Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и фі-

зикального обследование больного.

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

1.Обследования больного для определения клинического хода и возможных осложнений, острого холецистита (опроса больного и фізикальне обследования, в том числе, определение патогномонических симптомов)

2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболевания

3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований

4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения

5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний

6.Формирование лечебной программы для острого холецистита.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1. Актуальность проблемы заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита.

2. Определение заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому.

3.Причины и механизм развития заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита.

4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даны физикального обследования больного) острого холецистита.

5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза при заболеваниях, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита.

6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения.

7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально диагностических таблиц, со сравнительным анализом.

8.Клініко-статистичні классификации острого холецистита и принципы формирования клинического диагноза.

9.Обоснование организационно- лечебной программы.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом:

1. Определение патогномонических симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера)

2. Анализ биохимических показателей крови при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

1. Определение патогномонических симптомов:

1. Острого холецистита:

- Георгиевского-Мюсси – или «френикус-симптом» -болезненность при нажиме пальцем врача между ножками правого грудинно-ключично-сосцевидной мышцы больного;

- Грекова-Ортнера – болезненность в проекции желчного пузыря при постукивании ребром ладони врача по реберной дуге больного справа;

- Кера – болезненность в проекции желчного пузыря при вдохе во время пальпации врачом живота больного в правом подреберье.

 

2. Анализ биохимических показателей крови при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости:

2.1. Глюкоза крови – повышение показателей – гипергликемия - возможная при острых панкреатите и холецистите.

2.2. Амилаза крови -повышение показателей а -амілази – возможно при острых панкреатите и холецистите.

2.3. Биохимический анализ крови – повышение показателей билирубина – билирубинемия, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ – возможно при острых холецистите и панкреатите.

Особенности обследования больных с острым воспалительным абдоминальным синдромом:

1. При опросе больного необходимо определить:

Жалобы на:

А) Боль:

1.локализация боли (правая половина живота, правое подреберье, левая половина живота, левое подреберье, правой повздошной области, эпигастрии, другие участки, по всему животу)

2.интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная)

3.иррадиация боли (в правое бедро, в поясничный участок, во внешние половые органы, правое плечо и проч.)

4.характер боли (постоянный, схваткообразный, связь с актом дефекации, движением, кашлем

5.были ли аналогичные приступы боли раньше

Б) Последовательно выявляются другие жалобы:

1.особенности отхождения кала и газов, характер стула – нормальний, понос, задержка стула.

2.тошнота, рвота (одноразовая, многоразовая), наступает ли облегчение после рвоты

3.вздутие живота

4.изменения температуры тела (в каких пределах повышенная)

5.изменения со стороны других органов и систем

Анамнез заболевания и жизни:

А) Дата и время начала заболевания:

С чем связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и ее характером – мясная, растительная, погрешность в диете, злоупотребление алкоголем; физической перегрузкой, положением тела), начало острое или внезапное

 

Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение к поступлению в клинику, его эффективность

2.когда доставлен в больницу (дата, час)

В) Возможны другие причины возникновения заболевания

Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить возникновение заболевания

Д) В женщин – акушерско-гинекологический анамнез:

1.количество беременностей

2.количество родов

3.дата последних месячных

4.были ли последние месячные вовремя

2.Физикальное обследования:

Осмотр:

А) Общий осмотр:

1.степень тяжести состояния больного

2поведение больного: спокойное (лежит на спине, правом, левом боку) или беспокойное (изменяет положение тела, суетится, стонет)

3.температура тела, частота пульса

4.состояние языка (сухой, влажный, обложенный, каким налетом)

5.состояние зеву и миндалин

6.состояние нижних конечностей

Б) Осмотр:

Грудной клетки

Живота:

1.втянутый, вздутий

2.симметричный, асимметричный

3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания (отставание какого-то участка брюха в дыхании, асимметрия пупка, симптом Караванная)

4.наличие расцветки кожи, склеры, и видимых - желтуха.

Пальпация:

а) выясняется локализация боли и напряжения мышц брюшной стенки, наличие инфильтрата, локализация, подвижная, размеры его, в сантиметрах (очертить его контуры), гиперестезия кожи живота;

б) наличие патогномонических симптомов острого холецистита (Георгиивского-Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Партюрье, Мерфи, Боаса);

в) наличие перитонеальных симптомов и их локализация (защитное напряжение мышц

симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя);

д) проверяются симптомы заболеваний со сходной клинической картиной (симптом

поколочивания по поясничному участку Пастернацкого, Захарьина, диафрагмального нерва, симптомы непроходимости кишечника и др.);

е) при влагалищном и прямокишечном исследовании – нависание свода и тазовой

брюшины, болезненность (“крик” Дугласа), выбухание передней стенки прямой кишки.

Перкусия:

А) Грудной клетки

Б) Живота:

Наличие симптомов Раздольского, Лепене, изменения в перкуторних границах печени, желчного пузыря, наличие печеночной тупости, притупления звука, по фланках живота справа и слева, внизу живота.

Аускультация:

А) Грудной клетки

Б) Живота:

 

Наличие или отсутствие перистальтических шумов.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (обзор, пальпация, перкусія, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.

3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

Лабораторное обследование при гостому холецистите:

а) клинический анализ крови (лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево)

б) биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, электролиты сыворотки крови, коагулограмма)

в) клинический анализ мочи (наличие белка, эритроцитов, цилиндров, желчных пигментов)

Дополнительные аппаратные и инструментальные методы исследования:

а) сонография (для оценки состояния желчного пузыря, внепеченочных желчных проливов, поджелудочной железы и печенки)

б) обзорная рентгенография органов брюшной полости за показаниями (при необходимости дифференцировать с непроходимостью кишки, перфоративной язвой)

в) компьютерная томография (по показаниям в сложных диагностических случаях)

г) ретроградная холангиопанкреатография - по показаниям для уточнения патологических изменений внепеченочных проливов

д) лапароскопия диагностическая - в сложных диагностических случаях, которая может применяться для уточнения диагноза, а при наличии технических возможностей – превращается в лечебную процедуру, завершаясь холецистэктомией.

4.Дифференциальный диагноз:

- острого холецистита

с безотлагательными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:

- острый аппендицит

- язвенная болезнь желудка и ДПК, усложненная перфорацией

- острый панкреатит

- острая непроходимость кишечника

с безотлагательными урологическими заболеваниями:

- правосторонняя почечная колика

с терапевтическими заболеваниями:

- правосторонняя нижнедолевая пневмония

- междуреберная невралгия справа

с хроническими заболеваниями органов брюшной полости:

- язвенная болезнь ДПК, усложненная пенетрацией

- опухоль печеночного изгиба толстой кишки

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма течения заболевания, имеющиеся осложнение, - на основании клініко-статистичної классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення”. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004).

6. Организационно лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и

направлений их действия.

При остром холецистите – отсрочена операция, на современном этапе – лапароскопическая, с использованием эндовидеотехники.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1. Важность изучения хода заболеваний, которые относятся к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острого холецистита?

2. Что обнаруживают при опросе больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым холециститом?

3. Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым холециститом?

4. Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым холециститом?

5. Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному с острым воспалительным абдоминальным синдромом, в частности, острым холециститом?

6. Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и перебежал острого воспалительного абдоминального синдрома, в частности, острого холецистита?

7. Почему важна следующая последовательность в опросе больного, в частности, с острым холециститом: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни?

8. Что обнаруживают при осмотре больного, в частности, острым холециститом, и его живота?

9. Почему возможно возникновение изменений цвета кожи, склеры, и слизевых при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, при остром холецистите?

10. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром холецистите?

11. Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании шеи и спины при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, при остром холецистите?

12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острый холецистит?

13. Особенности фізікального обследования кожи и слизевых больного с подозрением на острый холецистит?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на развитие деструктивных форм заболеваний, которые принадлежат к острому воспалительному абдоминальному синдрому, в частности, острый холецистит?

15. На чем базируется обоснование предварительного диагноза заболеваний при остром воспалительном абдоминальном синдроме, в частности, остром холецистите?

16. За какими принципами формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, в частности, при остром холецистите?

17. Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его ход и осложнение, в частности, при остром холецистите?

18. Почему для формирования клинического диагноза, в частности, острого холецистита важно использовать клинико-статистическую классификацию болезней?

19. Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных с острым холециститом и при деструктивных формах этого заболевания и развития осложнений?

20. Какие современные методы хирургического лечения этого заболевания Вы знаете?

Литература

Базовая:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2..Материал лекции.

 

Дополнительная:

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и

Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча

інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL,

2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти

стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях.

Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.-

Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.- М.: Медицина,

1990.

5.Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини.-

К.: Фенікс, 2002.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия

Учебный элемент 6. Острый воспалительный абдоминальный синдром:

“Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости: острый панкреатит”

для студентов ІV курса медицинского факультета