выпячивания в левом паховом участке,которое появилось после поднятия избыточного веса; даные анамнеза заболевания, которые свидетельствуют, что выпячивание появляется периодически в течение п,яти лет после поднятия избыточного веса и сильном кашле, исчезает в горизонтальном положении; данные анамнеза жизни – женщина работает на строительстве, что связано с частым поднятием избыточного веса; при осмотре – больная избыточного веса, слева в паховом участке ниже паховой складки есть выпячивание, приблизительно 3х3 см, при пальпации – безболезненное, легко вправляется в вертикальном положении, в горизонтальном положении исчезает, при перкусии выпячивания – тимпанит, при аускультации – шумы перистальтики, - можно установить предварителбный диагноз: Бедренная вправимая грыжа слева.

2. Для подтверждения диагноза “Бедренная вправимая грыжа слева” нет необходимости выполнять дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные), достаточно физикальных методов обследования: обзор, пальпация, перкусия, аускультация выпячивания. Для подготовки и проведения лечения, чтобы знать состояние организма больного, наличие сопутствующих и необнаруженных заболеваний, для выполнения оперативного вмешательства и для контроля эффективности лечения нужно выполнить: 1) клинический анализ крови; 2)клинический анализ мочи; 3) биохимический анализ крови; 4) сахар крови и мочи; 5) коагулограмму; 6) группу крови и резус; 7) ЭКГ; 8) ФЛГ; 9) консультация гинеколога. Нужно проанализировать возможные патологические изменения в анализах и исследованиях у больного при этом заболевании, его осложнениях или сопутствующих заболеваниях.

3. Наличие некоторых похожих клинических проявлений заболевания больной по клиническому заданию и паховой вправимой грыжи слева предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними. Такими похожими проявлениями является: жалобы на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, анамнестический – выпячивание в обоих случаях может существовать в течение длительного периода времени, при осмотре – выпячивание в паховом участке слева, при пальпации безболезненное, при перкусии – тимпанит, при аускультации – прослушиваются шумы перистальтики. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений врезультатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Однако, внимательное сравнение даже похожих проявлений и исключения патогномонических симптомов, характерных только для одного из этих заболеваний, позволяет исключить один из диагнозов. Так, в условиях задания больная жалуется на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, что возникло после поднятия избыточного веса, тогда как при паховой вправимой грыже слева безболезненное выпячивание будет чаще у мужчин;; из анамнеза болезни - в условиях задания выпячивания у больной периодически появляется после поднятия избыточного веса или при сильном кашле, тогда как при паховой вправимой грыже слева выпячивание будет существовать достаточно длительное время, но чаще у мужчин; из анамнеза жизни – в условиях задания пациент женщина, а у женщин чаще возникают бедренные грыжи, тогда как паховые грыжи чаще возникают у мужчин; при осмотре – в условиях задания выпячивания находится в паховом участке слева ниже паховой складки, которая является характерным для бедренной грыжи, тогда как при паховой грыже выпячивания будет находиться выше паховой складки; при пальпации – в условиях задания выпячивание безболезненно вправляется в вертикальном положении, а в горизонтальном исчезает самостоятельно, тогда как при паховой вправимой грыже выпячивания исчезает при пальпации в вертикальном и горизонтальном положениях, но при пальцевом исследовании пахового канала можно обнаружить пульсацию нижней эпигастральной артерии. Если она пальпируется извне от грыжевого мешка, то это – прямая паховая грыжа, а если к середине от него – косая. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений в результатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Проведя такое детальное сравнение и определяя отличия проявлений бедренной вправимой грыжи слева от кардинальных проявлений паховой вправимой грыжи слева, диагноз паховой вправимой грыжи слева можно исключить.

4. Левосторонняя вправимая бедренная грыжа.

5. Консультация хирурга ЦРБ для решения вопроса планового оперативного вмешательства. Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

Лечение неосложненных грыж – плановое оперативное вмешательство: герниотомия с пластикой грыжевых ворот с натяжением тканей (аутопластика) или без натяжения тканей с помощью вспомогательных материалов (аллопластика), поэтому нужна консультация хирурга ЦРБ для плановой госпитализации и плановой операции после подготовки кишечнику (очистительные клизмы), операционного поля (выбрить кожу в месте вмешательства), проведения премедикации (атропин 1 мл подкожно и димедрол 1 мл подкожно за 30 минут до операции). После операции – обезболивание (кетонал 2 мл 3 раза в день, со вторых суток после операции – в виде таблеток 3 дня), перевязки, диета – стол 1а и активация режима со второго дня после операции.

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

Учебный элемент 4. Острый воспалительный абдоминальный синдром:

“Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит”

для студентов ІV курса медицинского факультета