Определение патогномонических симптомов: Валя, Шланге, Обуховской больницы.

Валя симптом – асимметрия живота, может пальпаторно определяться опухолевидное образование (раздутая петля) и тимпанит при перкусии над ним.

Шланге симптом – наблюдается видимая перистальтика кишечника.

Симптом Обуховской больницы – при низкой кишечной непроходимости наблюдается балоноподобное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднепрохоідного отверстия в результате послабления тонуса сфинктера прямой кишки (позитивный симптом).

Особенности обследования больных с острой кишечной непроходимостью:

1. При опросе больного необходимо определить:

А) Жалобы на:

• наличие и характер боли: первым и наиболее частым субъективным симптомом кишечной непроходимости является боль в животе, которая в начальных стадиях имеет схваткообразный характер и в начале заболевания определяется в той части живота, где образовалась преграда. В последующем боль становится постоянной, распространяется по всему животу, несколько притупляется. В терминальной стадии непроходимости интенсивность боли значительно уменьшается.
• тошнота и рвота – наблюдаются в 60 % случаев. Чем высше непроходимость, тем более выражена рвота. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка с примесью желчи, потом к ним присоединяется кишечное содержимое. В поздней стадии рвотные массы приобретают каловый запах.
• задержка опорожнения и отхождения газов – частые и важные симптомы кишечной непроходимости.

• вздутие живота особенно характерно для обтурационной формы кишечной непроходимости.
• равномерное вздутие живота чаще всего наблюдают при тонкокишечной

непроходимости, а если вздутие живота возникает в одном из участков брюшной полости то такая симптоматика больше характерна для товстокишечной непроходимости.

Б) Анамнез заболевания и жизни:

Нужно выяснить когда появились первые проявления болезни, с чем больной связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и с ее характером, злоупотребление алкоголем).

Когда и куда обращался за медицинской помощью, когда доставленный в больницу.

Условия жизни, труда и др.

2.Физикальное обследование:

При объективном обследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое сначала остается удовлетворительным (при обтурационной непроходимости), но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания (при странгуляционной непроходимости). Ускорение пульса и снижение АД прямо зависит от признаков дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык сначала влажен, потом становится сухим.

Осмотр живота дает возможность обнаружить у больных умеренную степень вздутия и асимметрию. Форма и асимметрия живота зависит от локализации преграды. Равномерное вздутие живота характерно для низких форм тонкокишкової непроходимости. При высокой непроходимости наблюдают увеличение живота в верхних отделах; при заворотах во многих случаях отмечается срединная локализация, при инвагинациях асимметрия чаще всего бывает в правой повздошной области.

Пальпаторно выявляются опухоли (при обтурационной непроходимости), инвагинаты. Оценивают характер и локализацию болезненностиі, выраженность симптомов раздражения брюшины. В кишечнике обнаруживают «шум плеска» (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости – значительный метеоризм в правой повздошной области, вздутие слепой кишки (симптом Аншютца).

Перкуторно определяется тимпаніт, иногда с высоким металичним оттенком.

При аускультации можно выслушать звуки высокой тональности, которые возникают в результате перемещения жидкости и газа (в первой стадии непроходимости). В тяжелых случаях при выслушивании живота кишечные шумы не определяются. В брюшной полости отсутствуют любые шумы. Это явление называют «гробовой тишиной».

К патогномоническим симптомам кишечной непроходимости относят:

- симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкусии этой опухоли;

- симптом Шланге – видимая перистальтика кишечнику;

- симптом Склярова – шум «кишкового плеска»;

- симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкусии;

- симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли;

- симптом Грекова («Обуховской больницы») – пустая, растянута ампула прямой кишки, зияния сфинктера;

- симптом Цеге – Мантейфеля – в прямую кишку невозможно ввести сверх 0,5-1л жидкостей;

Для инвагинации кишечника характерна триада симптомов:

- симптом Тилиякса – периодическое появление схваткообразной боли в животе;

- симптом Руша – наличие эластичной малоболезненной опухоли в животе и тенезми при ее пальпации;

- симптом Крювелье – кровянистые выделения из прямой кишки.

С учетом фактора времени в клиническом течении острой кишечной непроходимости

различают три фазы: «илеусного крика», интоксикации, перитонита.

Фаза «илеусного крика» длится 12 – 16 часов, характеризуется острой схваткообразной болью, которая периодически повторяется и бывает иногда настолько сильной, что приводит к шоковому состоянию. Кроме боли, больных тревожат тошнота, рвота, задержка опорожнения и газов. Почти всегда являются позитивными симптомы Валя.

Фаза интоксикации длится 12 – 36 часов.В этот период боль теряет схваткообразный характер и становится постоянной, появляются вздутие и асимметрия живота, частым является рвота, перистальтика исчезает. Пульс ускорен, АД нормальное или несколько снижено, полная задержка опорожнения и газов. Позитивными являются симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щоткина – Блюмберга. В этот период появляются четкие рентгенологически признаки кишечной непроходимости.

Терминальная фаза (перитонита) развивается через 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерным является выраженное нарушение общего состояния и функций ряда органов и систем. Живот резко вздут, перистальтика отсутствует. В свободной брюшной полости четко определяется свободная жидкость, язык сухой, периодически возникает рвота с фекальным запахом. АД низкое, пульс частый, слабый. Позитивными являются все симптомы кишечной непроходимости и симптом Щеткина – Блюмберга. Больные в состоянии эйфории. В связи с глубокими нарушениями обменных процессов (полиорганная недостаточность), быстрым развитием инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикацией, этот период непроходимости называют терминальным.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.

3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

По скорой помощи – подсчет количества лейкоцитов в крови, потом общеклинический анализ крови с выявлением изменений в лейкоцитарной формуле – ее сдвиг влево, ускорение СОЭ. Амилаза, глюкоза крови. Биохимический анализ крови. Общеклинический анализ мочи. Амилаза мочи. Выполнение обзорной рентгенограммы брюшной полости. УЗД брюшной полости. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварта. Лапароскопия.

4. Дифференциальный диагноз:

При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение ее вида (механическая, динамическая), поскольку методы лечения этих видов непроходимости разные.

Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с перфоративной язвой, острым холециститом, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов.

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма хода заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клініко-статистичної классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»)

6. Организационно-лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

Перед началом лечения нужно четко понимать, с каким видом непроходимости придется иметь дело. При странгуляционной непроходимости необходима экстренная операция, поскольку задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и разлитого перитонита. При обтурационной непроходимости возможно проводить консервативное лечение для ликвидации непроходимости с последующим (возможно оперативным) устранением причины, которая ее вызывала. Консервативное лечение в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не больше 2 часов.

Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости:

• Устранение механического препятствия или образование обходного пути для кишечного содержания.
• Оценка жизнеспособности кишки (при нежизнеспособности – резекция участка кишки).
• Разгрузка дилятированного участка кишечника способствует возобновлению микроциркуляции стенки кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики.

 

 

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1. Важность изучения хода острой кишечной непроходимости?

1. Что обнаруживают при опросе больного с острой кишечной непроходимостью?
2. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с острой кишечной непроходимостью?
3. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острой кишечной непроходимостью?
4. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному острой кишечной непроходимостью?
5. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение острой кишечной непроходимости?
6. Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни?
7. Что обнаруживают при обзоре больного и его живота?

9. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при подозрении на острую кишечную непроходимость?

10..Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки при острой кишечной непроходимости?

11.Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую динамическую кишечную непроходимость?

12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую странгуляционную кишечную непроходимость?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую инвагинационную кишечную непроходимость?

15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую смешанную механическую кишечную непроходимость?

16.На чем базируется обоснование предварительного диагноза острой кишечной непроходимости?

17.По каким принципам формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза?

18.Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его ход и осложнение?

19.Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней?

20.Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных острой кишечной непроходимостью?

Литература

Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша,

В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекции

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Непроходимость кишечника. Чухриенко Д.П.- Киев: Медгиз; 1958.

5.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С. Савельева. – М: Медицина; 1986.

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

Учебный элемент 10. Синдром острого нарушения пассажа кишечного содержимого:

«Общие вопросы развития, диагностики и лечения острой динамической кишечной непроходимости»

для студентов ІV курса медицинского факультета