Утверждено на заседаннии кафедры 20.06.16р., протокол № 9

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДНЕПРОПЕТРОВСКА МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МОЗ УКРАИНЫ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1

ХИРУРГИЯ

Методические разработки

для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по хирургии

за модулем 1 “Неотложная абдоминальная хирургия и проктология”

для иностранных студентов

Утверждено на заседаннии кафедры 20.06.16р., протокол № 9

Днепропетровськ

Учебный год

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для студентов 4-х курсов высших медицинских учебных заведений ІV уровня аккредитации, которые учатся по требованиям кредитно-модульной системы

Под редакцией Заслуженного деятеля науки и техники Украины, заведующего, кафедрой хирургии № 1 Днепропетровской государственной медицинской академии, профессора Я.С. БЕРЕЗНИЦКОГО.

Авторы: доц. В.П. Сулима, проф. В.В. Гапонов, доц. Р.В. Дука, д.м.н, доц. Р.Н. Молчанов, ассистенты: к.м.н. С.Л. Малиновский, к.м.н. И.Л. Верхолаз, к.м.н. т О.В. Белов, к.м.н. Е.А. Ярошенко

Ответственный за издание: академик АМН Украины, профессор Г.В. ДЗЯК

ПРЕДИСЛОВИЕ

Подготовка квалифицированного врача общей практики является основной задачей высшего учебного медицинского заведения, а потому надлежащее преподавание хирургии в целом комплексе других дисциплин создаст условия для качественной медицинской практики в будущем, что должна отвечать следующим требованиям: наличие подготовленных специалистов, оптимальное использование ресурсов, минимизация риска, для больных при применении медицинских технологий и удовлетворения пациента от контакта с медицинским сообществом. Учитывая, что на первом месте в этом перечне стоит уровень квалификации специалиста, понятна необходимость повышения качества подготовки врача в учебном заведении, на что направлено воплощение в учебный процесс кредитно-модульной системы.

Главным направлением в подготовке врача, который будет стимулировать студента улучшать учебу, будет изменение оценочного вектора в контроле знаний с существующих объемных показателей (оценки по данным зачетов и экзаменов) до управления и контроля качества учебы в течение учебного года на каждом практическом занятии, придерживаясь созданной унифицированной схемы с привлечением разработанных учебников, учебных пособий и методических рекомендаций.

Задачи профессиональной деятельности врача общей практики определяют основные требования объема знаний и практических навыков для выпускника высшего учебного заведения ІІІ-ІV уровня аккредитации: целенаправленная методическая последовательность действий по опросу больного, выполнение физикального обследования, обоснования предварительного диагноза, определения алгоритма вспомогательных методов исследования, с анализом полученных результатов, проведения дифференциальной диагностики, формирования клинического диагноза, построение программы лечения и ее осуществления.

Поэтому нужно перестроить учебный процесс, в том числе и по вопросам преподавания хирургии, для достижения позитивного эффекта в подготовке врача, на что, на наш взгляд, нацелено настоящее руководство.

При этом на каждом занятии будут проводиться обязательные для каждого студента виды контроля:

а) по учебному элементу – текущий – с оцениванием тестов, курации больного и выполнения двух практических навыков, опроса; на практическом занятии за учебным элементом студент получает 4 (четыре) оценки.

б) по синдромам – промежуточный – с оцениванием ситуационной клинической задачи из пяти вопросов, которая была решена дома, с получением 1 (одной) оценки.

в) по модулю – итоговый – с оцениванием компьютерного тестирования, курації больного и письменных ответов по опросу пациента, проведению физикального обследования, обоснованию предварительного диагноза, назначению диагностической программы, анализа полученных результатов дополнительных исследований, проведению дифференциального диагноза, формированию клинического диагноза и плана лечения; на практическом занятии по контролю модулю студент получает 9 (девять) оценок.

Студент допускается к итоговому контролю модулю при условии выполнения требований учебной программы и в случае, если за текущую и промежуточную учебную деятельность он набрал не меньше 70 баллов из 120 (это количество баллов ECTS равняется сумме традиционных оценок “3”).

Итоговый модульный контроль засчитывается студенту, если он набрал не менее 50 баллов с 80 (это количество баллов ECTS равняется сумме традиционных оценок «3»).

Дисциплина засчитывается студенту, если он набрал не меньше 120 баллов с 200 (текущие, промежуточные знания + итоговый модульный конроль, это количество баллов ECTS, равняется сумме традиционных оценок “3”).

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

Учебный элемент 1

«Вводное занятие по дисциплине «Хирургия»

для студентов ІV курса медицинского факультета

Методика опроса и физикального обследования больного – алгоритм сбора жалоб больного, истории заболевания и истории жизни, если она влияет на возникновение или течение болезни, осмотр больного, выполнения пальпации, перкусии и аускультации.

2. Методика формирования предварительного диагноза – алгоритм обоснования предварительного диагноза на основании опроса больного (жалоб, истории заболевания и жизни) и данных физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация).

3. Методика разработки диагностической программы – алгоритм назначения необходимых для уточнения диагноза, определения состояния больного, к началу лечения, контроля эффективности лечения, которое проводится, дополнительных исследований (лабораторные; инструментальные: эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия и др.; рентгенологически: обзорная, контрасна рентгенография, РХПГ и др.; УЗД) и консультаций

смежных специалистов с анализом полученных результатов.

4. Методика проведения дифференциального диагноза – алгоритм определения похожих заболеваний для дифференциальной диагностики, составления дифференциально- диагностических таблиц, и анализ их подобных и отличительных клинических проявлений и результатов дополнительных исследований.

Методика формирования клинического диагноза – принципы оценки полученных данных физикального обследования и дополнительного исследования больного с формированием клинического диагноза при использовании клинико-статистичной классификации заболевания.

6. Методика определения лечебной программы – алгоритм определения необходимости госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного), или возможность амбулаторного лечения с наведением групп препаратов и их действия.

 

Курация студентами больных на клинических кафедрах направлена на достижение следующих целей:

1. Закрепить умение сбора жалоб, анамнеза и выяснения физического состояния больного.

2. Овладеть методом дифференциального диагноза, оформления развернутого клинического диагноза.

3. Выяснить этиологию и патогенез заболеваний внутренних органов и научиться излагать эти вопросы.

4. Усвоить принципы этиологической, патогенетической терапии и профилактики заболеваний, методы их диетического, медикаментозного, хирургического, физиотерапевтического и санаторно - курортного лечения, а также рецептуру использованных препаратов.

5. Овладеть методикой прогнозирования хода заболевания.

6. Усовершенствовать умение оформления учетного медицинского документа на хирургического стационарного больного.

Конечные целые обучения на практическом занятии:

1. Знать объем и особенности учебной программы по дисциплине «Хирургия» по модулю 1 «Неотложная абдоминальная хирургия и проктология»
2. Знать состав преподавателей кафедры хирургии № 1, порядок работы кафедры, правила поведения и учебы на кафедре
3. Знать перечень и составную часть отделений клинической базы кафедры, порядок работы, правила поведения и учебы на клинической базе
4. Определить остаточный уровень знаний за 1-3 курсы
5. Знать:

А) Методику опроса и физикального обследования больного

Б) Методику формирования предварительного диагноза

В) Методику разработки диагностической программы и оценки полученных данных

Г) Методику проведения дифференциального диагноза

Д) Методику формирования клинического диагноза с учетом клииико-статистичних классификаций

Ж) Методику определения лечебной программы

Цель практического занятия: Достичь необходимый уровень теоретических знаний методик курации больного, формирования диагноза и определения лечебной тактики, в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики для вводного занятия по дисциплине «Хирургия» после знакомства с кафедрой, клинической базой и получив остаточный уровень знаний за 1-3 курсы. Практически подтвердить достигнутый уровень знаний при курации больного.

Формы контроля знаний и умений на практическом занятии:

1. Тестовый контроль остаточного уровня знаний по 20 тестовым задачам по дисциплине 1-3 курсов)
2. Теоретический опрос каждого студента по методикам курации больного, формированию диагноза и определению лечебной тактики, с получением оценки
3. Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:

- опроса больного (сбор жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни)

физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) на медицинском тренажере (манекене), студенте-волонтере, больном.

 

Информационная часть методической разработки

 

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

В пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики (на базе 1-3 курсов):

Физиология

Патологическая физиология

Патологическая анатомия

Литература

Базовая:

1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-val, 2007.

2. Материал лекций.

Дополнительная:

1. Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред.Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоровья, 1998.
2. Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. із співав.- Київ, Дніпро-val, 2004.
3. Методика курации и схема написания учебной истории болезни (медицинской карты стационарного больного). Симптомы и синдромы при хирургических заболеваниях. Учебно-методическое пособие. Березницкий Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Днепропетровск, Антиколостома, 2004.
4. История кафедры (наглядный стенд), 2001.

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

Учебный элемент 2. Синдром грыжевого выпячивания:

“ Общее учение о неосложненных грыжах: паховая грыжа, бедренная грыжа, пупочная грыжа, вентральная грыжа ”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Паховая грыжа (hernia inguinalis) – патологическое состояние, при котором в паховый канал через незаросший влагалищный отросток брюшины или в образованный грыжевой мешок, который размещается в семенном канатике или за ним, выходят (выпираются) внутренние брюшные органы: в участке медиальной ямки – прямая паховая грыжа, в участке латеральной ямки - косая паховая грыжа

2. Бедренная грыжа (hernia femoralis) – патологическое состояние, при котором внутренние органы через бедренный канал выходят ниже пупартовой связки под кожу в участке бедренного треугольника, при этом бедренный канал в топографо-анатомичном отношении является условно выделенным и имеет место лишь в случаях образования бедренной грыжи

Литература

Базовая:

1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Материал лекций.

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина 1983.

5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина 1990.

 

 

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

Учебный элемент 3. Синдром грыжевого выпячивания:

“ Общее учение о осложненных грыжах ”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Копростаз (каловый застой) развивается чаще у лиц пожилого возраста, которые страдают запорами, в результате наполнения петель кишок, расположенных в грыжевом мешке, кишечным содержимым приосложнении его оттока, который постепенно приводит к сжиманию переполненной приводящей петли,петле которая отводит.

Ущемление грыжи – сдавление содержимого грыжевого мешка мышечно-апоневротическим слоем брюшной стенки, которая образует грыжевые ворота. Выделяют:

· Эластическое ущемление (внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении, натуживании, кашле, выход содержания брюшной полости в грыжевой мешок и сдавление его в грыжевых воротах с развитием нарушения кровоснабжения в ущемленном органе);

· каловое ущемление (отводящая петля кишки сжимается переполненной калом приводящей петлей с развитием обтурационной непроходимости кишки);

· смешаная форма ущемления (присоединение к каловому ущемлению эластичного при сдавлении в грыжевых воротах переполненных петель кишок);

· особенные формы ущемления:

Рихтеровске ущемления – пристеночное ущемление противобрыжеечного участка кишки.

Ретроградное ущемление – ущемление брыжейки петли тонкой кишки, расположенной в брюшной полости, между двумя петлями кишки, расположенной в грыжевом мешке.

Література

Базовая:

1. Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекций.

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти

стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях.

Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.

Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М.: Медицина 1983.

5.Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина 1990.

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЗАДАЧА

Больная 35 лет обратилась к врачу сельской амбулатории с жалобами на наличие выпячивания в паховом участке слева, которое появилось после поднятия избыточного веса, безболезненное. Из анамнеза: больная отмечает, что в течение около 5 лет выпячивание появляется периодически после поднятия избыточного веса и сильного кашля, в горизонтальном положении исчезает; труд связан со строительством, которое часто нуждается в поднятии избыточного веса. При объективном обследовании: больная повышенного веса, слева в паховом участке ниже линии паховой складки являются выпячиванием приблизительно 3*3 см, при пальпации безболезненное, легко вправимое в вертикальном положении, а в горизонтальном положении исчезает; при перкусии выпячивания – тимпанит, при аускультации – шумы перистальтики.

1. В письменном виде сформулировать обоснование предварительного диагноза:

 

2. В письменном виде определить необходимую диагностическую программу и проанализировать полученные результаты:

 

3. В письменном виде провести дифференциальный диагноз похожих заболеваний:

 

4. В письменном виде сформулировать полный клинический диагноз:

 

5. В письменном виде определить и обосновать необходимую лечебную программу:

 

Правильный письменный ответ:

1. Учитывая жалобы больной на наличие безболезненного выпячивания в левом паховом участке,которое появилось после поднятия избыточного веса; даные анамнеза заболевания, которые свидетельствуют, что выпячивание появляется периодически в течение п,яти лет после поднятия избыточного веса и сильном кашле, исчезает в горизонтальном положении; данные анамнеза жизни – женщина работает на строительстве, что связано с частым поднятием избыточного веса; при осмотре – больная избыточного веса, слева в паховом участке ниже паховой складки есть выпячивание, приблизительно 3х3 см, при пальпации – безболезненное, легко вправляется в вертикальном положении, в горизонтальном положении исчезает, при перкусии выпячивания – тимпанит, при аускультации – шумы перистальтики, - можно установить предварителбный диагноз: Бедренная вправимая грыжа слева.

2. Для подтверждения диагноза “Бедренная вправимая грыжа слева” нет необходимости выполнять дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные), достаточно физикальных методов обследования: обзор, пальпация, перкусия, аускультация выпячивания. Для подготовки и проведения лечения, чтобы знать состояние организма больного, наличие сопутствующих и необнаруженных заболеваний, для выполнения оперативного вмешательства и для контроля эффективности лечения нужно выполнить: 1) клинический анализ крови; 2)клинический анализ мочи; 3) биохимический анализ крови; 4) сахар крови и мочи; 5) коагулограмму; 6) группу крови и резус; 7) ЭКГ; 8) ФЛГ; 9) консультация гинеколога. Нужно проанализировать возможные патологические изменения в анализах и исследованиях у больного при этом заболевании, его осложнениях или сопутствующих заболеваниях.

3. Наличие некоторых похожих клинических проявлений заболевания больной по клиническому заданию и паховой вправимой грыжи слева предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними. Такими похожими проявлениями является: жалобы на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, анамнестический – выпячивание в обоих случаях может существовать в течение длительного периода времени, при осмотре – выпячивание в паховом участке слева, при пальпации безболезненное, при перкусии – тимпанит, при аускультации – прослушиваются шумы перистальтики. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений врезультатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Однако, внимательное сравнение даже похожих проявлений и исключения патогномонических симптомов, характерных только для одного из этих заболеваний, позволяет исключить один из диагнозов. Так, в условиях задания больная жалуется на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, что возникло после поднятия избыточного веса, тогда как при паховой вправимой грыже слева безболезненное выпячивание будет чаще у мужчин;; из анамнеза болезни - в условиях задания выпячивания у больной периодически появляется после поднятия избыточного веса или при сильном кашле, тогда как при паховой вправимой грыже слева выпячивание будет существовать достаточно длительное время, но чаще у мужчин; из анамнеза жизни – в условиях задания пациент женщина, а у женщин чаще возникают бедренные грыжи, тогда как паховые грыжи чаще возникают у мужчин; при осмотре – в условиях задания выпячивания находится в паховом участке слева ниже паховой складки, которая является характерным для бедренной грыжи, тогда как при паховой грыже выпячивания будет находиться выше паховой складки; при пальпации – в условиях задания выпячивание безболезненно вправляется в вертикальном положении, а в горизонтальном исчезает самостоятельно, тогда как при паховой вправимой грыже выпячивания исчезает при пальпации в вертикальном и горизонтальном положениях, но при пальцевом исследовании пахового канала можно обнаружить пульсацию нижней эпигастральной артерии. Если она пальпируется извне от грыжевого мешка, то это – прямая паховая грыжа, а если к середине от него – косая. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений в результатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Проведя такое детальное сравнение и определяя отличия проявлений бедренной вправимой грыжи слева от кардинальных проявлений паховой вправимой грыжи слева, диагноз паховой вправимой грыжи слева можно исключить.

4. Левосторонняя вправимая бедренная грыжа.

5. Консультация хирурга ЦРБ для решения вопроса планового оперативного вмешательства. Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

Лечение неосложненных грыж – плановое оперативное вмешательство: герниотомия с пластикой грыжевых ворот с натяжением тканей (аутопластика) или без натяжения тканей с помощью вспомогательных материалов (аллопластика), поэтому нужна консультация хирурга ЦРБ для плановой госпитализации и плановой операции после подготовки кишечнику (очистительные клизмы), операционного поля (выбрить кожу в месте вмешательства), проведения премедикации (атропин 1 мл подкожно и димедрол 1 мл подкожно за 30 минут до операции). После операции – обезболивание (кетонал 2 мл 3 раза в день, со вторых суток после операции – в виде таблеток 3 дня), перевязки, диета – стол 1а и активация режима со второго дня после операции.

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

Учебный элемент 4. Острый воспалительный абдоминальный синдром:

“Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Общеклинический анализ крови – повышение количества лейкоцитов – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение процентного состава паличкоядерних лейкоцитов, ускорения СОЭ, – свидетельствуют о наличии воспаления и могут быть характерные для острых аппендицита, холецистита, панкреатита.

В общем клиническом анализе мочи – наличие белка – возможно при тяжелом течении острого аппендицита, холецистита, панкреатита, наличие лейкоцитов и эритроцитов – возможно при ретроцекальному расположении острого аппендицита.

Особенности обследования больных с острым воспалительным абдоминальным синдромом:

1. При опросе больного необходимо определить:

Жалобы на:

А) Боль:

1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)

2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)

3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)

4.характер боли (постоянная, схваткообразная, связь с актом дефекации, движением, кашлем

5.были ли аналогичные приступы боли раньше

Б) Последовательно выявляются другие жалобы:

1.особенности отхождения кала и газов, характер стула – нормальний, понос, задержка стула.

2.тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая), наступает ли облегчение после рвоты

3.вздутие живота

4.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)

5.изменения со стороны других органов и систем

Анамнез заболевания и жизни:

А) Дата и время начала заболевания:

С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической нагрузкой, положением тела), предыдущая локализация боли (симптом Кохера-Волковича – симптом перемещения боли, или симптом «симуляции» язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, с перфорацией), начало острое или внезапное.

Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение до поступлению в клинику, его эффективность

2.когда доставлен в больницу (дата, час)

В) Возможны другие причины возникновения заболевания

Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания

Д) У женщин – акушерско-гинекологический анамнез:

1.количество беременностей

2.количество родов

3.дата последних месячных

4.были ли последние месячные вовремя

2.Физикальное обследование:

Осмотр:

А) Общий осмотр:

1.степень тяжести состояния больного

2.поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет)

3.температура тела, частота пульса

4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)

5.состояние зева и миндалин

6.состояние нижних конечностей

Б) Осмотр:

Грудной клетки

Живота:

1.втянутый, вздутий

2.симметричный, асимметричный

3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания (отставание какого-то участка живота в дыхании, асимметрия пупка, симптом Караванова)

Пальпация:

а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижная, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота;

б) наличие патогномонических симптомов острого аппендицита (Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Яуре-Розанова);

в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц, симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя);

ж) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом

поколочивания по поясничному участку Пастернацкого, Захарьина, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и др.);

з) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание передней стенки прямой кишки.

Перкусия: А) Грудной клетки

Б) Живота:

Наличие симптомов Раздольского, Лепене, изменения в перкуторних границах печенки, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука по фланкам живота справа и слева, внизу живота.

Аускультация:

А) Грудной клетки

Б) Живота: Наличие или отсутствие перистальтических шумов.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследование (обзор, пальпация, перкусія, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.

3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

а) клинический анализ крови – наличие воспалительных изменений в крови, которая проявляется лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Более выраженные изменения при деструктивных формах острого аппендицита

б) клинический анализ мочи – при простой форме острого аппендицита изменений в моче нет, при деструктивных формах – в моче может быть белок, цилиндры, а при ретроцекальному расположении отростка – свежие эритроциты, что необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза

Дополнительные инструментальные методы исследования (применяются при трудностях в диагностике):

а) обзорная рентгенография органов брюшной полости (для исключения или подтверждения непроходимости кишок, перфоративной язвы)

б) сонография (для оценки состояния желчного пузыря, органов малого таза, у женщин, наличия жидкости в брюшной полости и состояния почек). У больных острым аппендицитом сонографическая картина представлена утолщением червеобразного отростка, наличием выпота

в) лапароскопия диагностическая (которая может при подтверждении диагноза острого аппендицита завершиться эндоскопическим удалением червеобразного отростка)

4. Дифференциальный диагноз:

- острого аппендицита – с острым холециститом, перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, острой непроходимостью кишечника, острым гастритом, почечной коликой дело, болезнью Крона, правосторонней пневмонией; у женщин - острыми заболеваниями половой сферы (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, кровоизлияние в яичник, аднексит, пиосальпинкс, острый гонорейный пельвиоперитонит);

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клинико-статистической классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Организационно лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

При остром аппендиците – ургентная операция, возможно выполнение эндоскопической операции. При деструктивных формах операция завершается дренированием брюшной полости через отдельную контрапертуру.

 

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1. Важность изучения течения заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого аппендицита?

2. Что обнаруживают при опросе больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом?

4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом?

5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым аппендицитом?

6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и перебежал острого воспалительного абдоминального синдрома, в частности, острого аппендицита?

7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного, в частности, острым аппендицитом: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни?

8. Что обнаруживают при обзоре больного и его живота при подозрении на острый аппендицит?

9. Почему возможно возникновение задержки участия участков передней брюшной стенки в дыхании при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците?

10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците?

11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании влагалища и прямой кишки при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците?

12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый аппендицит?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого аппендицита?

14. На чем базируется обоснование предыдущего диагноза заболеваний при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром аппендиците?

17. За какими принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза при подозрении на острый аппендицит?

18. Почему в клиническом диагнозе острого аппендицита важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его течение и осложнение?

19. Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней?

1. 20. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с острым аппендицитом и при деструктивных формах этого заболевания и развития осложнений?

 

 

Литература

Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Материал лекции.

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Острый аппендицит. Под ред. В.И. Колесова. – Ленинград: Медгиз, 1959.

5.Русанов А.А. Аппендицит.- М.: Медицина, 1979.

6.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.- К.: Фенікс, 2002.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

Учебный элемент 5. Острый воспалительный абдоминальный синдром:

“Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый холецистит”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Учебный элемент:

Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый холецистит.

Литература

Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2..Материал лекции.

 

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и

Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні клас