Диагностическое значение осмотра больного

Внешний осмотр является первым и одним из основных методов объективного обследования больного. Осмотр больного является самым простым и наиболее естественным методом исследования. С его помощью можно объективно оценить действительное состояние больного. Патологические признаки, обнаруженные при первом осмотре, когда больной только входит в кабинет, оказывают существенную помощь при расспросе и иногда позволяют “с первого взгляда” поставить правильный диагноз (например, изменения черт лица при акромегалии, гипертиреозе, “сосудистые звездочки” при циррозе печени). Кроме того, при осмотре между врачом и больным формируется взаимопонимание и доверие путем взаимного изучения. Для того, чтобы полностью использовать все возможности осмотра, врачу необходимо не только смотреть, но и уметь видеть, а этому нужно постоянно учиться.

Условия и правила проведения осмотра

При всей простоте этого метода для получения важных и достоверных результатов осмотр требует соблюдения определенных правил: освещения, техники и плана осмотра. Освещение. Осмотр лучше всего проводить при рассеянном дневном свете, который может быть прямым или боковым. Боковое освещение позволяет обнаружить рельеф, контур различных частей тела и видимую пульсацию на поверхности тела. Искусственное освещение дает много желтых лучей и затрудняет оценку окраски кожных покровов и склеры. Техника осмотра. Техника осмотра заключается в следующем: больной, полностью или частично обнаженный, располагается на расстоянии 2-3 шагов от врача; постепенно вращая перед собой больного, врач последовательно осматривает его в прямом и боковом освещении. Осмотр грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, а осмотр живота проводится в двух положениях – вертикальном и горизонтальном. План осмотра. План осмотра дает возможность получить исчерпывающие данные о пациенте. В начале исследования проводится общий осмотр больного в целом, потом специальный осмотр отдельных частей тела (голова, лицо, шея, грудная клетка, живот, конечности) и систем.

При уходе за больными важное значение имеют показатели, характеризующие основные параметры его жизнедеятельности, такие как: общее состояние, положение в постели, походка, осанка, выражение лица, состояние кожных покровов, температура тела, антропометрические данные, а также некоторые показатели специального исследования дыхательной и сердечно-сосудистой систем (частота дыхания, пульса, артериальное давление).

Общее состояние больного

У кровати больного, врач, в первую очередь, определяет его общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое. Критериями оценки состояния больного служат следующие показатели: сознание; положение; осанка; походка; выражение лица; масса тела; психический статус.

Удовлетворительное состояние характеризуется ясным сознанием, активным или активным с ограничением положением, прямой осанкой, уверенной или частично нарушенной (специфической) походкой, осмысленным выражением лица, нормальной или избыточной массой тела, адекватной психической реакцией на окружающее и свое состояние. Наблюдается при выздоровлении, в период ремиссии при длительных хронических заболеваниях.

Состояние средней тяжести характеризуется изменением выражения лица и положения (часто вынужденное), частичным нарушением психического состояния, особенно относительно своего состояния (преувеличение или недооценка жалоб, симптомов, которым больной не придает значения, сомнения и неуверенность в лечении). Наблюдается в период обострения хронических или острых заболеваний, при травмах, отравлении и т.д.

Тяжелое состояние характеризуется нарушением всех показателей: нарушается сознание (помрачение, ступор, сопор), изменяется выражение лица (страдание, страх, безразличие), положения больного (пассивное или вынужденное), отмечается исхудание или ожирение, изменяется психика (неадекватные реакции на медперсонал, родственников). Это состояние характерно для декомпенсированных больных с заболеваниями сердца, почек, эндокринных желез и нервной системы, онкологических и инфекционных больных, а также после операций, травм, ранений.

Крайне тяжелое состояние характеризуется резким нарушением сознания (сопор, кома), пассивным положением, безразличным или страдальческим выражением лица (лицо Гиппократа), затруднением или отсутствием контакта с окружающими. Наблюдается при коматозных состояниях различной этиологии, шоковых состояниях, агонии.

Сознание – более высокая, свойственная только человеку форма отражения действительности, представляющая совокупность психологических процессов, которые позволяют ориентироваться в окружающей обстановке, времени, оценить собственную личность и обеспечить последовательность, единство и разнообразие поведения. Различают ясное и нарушенное сознание.

Критериями состояния сознания больного служат:

1. Ориентация в окружающей обстановке и адекватность поведения;

2. Восприятие мира (характер ответов на вопрос, адекватность ответов, своевременность ответов);

3. Состояние рефлексов (чувствительных, сухожильных, болезненных) и реакция зрачков на свет.

Ясное сознание характеризуется правильной ориентацией в пространстве и адекватным поведением, своевременными и корректными ответами на вопрос, сохранением всех рефлексов.

Причины нарушения сознания (патологические состояния, сопровождающиеся изменения центральной нервной системы):

1. Расстройство кровообращения в результате анемии (обморочные состояния), кровоизлияния в мозг (апоплексическая кома), отека мозга, повышенного внутричерепного давления;

2. Интоксикация экзо- и эндогенного происхождения (аммиак, морфий, азотистые шлаки);

3. Инфекционные поражения (ботулизм, менингит, столбняк);

4. Нарушение обменных процессов (гормональных, минеральных, кислотно-щелочного равновесия);

5. Механические повреждения (черепно-мозговая травма, переломы костей черепа)

Различают 4 степени угнетения сознания:

1. Помраченное сознание – состояние оглушения, при котором больной недостаточно хорошо ориентируется в пространстве, безразличен к своему состоянию, на вопросы отвечает адекватно, но с опозданием (инфекционные заболевания, эндо- и экзоинтоксикации).

2. Ступор – состояние неподвижности, остолбенения, нарушения ориентации в пространстве, больной на вопросы отвечает неадекватно, с опозданием, рефлексы сохранены, но немного замедлены (контузии, интоксикации, психические заболевания).

3. Сопор – состояние глубокого сна, из какого больного можно вывести только сильным раздражителем (окрик, укол, щипок), отреагировав однозначным ответом в виде звука, движения, взгляда, больной опять “засыпает”, рефлексы сохранены, но вялые (тяжелое лихорадочное состояние, отравление, уремия).

4. Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полной потерей реакций на внешние раздражители: рефлексы отсутствуют, наблюдается расслабление всей мускулатуры и сохранение на минимальном уровне функций дыхания и кровообращения.

Положение больного. Положение больного, как правило, указывает на тяжесть заболевания, иногда может быть обусловлено спецификой патологического процесса (менингит и т.д.). Различают активное, пассивное и вынужденное положение больного.

Активное положение – это положение, которое больной произвольно может изменить (ходит, сидит, лежит, стоит), но при этом могут появляться неприятные ощущения, боль. Особенно важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что свидетельствует о сохранении его сознания. Однако нужно помнить, что активное положение не всегда может быть критерием тяжести заболевания (например, начало тяжелых и неизлечимых заболеваний).

Пассивное положение – это положение, когда больной через резкую слабость, внезапную острую анемию или потерю сознания, сохраняет предоставленное ему горизонтальное положение (лежа), нередко крайне неудобное. В большинстве случаев пассивное положение свидетельствует о тяжелом, часто бессознательном состоянии больного, хотя могут быть исключения (обморочные состояния – кратковременная потеря сознания). Пассивное положение могут занимать больные с тяжелыми инфекциями, при интоксикациях с поражением центральной нервной системы (сыпной, брюшной и возвратный тифы, милиарный туберкулез, коматозные состояния, агонирующие больные).

Вынужденное положение – определенное положение, которое занимает больной для уменьшения или прекращения неприятных ощущений (боль, кашель, одышка), тем самым облегчая свое состояние. Иногда эти положения настолько специфичны и характерны, что при первом взгляде можно определить заболевание (менингит, столбняк, приступ бронхиальной астмы) (рис. 4.1.).

 

Рис. 4.1. Поза больного при столбняке (опистотонус).

 

Различают следующие виды вынужденного положения: 1) стоя; 2) сидя: с упором рук; без упора рук; с наклоном туловища вперед; на корточках; 3) лежа: на спине; на животе; на боку (здоровом, больном); 4) коленно-локтевое; 5) возбужденное.

Вынужденное положение стоя занимают больные с приступом стенокардии, возникшее при ходьбе (внезапные и сильные боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, ощущения страха вынуждают больного остановиться и “переждать” приступ, который в покое может уменьшиться или прекратиться); больные с облитерирующим атеросклерозом или ангиоспазмом сосудов нижних конечностей внезапно останавливаются при ходьбе и сохраняют неподвижность, ожидая прекращение спазма. Такие остановки могут повторяться сначала каждые 100-200 м, а с прогрессированием заболевания этот интервал уменьшается, отсюда и название “перемежающая хромота”. Реже положение стоя занимают больные с поражением мочевого пузыря, простаты.

Вынужденное положение сидя, ортопноэ, обусловлено выраженной одышкой или удушьем. Такое положение занимают больные с декомпенсированной сердечной недостаточностью или резким ограничением дыхательной поверхности легких, во время приступа бронхиальной и сердечной астмы. Ортопноэ с упором рук является характерным вынужденным положением больного во время приступа бронхиальной астмы, вызванное бронхоспазмом (рис. 4.2).

 

 

Рис. 4.2. Положение больного сидя во время приступа бронхиальной астмы.

 

Рис. 4.3. Положение больного сидя при тяжелой сердечной недостаточности.

 

Это положение помогает больному уменьшить одышку благодаря фиксации плечевого пояса (при упоре рук) и дополнительным участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. Ортопноэ без упора рук занимают больные с сердечной декомпенсацией, в том числе во время приступа сердечной астмы (рис. 4.3.).

Уменьшение одышки и облегчение состояния больного достигается в результате: а) перераспределения крови из малого круга кровообращения в большой за счет относительного депонирования ее в сосудах нижних конечностей и уменьшением венозного возврата крови к сердцу, что облегчает его роботу; б) опущение диафрагмы и увеличение объема грудной клетки облегчает работу сердца и уменьшает давление в малом круге кровообращения, в) одновременного улучшения кровообращения в сосудах головного мозга, снижающее возбудимость дыхательного центра и уменьшающее одышку.

Кроме перечисленных состояний, вынужденное положение сидя могут занимать больные при сужении дыхательных путей, резком уменьшении дыхательной поверхности легких, высоком стоянии диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления; при выраженной сердечной декомпенсации, частичном параличе дыхательной мускулатуры.

Положение сидя с наклоном туловища вперед занимают больные экссудативным перикардитом, аневризмой аорты, при раке поджелудочной железы, а также при выраженных абдоминальных болях; в данном положении облегчается работа сердца и легких, уменьшается давление на солнечное переплетение (рис. 4.4.).

 

 

Рис. 4.4. Положение больного с наклоном туловища вперед при сильных болях в солнечном сплетении

Положение сидя на корточках часто занимают больные при обострении язвенной болезни.

Вынужденное положение лежа на спине чаще занимают больные при «остром животе» (перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, острый аппендицит, острый холецистит). При этом больные нередко сгибают нижние конечности в коленных суставах, достигая тем самым уменьшения напряжения мышц брюшной стенки.

Вынужденное положение больного лежа на спине (почти с полной неподвижностью) наблюдается при суставной форме острого ревматизма, а также у ослабленных больных с сохраненным сознанием.

Вынужденное положение больного лежа с высоким изголовьем характерно для больных с декомпенсированными пороками сердца (митральный стеноз) и сердечной недостаточностью (острой и хронической II-III стадий).

Вынужденное положение больного лежа на животе занимают больные с опухолью головки поджелудочной железы, острым тромбозом селезеночной вены, язвенной болезнью желудка с локализацией язвенного дефекта на задней стенке, а также с травмой или туберкулезом позвоночника, пролежнями на спине и ягодицах.

Вынужденное положение на больном боку занимают больные с поражением органов дыхания: а) для облегчения дыхания за счет уменьшения сдавления легкого на пораженной стороне (крупозная пневмония, массивная опухоль легких, экссудативный плеврит) и обеспечения гипервентиляции здорового легкого; б) для уменьшения кашля, вызванного задержкой мокроты (абсцесс легкого, туберкулезная каверна, бронхоэктазы), в) с целью уменьшения боли при сухом плеврите за счет ограничения экскурссии грудной клетки и трения листков плевры на пораженной стороне. Также на больном боку могут лежать больные с острым аппендицитом для уменьшения боли за счет уменьшения натяжения брыжейки воспаленного аппендикса. Вынужденное положение на здоровом боку занимают больные с переломом ребер, междуреберной невралгией, а также больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Вынужденное положение в позе “легавой собаки ”, “положения курка”, “положения знака вопроса” (лежа на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами) характерно для больных цереброспинальным менингитом (рис. 4.5.). Это положение обусловлено ригидностью затылочных мышц и, по возможности, обеспечивает напряжение мозговых и спинальных оболочек с целью облегчение боли.

 

 

 

Рис. 4.5. Положение больного с цереброспинальным менингитом.

Вынужденное коленно-локтевое положение (“магометанин на молитве”) специфическое для больных с экссудативным перикардитом (для уменьшения одышки и боли, за счет уменьшения давления на нижнюю полую вену и облегчение диастолического кровенаполнения сердца), опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью с локализацией язвы на задней стенке (для уменьшения болевого синдрома за счет уменьшения давления и раздражения солнечного сплетения) (рис. 4.6).

 

 

Рис. 4.6. Коленно-локтевое положение

Больного («поза магометанина на молитве»).

 

 

Вынужденное возбужденное (беспокойное) положение больного (больной находится в непрерывном движении: все время переворачивается в кровати: то садится, то опять ложится, качается по полу, бегает) наблюдается при сильных болях в животе, особенно при почечных, печеночных, кишечных коликах.

Осанка – обычное положение тела при стоянии, ходьбе, сидении. Осанка определяется состоянием мышечного тонуса, связочного аппарата, а также их иннервацией и кровоснабжением, самочувствием и настроением больного и характеризует общий тонус организма. Кроме того, на осанку влияет профессия (“военная” осанка) и конституционные особенности (у гиперстеников благодаря повышенному тонусу мускулатуры, прочности связочного аппарата и малоподвижности суставов наблюдается прямая осанка, а у астеников, в силу противоположных особенностей, признаком обычной осанки считается опущенная голова, вяло свисающие плечи и руки, сгорбленная спина).

Прямая осанка “ осанка гордецов” – эластичная поступь, свободные, непринужденные движения говорят о благополучии организма. Физиологичная прямая осанка наблюдается у здоровых лиц, гиперстеников, военных. В патологии прямая осанка встречается при болезни Бехтерева, асците, массивной опухоли брюшной полости.

Вялая осанка – свисающие плечи, затрудненная поступь, вялые движения свидетельствуют о тяжелом физическом или психическом состоянии. Физиологичная вялая осанка встречается у астеников, пожилых людей, у лиц тяжелого физического труда, в патологии наблюдается при заболеваниях нервной, опорно-двигательной и эндокринной систем, а также при травмах.

Походка – совокупность особенностей позы и движений при ходьбе. Индивидуальные особенности походки состоят из величины шага, скорости ходьбы, положения туловища и головы, согласованных движений рук. Особенности походки зависят от состояния опорно-двигательного аппарата, нервной системы, а также от конституционального типа, темперамента, воспитания, профессии (походка военных, моряков, танцоров). Походка здорового человека твердая, уверенная, прямая, не вызывающая особого напряжения.

В зависимости от состояния опорно-двигательного аппарата и его иннервации, местных болезненных ощущений, реже – поражения внутренних органов, наблюдается ряд специфических походок, которые помогают в диагностике той или иной патологии. Гемиплегическая походка,(походка косаря) характеризуется чрезмерным отведением пораженной ноги вбок, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг, а соответствующая рука согнута в локте и приведена к туловищу; наблюдается у больных с центральным гемипарезом (рис. 4.7).

 

 

Рис. 4.7. Схема гемиплегической походки.

 

“ Петушиная походка” характеризуется высоким поднятием ноги, выбрасыванием ее вперед и резким опусканием со шлепком о пол наблюдается при поражении малоберцового нерва. Атактическая походка (штампующая) характеризуется высоким поднятием ног, выбрасыванием их вперед; при касании пола, нога продолжает искать опору; наблюдается при спинной сухотке, полиневритах, сенситивной атаксии. Мозжечковая походка (разновидность атактической походки) характеризуется широкой расстановкой ног при ходьбе (как бы разбрасыванием их), раскачиванием туловища, балансированием поднятыми руками; наблюдается при поражении мозжечка, опьянении, при большой кровопотере, нервном стрессе, при сильном охлаждении. Утиная походка характеризуется медленными неуверенными маленькими шагами “вперевалку”, затруднением при поднятии ног, которое компенсируется наклоном туловища в противоположную сторону (в сторону фиксированной ноги на земле); наблюдается при миопатии, подвывихе тазобедренного сустава, остеомаляции тазобедренного сустава, остаточном полиомиелите. Гордая походка характеризуется при ходьбе отклонением верхней части туловища назад для сохранения равновесия при беременности, асците, массивной опухоли брюшной полости. Старческая, сенильная походка характеризуется мелкими шаркающими шагами с неуверенными и нескоординированными движениями рук у больных с выраженным церебральным атеросклерозом. Хромота – нарушение походки, которая характеризуется асимметричным движением ног. Перемежающая ишемическая хромота – периодическое возникновение при ходьбе парестезий и болей в голенях, которые вынуждают больного останавливаться; характерна для облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Лицо больного говорит о многом, дает врачу важные диагностические и прогностические данные, раскрывает переживания больного. На выражение лица влияет возраст, пол, конституция. В молодом возрасте лицо подвижное, выразительное, откровенное. В зрелые годы лицо более спокойное, сдержанное, а к старости черты лица застывают, лицо теряет свою выразительность. Черты лица мужчин отличаются вторичными половыми признаками (борода, усы), а у женщин, напротив, более мелкие, мягкие черты лица.

Специфические изменения лица могут быть признаком некоторых патологических состояний. Так, например, несоответствие биологического и паспортного возраста: больные ревматизмом, врожденными пороками сердца, гипофункцией половых эндокринных желез могут выглядеть младше, а больные язвенной болезнью, онкологическими заболеваниями, напротив, старше паспортного возраста.